家族性腺瘤性息肉病的临床特征分析

黄艳齐 陈柯豫 张玲利

[摘要] 目的 探究家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）臨床特征。方法 回顾分析郑州大学第一附属医院2011年1月至2021年12月100例被确诊为家族性腺瘤性息肉病患者的临床资料。结果 患者主要临床表现依次为血便（44.0%），腹痛（40.0%），大便性状改变（25.0%），腹胀（18.0%）和腹泻（17.0%）等；腺瘤类型以绒毛管状腺瘤（44.9%）和管状腺瘤（32.1%）为主；肠外表现包括硬纤维瘤3例，骨瘤2例，脂肪瘤1例；伴发胃息肉47例，病理类型多为胃底腺息肉（34.0%）；伴发十二指肠息肉18例，十二指肠降部多发（61.1%）；21例患者发生癌变，癌变中位年龄为39.6岁，直肠部位多发；将癌变与未癌变患者性别、有无家族史、发病年龄、腺瘤数目、腺瘤直径和腺瘤病理类型进行统计学比较，发现两组患者的性别、平均发病年龄、不同年龄阶段、腺瘤数目、腺瘤直径和腺瘤病理类型差异有统计学意义（P<0.05）。结论 家族性腺瘤性息肉病主要表现为血便及腹痛等，癌变率高，危险因素包括患者发病年龄、腺瘤数目直径及病理类型。病理类型以绒毛管状腺瘤和管状腺瘤为主。目前预防性结直肠切除术仍是治疗FAP最有效的方式；无论患者选择何种术式，均需严格内镜下随访。

[关键词] 家族性腺瘤性息肉病；临床特征；病理类型；癌变；治疗方式

[中图分类号] R57    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.002

Clinical characteristics of familial adenomatous polyposis

HUANG Yanqi， CHEN Keyu， ZHANG Lingli

Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， Henan， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations of familial adenomatous polyposis （FAP）. Methods The clinical data of 100 patients with FAP diagnosed in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from 2011 to 2021 were analyzed retrospectively. Results The main clinical manifestations were bloody stool （44.0%）， abdominal pain （40.0%）， changes of stool characteristics （25.0%）， abdominal distension （18.0%） and diarrhea （17.0%）; The most common types of adenomas were villous tubular adenoma （44.9%） and tubular adenoma （32.1%）; Extraintestinal manifestations： 3 cases of desmoid fibroma， 2 cases of osteoma and 1 case of lipoma. 47 cases of gastric polyps and the mostly pathological type was fundic gland polyp （34.0%）. 18 cases of duodenal polyps including 6 cases of adenomatous polyps and most were located at descending duodenum （61.1%）. Adenoma canceration occurred in 21 patients. The average age was 38.7 and the canceration mainly occurs in the rectum. The gender， family history， age of onset， number of adenomas， diameter and pathological type of adenomas were statistically compared between patients with and without canceration. It was found that there were significant differences in gender， average age of onset， number of adenoma polyps， diameter of adenoma and pathological type between the two groups （P<0.05）. Conclusions FAP is mainly characterized by bloody stool and abdominal pain， with high canceration rate. The risk factors include the age of onset， the number and size of adenomas and the pathological type. The main pathological types are villous tubular adenoma and tubular adenoma. At present， preventive colorectal resection is still the most effective way to treat FAP. No matter what type of methods patients choose， they should be followed up strictly under endoscopy in order to find the lesions in time and treat if necessary.

[Key words] Familial adenomatous polyposis; Clinical features; Pathology; Canceration; Therapeutics

家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）是一种常染色体显性遗传病，多由位于第5号染色体上的APC基因突变所致，主要表现为结直肠多发腺瘤性息肉。按照息肉数目多少可分为经典型家族性腺瘤性息肉病（classical familial adenomatous polyposis，CFAP，息肉数目≥100个）和衰减型家族性腺瘤性息肉病（attenuated familial adenomatous polyposis，AFAP，息肉数目<100个）。早期家族性腺瘤性息肉病患者临床特征不明显，部分患者可伴有肠外表现，其癌变率极高，因此早发现、早治疗对FAP患者预后具有重要作用。目前关于FAP患者的临床特征分析相关研究较少，本文收集整理了100例FAP患者资料，探究其发病一般特征、临床表现、内镜特征、病理类型、癌变及治疗方式，加强国内医者对该疾病特征的认知，降低疾病的漏诊及误诊率。现将研究结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

