诊刮术后补肾化瘀方联合地屈孕酮治疗围绝经期崩漏临床研究*

魏姣龙 赵德珍 谢 洪 夏 寒 张天红 蔡 燕

崩漏对应西医学中的异常子宫出血(Abnormal uterine bleeding,AUB),是妇科常见难治疾病之一,围绝经期患者的门诊咨询率最高[1],围绝经期崩漏主要表现为月经周期不规律、经期延长、月经频发等,月经量异常增多或淋漓不尽[2,3],出血量较大时患者常合并贫血、继发感染甚至恶变,严重影响妇女的身心健康和生活质量[4,5]。近年来,中西医结合治疗围绝经期崩漏在临床上广泛应用,与单独的中药或西药治疗相比,中西医结合治疗止血时间短,能明显改善月经情况、中医证候,停药后复发率低[6], 故中西医治疗该病前景广阔。笔者科室采用自拟补肾化瘀方联合地屈孕酮治疗肾虚血瘀型围绝经期崩漏取得了显著的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2021年9月—2022年12月在重庆市大足区中医院住院的围绝经期崩漏患者100例,所有患者经诊断性刮宫术后确证为子宫内膜单纯性增生。按随机数字表法将患者分为治疗组及对照组,每组 50 例。对照组年龄42～55岁,平均(47.44±3.63)岁;平均病程(0.52±0.30)年。观察组年龄42～55岁,平均(47.20±3.59)岁;平均病程(0.53±0.26)年。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05) ,具有可比性。经院内医学伦理委员会批准后,所有患者均知情同意并且自愿参与本次研究。观察2组患者在诊刮术后运用自拟补肾化瘀方联合地屈孕酮调整月经周期对围绝经期崩漏的临床疗效观察研究。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照 《妇产科学》[7]:子宫不规则出血、月经周期紊乱、经量不定、经期长短不一、甚者大出血等;妇科检查及妇科超声检查均未见子宫及附件器质性病变;无排卵[8]。

中医诊断标准参照《中医妇产科学》[9]中崩漏的诊断标准及肾虚证、血瘀证辨证标准,得出肾虚血瘀型诊断标准:①出血量多或淋漓不净、色红或色暗、挟有瘀块;②面色晦暗,畏寒肢冷,小便清长;③小腹隐痛或刺痛;④腰膝酸软;⑤头晕耳鸣、心烦;⑥舌脉:舌紫黯或瘀斑、苔薄白、脉细或涩。以上①④必须具备,另兼具其余3项即可诊断。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合上述诊断标准;②符合肾虚血瘀证辨证标准;③年龄42～55岁;④血红蛋白>80 g/L;⑤自愿加入研究,取得知情同意。排除标准:①因妇科炎症、肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等疾病导致的阴道出血者;②妊娠、哺乳期、产褥期妇女;③合并心、脑、肺、肝、造血系统等其他严重疾病者;④对研究所用药物成分过敏者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组:于诊刮术后第15天或撤退性出血第15天,口服地屈孕酮片(厂家:Abbott Biologicals B.V.,批号:368863,规格:10 mg),每次10 mg,2次/d,共10 d,以此为1个周期,共应用3个周期,若有漏服,在12 h内补服1片。

治疗组:在对照组治疗基础上联合补肾化瘀方治疗。组方:熟地黄30 g,山萸肉15 g,枸杞子10 g,菟丝子15 g,续断10 g,女贞子15 g,墨旱莲10 g,黄芪 30 g,阿胶(烊服)10 g,党参20 g,茜草10 g,桃仁15 g,炙甘草6 g。血多者加三七粉(冲服)3 g,益母草10 g;肾阴虚者加龟甲(先煎)10 g,牡蛎(先煎)30 g;肾阳虚者加补骨脂10 g,淫羊藿10 g。上述方药由医院煎药室统一煎制,2日1 剂,水煎2遍,取汁约 200 ml,分早中晚 3 次温服,待下次月经来潮时停用。2组疗程均为3 个周期。

1.4.2 观察指标①记录止血时间;②复发情况:进行3个月经周期的随访,记录复发例数;③子宫内膜厚度:治疗前后检测;④中医证候积分:症状(主症、次症、舌脉)分为无、轻、中、重 4 级,分别记为 0、1、2、3 分,治疗前后各评价1 次;⑤不良反应:记录治疗期间的不良事件。

