烦躁当分阴阳*

葛召波 吴 丹 谷万里 杨 昊

烦躁指心中烦闷不安,急躁易怒,甚则手足动作及行为举止躁动不宁的表现。《易·系辞下》语:“躁人之辞多”[1]。唐代孔颖达注解曰:“以其烦躁,故其辞多也”。通常来讲烦躁乃不安宁的表现。烦属阳,阳盛则烦,躁属阴,阴盛则躁。从疾病的发展来看,烦轻而躁重,独躁无烦,病情危笃。故仲景云:“脉不至,不烦而躁者,死”。《黄帝内经》中也讲到:“静则神藏,燥则消亡”[2]。烦躁在中医中反映的是神的状态,精神内守,阴平阳秘,病安从来,烦躁不安,精神外泄,内守之神浮游于外,凶相已显,不可不察。

1 《伤寒论》论烦躁

中医辨证论治的开山之作《伤寒论》中涉及类似有“烦躁”的条文大概 100 余条[3],然而《伤寒论》总共条文398条,六经病皆可见烦躁。可以说烦躁是外感疾病的常见症状,贯穿伤寒六经病的始终,杂病亦常见,烦燥常常随着疾病的减轻而消失,也往往因为病情的进展而加剧。烦躁的出现,虽不能反映六经病某一阶段疾病全貌,但也能部分反映病变过程中的一般特点,有助于疾病的诊治[4]。例如第391条“吐利发汗,脉平,小烦者,以新虚不胜谷气”的“小烦”;第123条“太阳病过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤”的“微烦”;第102条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”的“烦”;第4条“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若躁烦脉数急着,为传也”的“躁烦”。第133条“结胸证悉具,烦躁者亦死”的“烦躁”等条文。然《伤寒论》中也有“烦渴”“烦惊”“烦疼”等条文,例如第146条柴胡桂枝干姜汤的“支节烦疼”和第175条甘草附子汤“骨节疼烦,掣痛不得屈伸”描写的是因疼而烦,疼痛剧烈。第72条五苓散证的“脉浮数,烦渴者,五苓散主之”描述的是因渴而烦,渴的严重引起心理上的烦,柴胡加龙骨牡蛎汤的“胸满烦惊,小便不利”描述的是以惊为烦甚至出现谵语,此类“烦躁”不在此讨论之列。上述对烦躁的描写,有的描述病情,有的提示传经,有的判断预后,在条文论述上,或详于此,或略于彼,时时提醒医者一定要根据病情明查秋毫,抓住疾病的本质所在,切忌失治误治,以防病情传变。

2 烦躁的病因病机总结

成无己在《伤寒明理论》中论述“烦躁之由,又为不同,有邪气在表而烦躁者,有邪气在里而烦躁者,有因火劫而烦躁者,有阳虚而烦躁者,有阴盛而烦躁者,皆不同也”[5]。虽然病机复杂,然执简驭繁,不出阴阳两端。阳性烦躁和阴性烦躁各有其特点。下面为《伤寒论》中阳性烦躁和阴性烦躁条文描述、代表方剂和病因病机总结。见表1。

