PCOS不孕合并代谢综合征发生情况及其与促排卵结局的关系分析

邹 璇, 李 进, 蒋 韬

(湖北省随州市中心医院生殖医学科, 湖北 随州 441300)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrom,PCOS)是一种以高雄激素血症、代谢紊乱和排卵障碍为特征的异质性疾病,影响高达6～21%的育龄女性。目前,PCOS是导致不孕的主要原因,据报道,40%的PCOS患者存在不孕不育问题[1]。相关研究指出,雄激素过多、胰岛素抵抗联合下丘脑-垂体功能障碍导致卵巢功能紊乱以及排卵障碍是不排卵和不孕的主要机制[2-3]。促排卵是治疗PCOS的首选方法,临床主要使用克罗米芬和来曲唑作为PCOS标准的一线促排卵药物。但由于PCOS患者的促排卵结局受多种因素的影响,PCOS的治疗仍存在临床疗效不一的情况[4]。代谢综合征(Metabolic syndrome,MS)是一组复杂的代谢紊乱症候群,包括胰岛素抵抗、腹部肥胖、炎症、高血压和血脂异常等。而PCOS患者发生MS的几率为健康人的2倍,其中以高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol,HDL)偏低和腰围异常最为常见。研究证明,PCOS可在胰岛素生成、调节等过程造成胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗作为MS中心环节又可以促进雄激素和促性腺激素分泌,引起并加重PCOS的发生和发展[5]。研究发现,改善代谢紊乱和控制体质量可显著改善PCOS不孕患者促排卵结局[6]。但目前仍不清楚MS与促排卵结局的相关性。基于此,本研究分析PCOS不孕合并MS发生情况及其与促排卵结局的关系,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2020年1月至2023年4月收治的PCOS不孕患者225例作为研究对象,纳入标准：符合PCOS不孕诊断标准;接受克罗米芬或来曲唑治疗;临床资料完整;年龄>18岁。排除标准：近3个月接受促排卵治疗;严重心、肺、肾部疾病,如严重肺炎、急性心肌梗死、严重心力衰竭、肾功能衰竭等;合并其它妇科疾病;合并卵巢其它良恶性病变;意识障碍或精神疾病。

1.2方 法

1.2.1MS判定标准：①腹型肥胖,腰围>88cm;②甘油三酯(Triglyceride,TG)≥150mg/dL;③HDL-C<59mg/dL;④血压升高,收缩压≥130mmHg,舒张压≥85mmHg;⑤空腹血糖(Fasting blood glucose,FPG)在110～126mg/dL,和(或)OGTT 2h血糖在140～199mg/dL。5项中符合3项者,诊断为PCOS的MS。

1.2.2基线资料收集：收集所有患者年龄、体质量指数(Body mass index,BMI)、腰围、吸烟、饮酒等一般资料。收集患者清晨空腹静脉血,采用日式7600全自动生化分析仪检测FPG、空腹胰岛素(Fasting insulin,FINS)、TG、HDL-C等指标,并计算胰岛素抵抗指数(Insulin resistance index,HOMA-IR)(HOMA-IR=FPG×FINS/22.5),采用血压计检测收缩压、舒张压。于月经周期第3～5d清晨空腹采血,检测卵泡刺激素(Follicle-stimulating Hormone,FSH)、黄体生成素(Luteinizing Hormone,LH)、雌二醇(Estradiol,E2)、睾酮(Testosterone,T)、抗苗勒管激素(Anti mullerian hormone,AMH)。所有患者均接受克罗米芬(广州康和药业,国药准字H44021970)或来曲唑(浙江海正药业,国药准字H20133109)治疗：克罗米芬月经周期第3～7d口服,50mg/次,1次/d;来曲唑月经周期第3～7d口服,2.5mg/次,1次/d。所有患者的研究周期为1～3个促排卵周期,排卵后14d测定血清人绒毛膜促性腺激素,结果为阳性时,1周后行阴道超声检查,如见宫内或宫外孕囊,可诊断临床妊娠。治疗期间出现卵巢过度刺激综合征等严重不良反应立即停药。

2 结 果

2.1PCOS不孕患者一般资料：共纳入225例PCOS不孕患者,年龄21～38岁,平均(28.43±2.79)岁;BMI平均(24.06±4.08)kg/m2;PCOS表型：A型138例,B型2例,C型25例,D型60例。其中合并MS的有31例,占比为13.78%。

2.2MS组和非MS组临床资料比较：MS组BMI(≥24kg/m2)、腰围(≥88cm)、收缩压(≥130mmHg)、舒张压(≥85mmHg)、FPG(≥126mg/dL)、TG(≥150mg/dL)、FINS、HOMA-IR水平高于非MS组,HDL-C(≥59mg/dL)水平低于非MS组(P<0.05);组间其它资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 MS组和非MS组临床资料比较

