谢玲瑶,段霞霞,谭佳璇,蒋学余
1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.岳阳市中医医院,湖南 岳阳 414000
膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)作为成人最常见的关节疾病[1],不仅会引起关节软骨的机械性退变,而且伴随着整个关节结构及其功能的改变[2],导致不同程度的功能受限、疼痛和生活质量降低。有研究表明KOA影响着中国约17.0%的40岁以上中老年人[3],且年患病率显著上升[4]。目前,临床主要以药物治疗、手术治疗、理疗及中医治疗等作为KOA的主要治疗方式[5]。非甾体类抗炎药(NSAIDs)作为治疗KOA的一线药物,不能减缓KOA的进展,长期使用甚至可能导致心血管和胃肠道不良事件的发生以及增加肾毒性的风险[6]。而手术治疗创伤较大,是治疗终末期KOA的最后方法。近年来,多项临床指南[7-10]均推荐在选择药物和手术方案之前进行非药物干预,如针灸、肌力训练、水上运动、减肥及平衡训练等治疗。本课题组前期研究发现[11],火针对膝骨性关节炎治疗有效而安全,并且在整理文献与临床实践中观察到,将运动疗法与火针治疗相结合疗效明显且长期疗效稳定。本研究旨在运用火针结合髋膝训练治疗膝骨性关节炎,观察其临床疗效及对血清TNF-α、IL-1β水平的影响。现报道如下。
选择2021年10月—2022年12月在湖南中医药大学附属岳阳医院就诊,并符合以上标准的患者。经过筛查后共60例,用随机数字表法将其分为观察组和对照组。两组性别、年龄、病程与病侧等一般资料差异比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已通过岳阳市中医医院伦理委员会审查(批号:YYYEC[2019]P002号)。
表1 两组KOA患者一般资料比较
1.2.1 西医诊断标准 参照《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》[12]中膝关节骨关节炎的诊断标准:①近1月内反复膝关节疼痛;②X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变和关节边缘骨赘形成;③晨僵时间≤30 min;④年龄≥50岁;⑤活动时有骨摩擦音(感)。以上满足①+(②、③、④、⑤条中的任意2条)可诊断膝关节骨关节炎。
1.2.2 中医诊断标准 参照《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[13]中的寒湿痹阻证,主症:关节疼痛重着,遇冷加剧,得温则减,关节屈伸不利;次症:腰身重痛;舌象与脉象:舌质淡,苔白腻,脉濡缓。
1.2.3 影像学分级 影像学分级参照Kellgren-Lawrence的X线分级方法[14]。
①符合上述西医诊断标准及中医辨证分型者;②X线分级为Ⅰ~Ⅲ级;③年龄50~75岁;④至少1个月以内未使用其他相关药物或接受其他治疗方式;⑤自愿且能按时接受治疗,一般能保证完成疗程者。
①治疗期间采用其他疗法或服用相关药物者;②1年内有过膝关节手术或需行手术治疗者;③有意识障碍及(或)智力障碍的患者;④膝关节其他病变者;⑤惧怕火针或不合作的患者。
1.5.1 对照组 本组患者仅采用火针针刺。选穴:犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阿是穴(局部痛点,1~2个)、血海、梁丘与足三里[15]。患者取仰卧位,将患膝充分暴露后用垫枕支撑于下方。消毒上述各穴位后,在距待刺穴位上方约10 cm处,一手拿点燃的酒精灯,一手执火针(环球牌0.5 mm×50 mm),将火针倾斜约45°角,移动将针身前中段烧红后,垂直点刺所选穴位,疾进疾出,深约为0.5~1.5 cm,点刺时间控制在0.5 s内,若针孔出血,可用无菌棉球按压擦拭。火针操作步骤及注意事项均参照国家标准《针灸技术操作规范》[16]应用指南而制定。火针治疗隔日1次[17],治疗10次为1个疗程,共治疗2个疗程。