表1 《伤寒论》烦燥时病因病机及条文方剂

3 烦躁当分阴阳

3.1 阳性烦躁大青龙汤证阳性烦躁首推大青龙汤证,大青龙汤为辛温解表兼清里热代表方剂,方中麻黄6两,桂枝2两,甘草2两,杏仁40粒,石膏如鸡子大,生姜3两,大枣12枚。主治表寒里热证及溢饮证。大青龙汤由麻黄汤倍用麻黄,减杏仁剂量,加石膏、姜、枣而成。方中麻黄6两,较麻黄汤增1倍,故为发汗重剂。重用麻黄,佐桂枝、生姜辛温发汗,外散风寒,以开祛邪之路;加石膏辛寒,以清郁闭之热,使郁热除则烦躁止;炙甘草、大枣,和中以滋汗源。诸药合用,既能发汗解表,又可清热除烦,为表里双解之剂。药后当以汗出表解而效,犹如龙腾布雨,郁热顿除之意,故名为大青龙汤[6]。对于溢饮证,《金匮要略》言:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”,溢饮由“不汗出”造成,为表寒导致腠理闭郁,水湿不得外出,停留于肌表腠理,故用大青龙汤因势利导,开通腠理,发汗散饮[7]。大青龙汤的条文论述中“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。前面描述的症状(发热、无汗、身体疼痛)与麻黄汤证颇为相似,然烦躁一证出现,为麻黄汤证所不具备,这是大青龙汤最重要的主证,烦躁为内热所致,内热源于表闭热郁,内热无从宣泄,里有郁热,热扰心神之象昭然若揭。然第38条提示的鉴别诊断不可忽视“脉微弱,汗出恶风者,不可服之”。脉微弱提示已经里虚,汗出恶风已然表虚,表里俱虚,已然陷入阴证,然而这样一个纯阴证和大青龙汤证有着云泥之别,为什么要相提并论呢?因为身体陷入阴证的时候,虚弱的阳气和阴寒勉强相争,争而不胜就会出现躁动不安的表现。如将阴证的烦躁误作阳性烦躁,再用辛温峻猛之剂,必然变证丛生,甚至亡阴亡阳[8]。第39条再次强调“无少阴证者”也再次提示注意鉴别诊断,少阴证既可以出现少阴之脉微细但欲寐,也可以出现烦躁不安。临证可谓如临深渊,如履薄冰,不可不察。

3.2 阳性烦躁大陷胸汤证伤寒论第134条描述的“短气躁烦,心中懊侬,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之”为水热互结的大陷胸汤证。大陷胸汤为伤寒误下,表邪内陷化热,与胸中痰饮相结,热结心胸,正邪相争烦躁乃发。大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三味药组成,甘遂苦寒,是泻水逐饮的峻药,长于泻胸腹积水,大黄泻下之力较强,能够通腑泄热,推陈致新,芒硝软坚散结泄热通腑。和甘遂配合,为泄热逐水的峻剂[9]。大陷胸汤多用于治疗胸腔积液、渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等重症,若出现烦躁,多提示正气不能胜邪,病情危重。正如尤在泾所说“ 伤寒邪欲入而烦躁者,正气与邪争也,邪既结而烦躁者,正气不能胜而将欲散乱也”[10]。《伤寒论》第133条“结胸证悉具,烦躁者亦死”已有明示。大柴胡汤也会出现心下胃脘部的不适和烦躁而需要和大陷胸汤鉴别诊断,大陷胸汤脉沉而紧,心下按之石硬而痛,因为热与水结,重点在水,热邪被水牵制而不得外越,无大热而仅仅表现为头汗出,而大柴胡汤证必有柴胡证胸胁苦满,往来寒热,心下急,心下痛。大柴胡汤重点在胆腑的郁热,而没有水邪为患。

3.3 阴性烦躁茯苓四逆汤证阴性烦躁有一方证非常特别,即茯苓四逆汤证,病症仅仅提示烦躁却言之凿凿,茯苓四逆汤主之。茯苓四逆汤出自《伤寒论》第69条:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”。言辞简短,用词简练准确,凡言方证主之者必然是确信笃定,经得起实践检验。然仅凭烦躁一词就可以应用茯苓四逆汤吗?答案是显然不能的。