1.4.3 疗效判定标准①临床疗效:治愈:症状完全消失,出血控制后连续 3 个月经周期、经量及经期恢复正常,或更年期妇女血止后绝经;显效:自觉症状基本消失,出血控制后月经周期、经量基本正常,但经期较长;好转:部分症状自觉有明显好转,月经周期、经期、血量较治疗前改善;无效:上述症状无明显好转。总有效率=(治愈+显效+好转)例数/总例数×100%。②中医证候积分:症状(主症、次症、舌脉)分为无、轻、中、重 4 级,分别记为 0、1、2、3 分,治疗前后各评价1 次。中医证候疗效: 治愈:疗效指数≥90%;显效:70%≥疗效指数<90%;好转:疗效指数≥30%,<70%;无效:疗效指数<30%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

2 结果

2.1 临床疗效治疗后,治疗组治愈率、有效率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 中医证候总积分治疗前,2组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,治疗组中医证候积分小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候总积分比较 (分,

2.3 子宫内膜厚度治疗前,2组患者的子宫内膜厚度比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,治疗组子宫内膜厚度较对照组明显降低(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者子宫内膜厚度比较

3 讨论

围绝经期崩漏是稀发排卵、无排卵引起月经周期与经期出血量异常的子宫出血,是由于下丘脑-垂体-卵巢轴系统的神经内分泌功能异常引起。诊断性刮宫虽能快速止血,确诊子宫内膜病变,但其对下丘脑-垂体-卵巢轴系统调节血清激素无积极影响,易复发。为此,诊刮术后常联合药物治疗[10]。因此,刮宫术后需对患者进行长期管理,巩固止血、避免复发、防止子宫内膜癌变是重点,而调整并控制月经周期是其关键[11]。按照临床症状不同,将该病辨证分为3种类型,即脾气虚型、阴血虚型、肾虚血瘀型[12]。血瘀、气虚、血热是围绝经期崩漏最基本、最主要的病机,围绝经期妇女到了七七之年, 肾气渐衰,天癸欲竭,或房劳多产,或惊恐伤肾,后天肾气损伤,导致崩漏发生,病情日久,必然会有瘀血停滞,瘀阻脉道,血不归经,所谓“旧血不去,新血难安”,导致崩漏反复不愈。正如唐容川在 《血证论》中所言: “女子胞中之血,每月一换,除旧生新,旧血即瘀血,此血不去,便阻化机……然既是离经之血,虽清血、鲜血, 亦是瘀血”。肾虚又可分为肾气虚、 肾阳虚、肾阴虚。肾气虚则无力推动血液,气虚成瘀; 肾阳虚,无力温煦血液,凝而成瘀;肾阴不足,阴虚血燥,燥而成瘀。此病关键是肾虚,肾虚可从各方面导致血瘀,亦因血崩日久,气血耗伤,气随血脱而致气虚,气虚无力行血,血运迟缓,又易致瘀,从而因虚而瘀或久漏成瘀。故本研究中选用最常见的肾虚血瘀型作为研究证型。

近年来,中西医结合治疗围绝经期崩漏在临床上广泛应用,且取得了较好的临床疗效。各医家通过运用经方治疗、辨证论治、分期论治常可取得满意疗效,且不良作用小。根据文献报道,补肾固冲中药含有雌激素样作用,参与修复内膜而达到止血作用,促进排卵[14],且不良作用较少,复发率低。根据文献,本研究中,自拟补肾化瘀方联合地屈孕酮调整崩漏患者月经周期,研究结果发现,经治疗后,治疗组患者的总有效率及治愈率显著高于对照组;治疗组中医证候积分明显低于对照组,子宫内膜厚度明显低于对照组,治疗过程中患者无明显不良反应。说明相对于单纯使用地屈孕酮治疗肾虚血瘀型围绝经期崩漏,联合使用补肾化瘀方的效果更佳。

综上所述,对于肾虚血瘀型围绝经期崩漏患者,诊刮术后采用补肾化瘀方联合地屈孕酮治疗效果优于单纯地屈孕酮治疗,能够更加有效地改善患者的出血症状、减少中医证候积分、降低子宫内膜厚度,值得临床推广应用。