筋针围刺治疗带状疱疹临床观察

王真真 韩晓辉

带状疱疹(Herpeszoster,HZ) 是一种临床的常见病。西医认为,HZ由潜伏的水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV) 再激活引起的,多发生于各种原因导致的免疫力低下人群,尤其是中老年人[1]。治疗上,以抗病毒、止痛、消炎为主要原则,治疗药物多选用伐昔洛韦、维生素为主,但通过西医治疗的HZ患者易遗留后遗神经痛。

中医学多将带状疱疹称之为蛇串疮,证型多见肝经郁热和脾虚湿蕴两类,后遗神经痛多见气滞血瘀证。治疗上,多在辨证论治基础上,运用中药口服、外治或者综合疗法为主,但存在辨证不完全统一、治疗方法纷繁复杂等问题,并没有形成成熟有效、简单易行的规范化操作[2]。故探索一种治疗HZ的简单易行、疗效确切的普适性方法是必要的。

筋针疗法是刘农虞教授研习《黄帝内经》有关经筋理论,并结合30余年临床经验研创的一套新型针刺疗法。其以经筋理论为根据,利用特制的针具,选取“以痛为输”之筋穴,浅刺皮下,无感得气,激发卫气,舒筋散结,从而速治筋性痹证、筋性腔病与筋性窍病的一种独特的针刺疗法[3]。筋针具有取穴简捷、定向浅刺、 无感得气、安全速效等特点。这种疗法由于无感速效安全,消除了人们对针痛、得气感的恐惧,更容易被现代人所接受。为此,笔者在临床进行了初步探索,运用筋针治疗HZ患者60例,观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月—2021年12月聊城市人民政府机关门诊部针灸科就诊HZ患者60例。其中,男性27例,女性33例;年龄23～87岁,平均53.23岁;病程1～90 d,平均13.08 d。根据中医辨证分型,60例患者中肝经郁热证28例,脾虚湿蕴证12例,气滞血瘀证20例。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》[4]制定:发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状;患处有神经痛、皮肤感觉敏感;好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域;皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱,疱液常澄清;皮疹常单侧分布, 一般不超过躯体中线。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[5]蛇串疮的诊断标准制定:①皮损多为绿豆大小的水疱,簇集成群,疱壁较紧张,基底色红,常单侧分布,排列成带状。严重者,皮损可表现为出血性,或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者,病情往往较重。②皮疹出现前,常先有皮肤刺痛或灼热感,可伴有周身轻度不适、发热。③自觉疼痛明显,可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。

1.3 中医辨证分型

1.3.1 肝经郁热证主症:皮损鲜红,灼热刺痛。次症:①口苦咽干;②烦躁易怒;③便干溲黄;④舌质红、苔黄;⑤脉弦、滑或数。证候确定:具备主症和至少2项次症即可诊断[6]。

1.3.2 脾虚湿蕴证主症:皮损颜色淡红,疼痛或轻或重。次症:①渴不欲饮;②食少腹胀;③大便时溏;④舌质淡胖、苔白;⑤脉沉或滑或濡。证候确定:具备主症和至少2项次症即可诊断[6]。

1.3.3 气滞血瘀证主症:皮疹消退后局部仍疼痛不已,难以忍受,并可放射至附近部位。次症:①胸胁脘腹胀闷;②或有痞块,时散时聚;③舌质淡或紫暗或有瘀斑,苔白或黄;④脉弦涩或弦细。证候确定: 具备主症和至少2项次症即可诊断[6]。

1.4 纳入标准①年龄20～87岁;②诊断明确的大疱型、出血型以及后遗神经痛者;③中医辨证分型为肝经郁热证、脾虚湿蕴证和气滞血瘀证者;④知情同意,自愿参与。

1.5 排除标准①妊娠或哺乳期妇女;②患有恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、白血病、艾滋病等原发疾病者;③严重晕针者。