1.5.2 观察组 本组患者采用火针结合髋膝训练。火针治疗同对照组,膝髋训练与火针治疗交替进行,包括股四头肌训练、髋关节外展肌训练及关节活动度训练。首先在训练前,患者进行约5 min的拉伸运动,将股四头肌、腘绳肌及髋关节外展肌拉伸至最大运动范围,2次/肌群,保持5~10 s。具体训练项目:①股四头肌等长训练:患者仰卧位,对侧膝关节屈曲90°置于床上,患侧保持膝关节伸直,加用约2.0 kg左右的沙袋(据病情适当调整),抬高下肢至最大角度坚持5~10 s,再缓慢放下后休息5 s为1次,12次为1组(若双膝均患病可交替进行,下同);②股四头肌等张训练:患者取坐位,大腿与躯干角度呈90°,脚尖远离地面,患肢加用沙袋(同股四头肌等长训练),缓慢抬高至最大角度并坚持5~10 s,落下后放松5 s为1次,12次为1组;③膝关节屈伸训练:患者双手利用扶手或栏杆辅助支撑,双脚与肩同宽,缓慢屈曲膝关节下蹲至最大范围,再适当加入自身部分重量,持续5~10 s, 然后在支撑下缓慢伸膝起立至最大范围,保持5 s,此屈伸动作为1次,12次为1组;④髋外展训练:患者侧卧位,保持膝关节伸直,向上抬高患肢至最大高度,利用沙袋对患者施加阻力,做髋关节外展训练,持续5~10 s,落下后放松5 s为1次,12次为1组[18]。以上4项动作,每天早、晚各1组,与火针治疗隔日交替进行,治疗10次为1个疗程,共2个疗程。
1.6.1 疼痛视觉模拟量表(VAS) VAS量表以评分(0~10分)评估两组患者膝关节疼痛程度,得分越高疼痛越严重[19]。
1.6.2 骨关节炎指数评估量表(WOMAC) 从疼痛、僵硬及日常活动能力3个方面、24个项目进行综合评价。每项指标按照没有(0分)至极重度(4分)5个等级进行评定,总分96分,得分越高病情越严重[20]。
1.6.3 关节活动度(ROM) 患者取坐位,将量角器轴心置于患侧股骨外侧髁,固定臂长轴与股骨平行,移动臂与胫骨平行,在患者主动屈曲关节至最大位时,测量两轴线夹角,连续测量3次,取平均值[21]。
1.6.4 炎症介质 抽取患者空腹时静脉血,采用ELISA法测定患者血清TNF-α及IL-1β的含量。
两组患者均分别于治疗前后及治疗后第3个月随访时进行以上评定与检测。
参照《中药新药临床研究指导原则》[22]及WOMAC评分制定:痊愈:症状消失,关节活动正常,疗效指数>90%;显效:症状消失,关节活动不受限,70%≤疗效指数≤90%;有效:症状基本消失,关节活动轻度受限,30%≤疗效指数<70%;无效:症状及关节活动功能无明显改善,疗效指数<30%。疗效指数=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。
数据采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
两组患者治疗后及治疗后3个月VAS评分较治疗前均降低(P<0.05),且观察组降低更显著(P<0.01)。见表2。
表2 两组患者VAS评分比较
两组患者治疗后及治疗后3个月WOMAC评分较治疗前均降低(P<0.05),且观察组降低更显著(P<0.01)。见表3。
表3 两组患者WOMAC评分比较
两组患者治疗后患侧膝关节活动度均增大(P<0.05),且观察组增大更显著(P<0.01)。见表4。
表4 两组患者膝关节活动度比较
两组患者治疗后血清TNF-α、IL-1β水平均降低(P<0.05),且观察组降低更显著(P<0.01)。见表5。
表5 两组患者炎性介质水平比较
经过治疗后,对照组和观察组总有效率分别为93.33%和80.00%,观察组治疗总有效率较对照组明显较高(P<0.01)。见表6。
表6 两组患者临床疗效比较 [例(%)]
