宫安汤联合雷火灸对剖宫产子宫复旧不全的影响

陈 难

产后子宫复旧不全参照中医学“产后恶露不绝”,是指产后血性恶露持续10 d以上,仍淋漓不尽者,又称“产后恶露不尽(不止)”,是产科产后常见病。产后子宫恢复欠佳,恶露排出异常,会引起宫腔积血,若不及时纠正会明显增加产褥感染、晚期产后出血、贫血甚至休克风险,影响产妇身心健康、生活质量及母婴感情。随着国家生育政策的放开,经产妇及高龄产妇数量明显增加,分娩次数及分娩方式的不同是影响子宫复旧不全的关键因素[1]。中国的剖宫产率及子宫复旧不全发生率逐年上升,子宫复旧不全的发病率与剖宫产密切相关[2]。西医治疗产后子宫复旧不全主要针对病因进行治疗[3],如胎盘胎膜残留行清宫手术,子宫收缩乏力用子宫收缩剂或血管收缩剂减少阴道出血,如有感染再用抗生素抗感染治疗,但常规的西医治疗方法会受到产后母乳喂养需求的限制。因此,如何釆取多样化的医疗措施促进产后子宫复旧,降低产后异常出血,是产科医生亟需思考的问题。中医药治疗产后子宫复旧不全可以追溯到东汉时期[4],具有悠久历史,疗效显著;该文用雷火灸中医外治法[5]作为内服疗法的辅助,以其不良作用极少、操作简便且疗效肯定的优势而纳入中医药特色疗法。此研究是用自拟宫安汤联合雷火灸治疗气虚血瘀型剖腹产后子宫复旧不全产妇的临床疗效观察,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取2021年6月—2022年6月郑州市妇幼保健院106例血瘀型子宫复旧不全剖宫产妇为观察对象,依据随机数字表法[6]分为治疗组和对照组,每组53例,治疗组年龄23～40岁,平均(30.38±4.60)岁;初产38例,经产15例;平均孕周(38.42±1.84)周;产后身体质量指数19～28 kg/m2,平均(23.58±2.13)kg/m2。对照组年龄22～41岁,平均(30.23±4.83)岁;初产36例,经产17例;平均孕周(38.12±1.76)周;产后身体质量指数为19～29 kg/m2,平均(23.35±1.98)kg/m2。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《妇产科学》[7]中晚期产后出血属于子宫复旧不全者。具体标准:血性恶露时间延长或间断,或急骤性出血,同时有血凝块排出。宫底下降速度每天小于1 cm,伴有小腹压痛。B超检查子宫体积大,宫腔有积血、积液。

1.2.2 中医辨证标准符合《中医妇科学》[8]及《中医病证诊断疗效标准》[9]产后恶露不绝气虚血瘀证诊断标准,主症:产后血性恶露过期不止,淋漓量少或突然量多;次症:面色白,精神倦怠,四肢乏力,气短懒言,血色紫黯有块,小腹疼痛拒按,块下痛减,舌紫暗或有瘀点,苔薄白,脉弦涩弱。

1.3 纳入标准①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;②年龄20～40岁;③能够按照要求进行全程治疗及复诊;④签署知情同意书。

1.4 排除标准①有严重感染、血β-hcg异常者;②软产道裂伤、胎盘因素、严重生殖系统感染、子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫颈或子宫体有恶性病变引起异常出血者;③过敏体质,对多种药物过敏者;④有严重心脏病、高血压病、糖尿病、肝功能异常、恶性肿瘤、原发或继发的凝血功能异常者;⑤存在精神认知障碍者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组每天给予缩宫素(上海禾丰制药有限公司,国药准字H31020850)20 U,每天1次,臀部肌内注射,连续7 d。

治疗组给予自拟宫安汤(黄芪、党参各30 g,当归20 g,益母草、川芎、赤芍、丹参各15 g,桂枝、炙甘草各9 g)。以没过药材2 cm凉水浸泡1 h后煎熬半小时取汤汁,1剂煎汤2次,混合后分成2份,早晚温服,每日1剂。联合雷火灸治疗将2条点燃的雷火灸同时放入双孔艾灸盒内,固定艾灸盒后置于产妇腹部的关元、气海、双子宫并加盖毛巾持续灸20 min,操作期间密切观察热灸部位皮肤状况,询问产妇感觉,避免烫伤或其他不适情况发生,如产妇出现局部皮肤红肿、丘疹、瘙痒、水泡,或全身反应,如心慌、头晕、恶心等,应立即停止操作,并报告医生处理。于患者就诊第1天开始,联合应用,治疗7 d为1个疗程。分别于治疗前后记录中医证候评分、恶露持续时间、子宫体积及宫腔积血大小、血红蛋白、红细胞、血浆黏度、红细胞沉降率、纤维蛋白原变化。

1.5.2 观察指标①中医证候积分:将产后恶露不绝-气虚血瘀证的各项主症及次症(包括血性恶露持续时间、面色白、精神倦怠、四肢乏力、少气懒言、血色紫黯有块、小腹疼痛拒按、舌脉情况)以各项出现严重程度记为0(无)、1(轻度)、2(中度)、3分(重度),各项证候积分之和为总积分。②子宫复旧指标:观察2组患者子宫体积及子宫积血治疗前后变化,由子宫及积血大小的横径、纵径及前后径3条径线的乘积进行评价。③血液指标:观察2组患者血红蛋白、红细胞、血浆黏度、红细胞沉降率、纤维蛋白原治疗前后变化。④不良反应:包括皮肤过敏、胃肠道反应等。