1.6 治疗方法针具:采用0.3 mm×30 mm的一次性使用无菌筋针(顺和牌,苏州市华伦医疗用品有限公司)。选穴:疱疹局部阿是穴。操作:根据带状疱疹的部位及范围,令患者取安全舒适及便于操作的体位。常规消毒疱疹局部及医者双手。按照皮损的范围和程度,每隔2～3 cm选取一个进针点,针尖朝向皮损的中心。如果皮损呈带状,针体可与皮损部位垂直呈“蜈蚣足”样。操作时,用左手拇、食、中指握持针管,针尖接触所刺穴位皮肤表面,利用手指弹入皮下,进针后,将针稍退,待有明显脱落感(针尖离开肌层或筋膜中的感觉),遂将针体平卧,沿皮下平刺20～30 mm。每次留针30 min,每日治疗1次,5次为1个疗程,共治疗5个疗程。条件允许的患者,可以在留针期间带针活动。年龄偏大或者辨证有中气不足者,可配合口服补中益气丸。治疗期间抗病毒药物、止痛药及其他方法停用。

1.7 观察指标观察患者第1次治疗前后视觉模拟评分法(VAS)评分及疼痛缓解程度;观察记录患者每个疗程结束后的治疗效果。

1.8 疗效判定标准根据《中医病证诊断疗效标准》[5]制定。治愈:皮疹消退,临床体征消失,无疼痛后遗症;好转:皮疹消退约30%,疼痛明显减轻;未愈:皮疹消退不足30%,仍有疼痛。

1.8.1 疼痛程度评定视觉模拟评分法(VAS):采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡,在卡中心刻有数字的10 cm长线上有可移动的游标,两端分别表示无痛(0)和最剧烈疼痛(10)。患者面对无刻度的一面,将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位,医生面对有刻度的一面,记录疼痛程度。第1次针刺前、针刺后30 min,分别让患者面对无刻度的一面,患者本人将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位,医生面对有刻度的一面,记录患者当时的疼痛程度。见图1。

图1 视觉模拟评分法卡图

1.8.2 疼痛缓解程度评定第1次针刺前VAS评分记为A,针刺后30 min VAS评分记为B,采用尼莫地平法:改善程度(C)=(A-B)/A×100%。

1.8.3 缓解程度评价标准采用尼莫地平法判断缓解程度:C<25%为无缓解;25%≤C<50% 为部分缓解;50%≤C<75% 为显著缓解;C≥75%为完全缓解。

1.8.4 安全性指标评价观察并记录患者治疗时及治疗后有无出现并发症及感染、烫伤、皮下血肿、胃肠道不适等不良反应情况。

2 结果

2.1 第1次筋针治疗前后患者疱疹局部疼痛VAS评分及疼痛缓解程度比较3种证型评分数据经正态性检验,均符合正态分布,故应用t检验,3种证型患者治疗前后VAS评分比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。在第1次治疗后疼痛缓解程度方面,3种证型之间比较,P>0.05,说明第1次治疗后3种分型间疼痛缓解程度相当。见表2。综上说明筋针治疗带状疱疹即时止痛效果显著,且筋针即时止痛效果不受患者所患疱疹的中医证型影响。

表1 第1次治疗前后患者VAS评分比较 (分,

表2 第1次治疗后患者疼痛缓解程度比较 (例,%)

2.2 3种辨证分型患者最终疗效比较60例患者中,治愈52例,好转8例,总有效率100%。3种证型患者的最终疗效比较,经卡方检验,选择fisher确切概率法,3种证型患者经治疗后最终疗效差异无统计学意义(P>0.05)。说明筋针治疗带状疱疹的最终疗效不受患者所患疱疹的中医证型影响。见表3。

表3 3种辨证分型患者最终疗效比较 (例,%)

2.3 3种辨证分型患者治疗疗程比较经卡方检验,80.0%的期望计数小于5,故选择fisher确切概率法。3种证型患者的病程比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。肝经郁热型疗程最短,气滞血瘀型疗程最长,这应该与气滞血瘀型患者当中后遗神经痛者较多有关。

表4 3种辨证分型患者疗程比较 (例,%)

2.4 患者安全性评价比较所有患者,治疗结束后1个月均进行了随访,未出现后遗神经痛。治疗过程中,除少数患者偶有针刺部位小面积皮肤淤青外,无不良反应。淤青部位,一般不需做任何处理,2～5 d即可自行消退。