本实验过程中出现不良反应者共3名,其中观察组头晕1例,对照组皮下出血2例。出血部位以无菌棉球强力按压、头晕患者予以口服糖水后症状均得以缓解,且未影响后续治疗。
膝骨性关节炎在中医学属于“痹证”“骨痹”“膝痛”的范畴,认为本病病因总属于本虚标实,虚实夹杂,肝肾不足为本,风、寒与湿等邪气为标。中老年人肝肾亏虚,气血渐衰,血不荣筋,精不壮骨,而风寒湿三气杂至,结聚于筋之府,壅塞经筋骨肉,气血不通,故中医治以补益肝肾、祛风除寒和活血止痛为法。《灵枢·官针》载:“九曰焠刺,焠刺者刺燔针则取痹也。”火针结合了针刺的机械刺激及艾灸的热效应,尤擅治痹证类病,取其温热之力以助阳化气、散寒除湿,借腧穴特性及针刺手法以通利筋脉、活血祛瘀。现代医学研究则发现火针可以直接刺激病灶,改善血液循环,促进炎性物质及代谢产物的吸收,延缓炎症发展进程[23]。同时,火针可通过降低神经系统的兴奋性,解除肌肉痉挛、提高痛阈以达到镇痛和增强关节活动度等作用[24]。本研究取穴犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阿是穴、血海、梁丘与足三里,是火针治疗膝骨性关节炎使用频率最高的前7个穴位[15],具有健脾和胃、消肿止痛、活血化瘀与舒筋荣筋的作用,可缓解膝痛、抬腿无力等症状。
KOA长期以来被认为是“磨损”导致的软骨丧失。然而,软骨是一个分解和修复的循环。软骨的降解与合成之间的不平衡被认为是KOA发生的机制之一[1]。目前,对症治疗是临床上首选的疗法[25]。运动疗法作为治疗KOA的核心,不仅可以改善膝骨关节炎患者的疼痛、僵硬、肌力减弱等症状及关节功能障碍[26],同时,因其操作简便,患者可居家自主进行,有利于提高病情预后,大大减轻经济负担。KOA患者肌肉萎缩、肌力下降尤以股四头肌、腘绳肌及髋外展肌肌力减弱最为突出[27]。本研究运动疗法以股四头肌、髋外展肌肌力训练为主,配合膝关节屈伸训练。股四头肌对于缓冲行走时施加于下肢的地面反作用力具有重要作用,在后期支撑中协助向前推进,在下蹲过程通过收缩肌肉对抗重力,因此在活动过程中保持膝关节的动态稳定及步态稳定[28],从而打破疼痛、稳定性丧失和功能障碍的恶性循环。有研究表明,髋外展肌无力也与膝骨关节炎有关,而结合髋外展肌锻炼在疼痛和功能的降低方面具有更快的效果[29]。髋外展肌主要维持膝关节额状面的稳定性,稳定躯干和控制肢体位置,薄弱的髋外展肌可导致骨盆力线异常,加剧膝关节内侧间室的受力,导致关节软骨及半月板的损伤,促使KOA的发生发展。而膝关节屈伸等关节活动度训练,可以改善关节内滑液循环,促进组织新陈代谢,从而使关节软骨得到修复,恢复关节功能[30]。
KOA的发生和发展涉及炎症,在参与KOA的促炎细胞因子中,TNF-α和IL-1β被认为是主要的参与者[1]。TNF-α直接刺激单核-巨噬细胞系统生成破骨细胞,增强一系列促炎细胞因子的产生,并通过基质降解蛋白酶增加组织重塑的速率[31]。而IL-1β是软骨和骨稳态中上调分解代谢和炎症通路的关键细胞因子,增加软骨细胞中基质降解酶的产生和促进破骨细胞分化,加重炎症反应[32]。因此,通过对比治疗前后血清TNF-α和IL-1β的水平,可以观察到KOA炎症的严重程度。本研究中,两组KOA患者血清TNF-α和IL-1β水平经治疗后均降低,且观察组显著低于对照组,由此推测火针结合髋膝训练能够通过降低血清TNF-α、IL-1β水平,抑制炎症介质的表达,从而缓解疼痛症状,提高临床疗效。这与李艳等[33]的研究结果一致,治疗后两组患者血清中炎性介质水平均有所下降,且观察组效果更优。
综上所述,观察组总有效率达93.33%,较对照组(80.00%)更高,且在VAS评分、WOMAC评分、关节活动度及血清TNF-α、IL-1β水平方面,均改善更为明显(P<0.05),提示火针结合髋膝训练治疗能明显缓解KOA患者疼痛、僵硬症状,改善膝关节功能及关节活动度,降低血清TNF-α、IL-1β水平,且随访疗效稳定,实验过程中未发生严重不良反应,具有良好的临床运用价值。