1.5.3 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[9],将子宫复旧不全治疗效果分为痊愈(产妇治疗3 d内,恶露停止,临床主要症状完全消失)、显效(产妇治疗5 d内,恶露停止,临床主要症状明显改善)、有效(产妇治疗7 d内,恶露停止,临床主要症状稍有改善)、无效(产妇治疗7 d以上,恶露仍未停止,临床主要症状无任何改善)。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 临床疗效2组患者完成治疗后,治疗组临床疗效明显高于对照组,P<0.05。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 中医证候积分疗程结束后,2组中医证候总积分及主要中医证候均较治疗前降低,P<0.05;且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分比较 (分,

2.3 子宫复旧指标2组子宫体积及子宫积血大小均较治疗前减小,差异有统计学意义(P<0.05);且治疗组子宫体积明显小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者子宫复旧指标比较

2.4 血液指标治疗后,2组血红蛋白、红细胞均较治疗前升高,血浆黏度、红细胞沉降率、纤维蛋白原治疗后均较治疗前下降,差异具有统计学意义(P<0.05);且治疗组血红蛋白、红细胞均高于对照组,血浆黏度、红细胞沉降率、纤维蛋白原均低于对照组,且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者血液指标比较 (例,

2.5 不良反应治疗组出现1例皮疹及2例胃肠道反应,不良反应发生率5.66%(3/53);对照组出现1例水泡和1例皮疹,不良反应发生率3.76%(2/53);均自行好转。2组治疗期间不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.176,P>0.05)。

3 讨论

当代医学认为,子宫复旧不全的原因主要为宫腔感染,蜕膜残留,剖宫产术后切口愈合不良,胎盘、胎膜残留[10]。若不及时纠正会明显增加产褥感染、晚期产后出血、贫血甚至休克等风险[11]。治疗主要针对病因用药或手术,但常规的西医治疗会受到产后哺乳的限制[12]。如何釆取多样化的医疗措施促进产后子宫复旧,预防产后异常出血发生,减少哺乳期妇女对针药的恐惧及抗拒心理,中医疗法历史悠久,且疗效显著[13]。中医认为产后恶露属于余血、浊液,若停滞日久,可引发产后血晕、产后发烧、儿枕痛,甚至形成血臌、癥瘕。恶露不绝与瘀血内阻、气虚摄血无力、血运受阻相关[14]。《医宗金鉴·产后门》[15]中说:“恶露不绝伤冲任,不固时时淋漓行,或因虚损血不摄,或因瘀血腹中停”,指出产后恶露不绝多因产后冲任损伤,冲任不固而不能摄血;或因产后瘀血未排, 瘀血不尽,新血不生,体现出产后多“虚”、多“瘀”的病因。《医学心悟》 曰:“先去其瘀而后补其新,则血归经矣”[16]。《备急千金要方》[17]及《千金翼方·妇人》中记录了几十个治疗产后恶露的方剂,如干地黄汤、蒲黄汤、桃仁汤、泽兰汤、厚朴汤等沿用至今。《针灸大成·杂病穴法歌》言:“因产恶露或不止,气海、关元必于功”。以上皆是古代名家对此病的临床经验,为临床提供了宝贵的依据。

笔者认为产后多有正气不足、瘀血阻滞,影响冲任,恶血不去,新血不得归经,故致恶露淋漓不尽。笔者采用辨病辨证相结合的方法,内外治疗相结合,以补虚不留瘀,祛瘀不伤正为治疗原则,采用自拟宫安汤及雷火灸外治法治疗剖宫产后恶露不绝,取得了较好效果。自拟复宫汤是由黄芪、党参、当归、益母草、川芎、赤芍、丹参、桂枝和炙甘草组成。黄芪、党参补气升阳、托毒生肌;当归具有补五脏之血,生肌肉之效,对子宫平滑肌可产生双向调节,既可以抑制子宫平滑肌痉挛,又可以对子宫起到一定兴奋作用[18];益母草、赤芍活血化瘀,可祛死血败血、促进子宫复旧、降低血液黏稠度[19];丹参、川芎活血行气,可降低纤维蛋白原和血液黏稠度,进而改善血液流变性;桂枝温通经脉、助阳化气,使气血调和,炙甘草调和诸药。全方共奏益气活血,化瘀生新之效。雷火灸属于中医外治灸法,采用活血通络中药制成,主要功效为理气活血、温通经络,可改善产后多虚多瘀症状,并且雷火灸燃烧热力高,药效强,通过特定穴(关元、气海、双侧子宫)温度刺激可达到调节脏腑功能及疏通经络的临床效果,并能提高机体深层组织细胞活跃程度,使子宫血管扩张,改善周边血运状态,进而达到子宫复旧的良好效果[20]。另外雷火灸热力渗透腧穴内可以减轻分娩后疼痛,促进血液循环加速恶露排出,加速身体恢复健康[21]。内服外治相结合,发挥中医特色,对改善产妇气虚血瘀型子宫复旧不全中医证候、子宫复旧情况、贫血、血流变均高于单一对照组。

综上所述,内外结合治疗,发挥中医特色,自拟宫安汤联合雷火灸治疗气虚血瘀型剖宫产产后子宫复旧不全疗效显著,可明显改善患者中医证候,可减少患者子宫体积及宫腔积血,也可降低血浆黏度和红细胞沉降率,安全可靠,具有重要研究价值,值得临床进一步推广应用。