3 典型医案

张某,男,50岁。因“左上肢外侧疼痛3 d,伴疱疹2 d”于2020年10月19日来诊。曾口服芬必得,疼痛改善不明显。刻下症见:左上肢外侧及手背可见绿豆粒大小的簇集成群的疱疹,基底色红,呈持续针刺样、放射性、灼热疼痛,夜间疼痛剧烈影响睡眠。大便可,小便色黄,舌红,苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:大疱型带状疱疹;中医诊断:蛇串疮,证属肝经郁热。如上法行筋针围刺治疗,首次治疗疼痛减轻33.3%,当晚可安然入睡。治疗5 d,疼痛明显减轻,皮损处全部结痂,偶有轻微疼痛,不影响生活及工作。继续巩固治疗5 d结痂全部脱落,疼痛消失,随访1个月未遗留任何不适。

4 讨论

目前中医药对于带状疱疹的治疗,除了口服中药是在辨证施治下进行外[7,8],大部分治疗手段尤其是外治法,诸如针刺、艾灸、拔罐、火针、皮肤针、中药外敷等[9-12],并没有在传统的辨证分型下进行治疗,而这些疗法却同样取得了非常好的临床效果。这种情况提示临床医师思考,现有的八纲脏腑辨证分型,是否适合指导带状疱疹的临床诊疗?有没有一种更适合带状疱疹的辨证方法?

带状疱疹,多于卫气不足时发病,且好发于中老年人群,其中的大疱型、出血型和后遗神经痛患者,具有病位局限、病势轻浅、不宜传变的特点。而且,初期皮损多呈现红、疱、热、痛的特点,湿热之邪为病的特点非常明显。所以,从发病的部位和性质分析,卫弱是本,风夹湿热毒邪为标。而且,带状疱疹多成带状、片状分布于皮肌腠理之间,这与十二皮部、十二经筋的分布规律极为类似。可见,卫气不足是带状疱疹发病的内在基本因素,外感湿热毒邪是其主要外因。故《灵枢·百病始生论》载:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人……此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃克其形”。在此基础上,笔者认为,带状疱疹的病机应为卫气不足,腠理空虚,风夹湿热毒邪,乘机侵袭,入腠袭筋为病。当然,带状疱疹中的坏疽型、泛发型患者,病邪已入里,累及经脉及脏腑,不在本研究的讨论范围。

筋皮系统是十二经脉之气经过络脉,将“行于脉外”之卫气输布于筋皮的体系[13]。经筋分布于筋肉骨节,布散头窍,深入体腔,贯通脊柱,连缀百骸,维络全身,共有12条,故称十二经筋;皮部是溢于脉外的卫气在皮肤散布的部位,全身有12个分区,故称十二皮部。

根据刘农虞教授的筋针理论,经筋与卫气密切相关。经筋是卫气输布的主要场所,并有赖卫气的温养,经筋温养方能发挥“阳气者,精则养神,柔则养筋”“主束骨而利机关”的生理功能。同理,经筋的功能正常,卫气才能籍此发挥其“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”的作用[14]。有学者还认为,卫阳之气是精神中枢与外周经筋相互联系的重要媒介,对精神和经筋都有动态的调养作用[15]。

筋针疗法是在筋针理论指导下,遵循《灵枢·经筋》中“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输”的原则,采用“以痛为输”为主法,选取筋穴,应用筋针,浅刺皮下,无感得气,激活卫气,导气布津,舒畅经筋,适用于筋性痹证、筋性腔病和筋性窍病的经典针刺疗法。

筋针疗法以经筋为调动卫气的媒介,浅刺皮下,在无感得气的基础上激活和调动卫气,起到快速愈合创面和止痛的作用,大大提高了带状疱疹患者的生活质量和治疗有效率,是一种治疗带状疱疹的极佳针法。同时,筋针治疗带状疱疹,使用专门的针具、取穴简捷、皮下浅层进针安全、针刺手法简单、配合带针运动,与传统的围刺又有所不同。而且,根据疗效分析可以得知,3种辨证分型,不管是首日的即刻治疗效果,还是最终的疗效,差异均无统计学意义,说明筋针治疗带状疱疹,不受辨证分型的影响。

综上所述,筋针疗法治疗带状疱疹具有取穴简捷、无须辨证、操作简单、安全经济、起效迅速、疗效确切的特点,初学者经过短时间培训,即可快速掌握,符合笔者为探索一种治疗带状疱疹的简单易行、疗效确切的普适性方法的初衷,是一种值得推广的诊疗方法。