2.3MS组和非MS组排卵率和临床妊娠率比较：MS组排卵率、临床妊娠率低于非MS组(χ2=6.745;χ2=5.292,P<0.05),见表2。

2.4单因素分析PCOS不孕患者促排卵结局的影响因素：临床妊娠组和非临床妊娠组在年龄(≥30岁)、BMI(≥24kg/m2)、腰围(≥88cm)、合并MS、FINS、HOMA-IR、LH、FSH、E2、T、AMH方面差异具有统计学意义(P<0.05),在吸烟(是)、饮酒(是)、收缩压(≥130mmHg)、舒张压(≥85mmHg)、治疗方法、FPG(≥126mg/dL)、TG(≥150mg/dL)、HDL-C(≥59mg/dL)方面差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 单因素分析PCOS不孕患者促排卵结局的影响因素

2.5Logistic回归分析PCOS不孕患者促排卵结局的影响因素：以PCOS不孕患者促排卵结局(临床妊娠=0,非临床妊娠=1)为因变量,将MS和表3中具有统计学意义的变量作为自变量(赋值见表4),经二项Logistic回归分析结果显示,年龄(≥30岁)、腰围(≥88cm)、MS(是)、FINS、HOMA-IR、E2、T、AMH均为影响PCOS不孕患者促排卵结局的独立危险因素(P<0.05),见表5。

表4 变量赋值

表5 Logistic回归分析PCOS不孕患者促排卵结局的影响因素

3 讨 论

PCOS是影响孕龄女性最常见的内分泌疾病之一,其与许多代谢表现相关。据报道,PCOS女性卵母细胞成熟和胚胎发育障碍可能与内分泌/旁分泌因素、代谢功能障碍以及卵泡发生和卵泡成熟过程中细胞内微观环境的变化有关[7]。MS是PCOS不孕患者较为常见的合并症,其不仅可加重患者病情,还可能影响患者的排卵结局[8]。基于此,本研究旨在分析PCOS不孕患者MS与促排卵结局的关系。

本研究中,共纳入225例PCOS不孕患者,MS占比为13.78%,这一比例略低于以往对我国育龄妇女(19～45岁)的流行病学调查的18.2%。这可能与本研究样本量及地区差异有关。本研究中,MS组BMI(≥24kg/m2)、腰围(≥88cm)、收缩压(≥130mmHg)、舒张压(≥85mmHg)、FPG(≥126mg/dL)、TG(≥150mg/dL)、FINS、HOMA-IR水平高于非MS组,HDL-C(≥59mg/dL)水平低于非MS组。以往的研究显示,PCOS患者中MS的发生率随着患者年龄和腰围的增大而增高[9]。由于脂肪组织功能障碍,脂肪细胞分泌非生理水平的脂肪因子,包括白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、瘦素、脂质运载蛋白2、单核细胞趋化蛋白-1、视黄醇结合蛋白-4和CXC趋化因子配体5,进而参与胰岛素抵抗。

本研究中,MS组排卵率、临床妊娠率低于非MS组;采用二元Logistic分析,年龄(≥30岁)、腰围(≥88cm)、MS(是)、FINS、HOMA-IR、E2、T、AMH均为影响PCOS不孕患者促排卵结局的独立危险因素,提示PCOS不孕患者MS与促排卵结局相关,临床基于这类高危因素进行预防和管理,改善促排卵结局。研究表明,PCOS患者妊娠结局受多种因素的影响,代谢紊乱在PCOS发生和发展中发挥着重要的作用[10]。年龄对PCOS不孕患者排卵的影响主要在卵巢功能减退方面。由于骨骼肌和脂肪组织周围组织胰岛素敏感性低下以及胰岛素受体异常,许多PCOS患者还可能存在代偿性高胰岛素血症,其可促进肾上腺和卵巢分泌雄激素,进而导致排卵功能障碍。最近的一项研究表明,胰岛素抵抗可能会加重PCOS临床症状,增加并发症的风险,影响妊娠结局[11]。而脂肪组织功能障碍会影响卵泡发育,脂肪细胞分泌的IL-10会干扰VEGF诱导的血管生成,并进一步破坏卵泡生成。低水平雄激素促进卵泡生长,而高水平雄激素可增加颗粒细胞中抗雄激素的分泌,从而抑制卵泡发育。此外,高雄激素还可能通过生成NLRP3炎症体而导致卵巢和多囊卵巢颗粒细胞的慢性低度炎症,进而促进颗粒细胞角化性死亡和卵巢纤维化。E2是维持女性生殖功能重要的雌激素之一,其水平降低可导致子宫内膜变薄,进而影响卵泡发育。AMH属于一种组织生长因子β家族,主要由窦前与小窦卵泡的颗粒细胞所分泌,其水平升高可抑制卵泡发育。

综上所述,PCOS不孕患者MS发生率较高,其促排卵结局受年龄、腰围、MS、FINS、HOMA-IR、E2、T、AMH等因素的影响。临床可通过将这类患者作为高危人群进行产前护理,包括低碳水化合物饮食、补充益生菌和维生素D等,进而改善PCOS不孕患者的促排卵结局。