茯苓四逆汤应该是四逆汤的类方,但其比四逆汤更复杂更危重。茯苓四逆汤,光从字面上看就是四逆汤加上茯苓,其实是四逆汤加人参组成四逆加人参汤,四逆加人参的基础上再加上茯苓。命名上属于功能加药物的组合。《伤寒论》第385条:“恶寒、脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之”。少阴虚寒,出现吐利,体液被严重消耗,为四逆加人参汤主治之证。人参主治气液不足多用于汗吐下之后,比如说桂枝人参汤,白虎加人参汤和四逆加人参汤。所以说茯苓四逆汤的方证可以出现恶寒,脉微,利泻无度,口渴,心率加快等兼体液不足之证[11]。茯苓四逆汤中茯苓为4两,较人参的1两显然剂量更大。方剂名称也冠以茯苓。可见茯苓在方剂当中的重要意义。从与《伤寒论》同根同源的《金匮要略》中可以探究茯苓的临证意义。《金匮要略》呕吐哕下利篇第12条:“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之”。第28条:“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴者,心下有支饮故也,小半夏汤主之”。痰饮咳嗽篇第41条:“卒呕吐,心下痞,隔间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”。小半夏汤和小半夏加茯苓汤2方均治呕,其不同出在小半夏加茯苓汤证的方证有眩悸之症。由此可以推断茯苓可以主治眩悸[12]。《神农本草经》也提到:“茯苓主忧恚,惊邪,恐悸[13]。茯苓四逆汤还会出现眩悸之证。总的来说茯苓四逆汤会出现四肢冰冷,心下痞硬,心下悸动,小便不利,大便溏泻,肌肉抖动,烦躁不安,脉微欲绝等症。

4 验案举例

陆某某,男,7岁。2021年11月15日初诊。主诉:发烧不退近7 d,伴食欲不振,下利清谷。现症:肌肉消瘦,腹大肚圆,全腹膨满,下利清谷,大便臭味异常,小便量大而清,手足逆冷,自汗盗汗,口渴引饮,饮水不论寒热,近几日发热不退,体温38°左右,精神萎靡,目光呆滞,不眠,夜间烦躁,舌淡胖大少苔,脉沉细而弱。即往史:孩童幼时大病一场,经治疗愈后,不久就出现吃的多,喝的多,大便多,小便多,腹大,消瘦,与同龄儿童的身高体质量相差甚远。中医辨证为少阴病阴阳两虚,中虚不运兼水饮证,治疗以回阳益阴兼除水饮,方选茯苓四逆汤。方药如下:茯苓2 g,人参6 g,炮附片(先煎)6 g,干姜6 g,炙甘草6 g。每日1剂,每日2次,煎服,2剂后,热退口渴减,食欲增,连服半个月精神焕发,泄泻止,遂改方为消疳饮1个月,患儿体重恢复正常,遂停药。长期腹泻的患者,尤其是小儿,已成西医棘手问题,用抗菌消炎类药物的机会已经丧失,继续应用治疗,会造成更严重的肠道菌群失调,加重患儿水液电解质失衡,从而引起中医所谓坏证。烦躁不安再加上患儿大渴引饮,冷水不断且下利完谷并存,尿清而多时,大多为水液枯竭。基本上陷于阳虚衰的茯苓四逆汤证,此段得到改善,再治疗脾疳。怎样在临床中把握好茯苓四逆汤证的病因病机而灵活应用于患者呢?只要见到精神萎靡,躁动不安,下利不止而口渴引饮以自救的机能沉衰少阴证,即可使用茯苓四逆汤以解危急,则往往立杆见影,效如桴鼓。

5 总结

临床中伤寒病邪热入里,证见高热、口渴、胸中烦闷、手足扰动,是阳明实热。因阳明主四肢,热盛故四肢扰动。大都由烦到躁,称为“烦躁”。大青龙汤的烦躁,承气汤类的烦躁,还有大柴胡类的郁郁微烦,均类似于此。热性病后期或外感病经过汗、吐、下后,余热未清,胸中烦热,睡眠不宁,这是虚火内扰,称为“虚烦”,属虚热证。石膏、栀子、黄芩、黄连、大黄、豆豉等都可治疗烦燥不安,与四逆类的躁有根本性质的区别。《伤寒论》第269条:“伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也”。无大热的烦躁表明机体已转入机能沉衰。烦躁的病机已经发生根本的变化。阴燥通常伴随身冷,手足作无意识动作,目光呆滞、循衣摸床、形倦神疲、面色无华、小便色白,自利而渴,脉细弱或浮弦。临床中应该仔细揣摩,反复甄别,张仲景临床大青龙汤证,若脉微弱,汗出恶风者,不可浮之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。