收集郑州大学第一附属医院2011年1月至2021年12月收治的经临床确诊为家族性腺瘤性息肉病患者的临床资料100例，包括发现年龄、家族史、临床表现、息肉特征、病理类型、有无癌变以及治疗方法等。

1.2  纳入标准

①经肠镜检查及病理检查确诊；②符合2003年全国遗传性大肠癌协作组[1]推荐诊断FAP标准：大肠内弥漫腺瘤性息肉≥100个或腺瘤性息肉<100个伴有明确家族史或先天性视网膜色素上皮细胞肥厚者；③资料完整。排除标准：①除外Gardner综合征、结肠多发息肉等相关肠道疾病；②患者资料不全。本研究已通过医院伦理学委员会讨论审议通过（伦理学审批号：2022-KY-1435）。

1.3  统计学方法

采用SPSS26.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组均数比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）    [n（%）]表示，采用χ2檢验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料及临床表现

本组患者男55例，女性45例，男女比例为1.2：1。发病年龄为9～70岁，中位发病年龄为32.9岁。100例患者中有明确家族遗传史的占56.0%（56/100），否认家族遗传史的患者占44.0%（44/100）。临床表现以便血、腹痛、大便不成形、腹胀、腹泻、恶心呕吐为主，尚有10例患者无明显临床症状，通过体检才发现肠道病变，见图1。

2.2  结肠镜表现

本组患者经结肠镜检均发现结直肠多发息肉，息肉可弥漫分布于某一肠段或密集遍布于整段结肠，数目成百上千不等；以乙状结肠为重，占61.0%（61/100），直肠多发息肉占51.0%（51/100）；息肉直径不等，多数<1cm，大者可达4～5cm。

2.3  肠外表现

共有6例患者伴发肠外表现，包括硬纤维瘤3例，骨瘤2例，脂肪瘤1例。57例患者行胃镜检查，其中47例伴有胃内多发息肉，主要位于胃底和胃体。伴发十二指肠息肉18例，其中11例位于十二指肠降部，4例位于十二指肠球部，2例位于水平部，1例位于十二指肠乳头处。

2.4  病理类型

本组患者息肉病理检查均为腺瘤性息肉，明确报告腺瘤组织类型的有78例，其中绒毛管状腺瘤35例，管状腺瘤25例，混合性腺瘤18例。伴发胃息肉患者中有16例为胃底腺息肉，11例为炎性息肉，6例为增生性息肉，5例为腺瘤样息肉，1例为幼年性息肉。伴发十二指肠息肉患者中有6例为腺瘤性息肉（管状腺瘤、绒毛管状腺瘤各3例），5例为炎性息肉，1例为腺瘤样息肉，其余6例未行病理学检查。

2.5  癌变情况

本组病例中有21例发生癌变，中位癌变年龄为39.6岁（21～68）岁，癌变患者息肉数目大都超过100枚，病理类型多为绒毛管状腺瘤。癌变部位：直肠12例，结肠肝曲2例，乙状结肠2例，降结肠1例，直肠乙状结肠交界处1例，未明确具体部位的全结直肠多处癌变7例，其中直肠癌变占51.1%。病理回报癌分化程度13例：中分化11例，中低分化2例。癌变患者中有17人根据年龄、病情严重程度、患者意愿等选择不同结直肠切除方式，大多术后加以辅助化疗，其余4例未查到手术信息。

将癌变与未癌变患者性别、有无家族史、发病年龄、腺瘤数目、腺瘤直径和腺瘤病理类型进行统计学比较，发现两组患者的性别、平均发病年龄、不同年龄阶段、腺瘤数目、腺瘤直径和腺瘤病理类型比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.6  治疗与随访

所有患者均行内镜下胃肠道息肉切除术并规律随访，对再发息肉行切除、钳除、摘除或灼烧处理，79例未发生癌变患者中有26例因结直肠息肉反复发作、息肉密布整段大肠呈地毯式生长、伴有不典型增生行预防性结直肠切除手术，手术方式主要包括全结直肠切除+永久性回肠腹壁造口术、全结肠切除+回直肠吻合术及全结肠切除+直肠部分切除+直肠黏膜剥脱+回肠储袋肛管吻合术3种。术后暂未发现癌变者。另有17例随访中发现腺瘤恶变者行外科手术治疗，术后辅以化疗，定期内镜随访。

3  讨论

家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传病，主要由位于染色体5q21上的APC基因突变所致。研究发现有些未能检测到APC基因突变的FAP患者或存在MUTYH双等位基因突变[2-3]，本例中否认家族遗传史的患者占44%，原因可能是出现基因突变或患者家系未行疾病筛查等，同时医者应加强对该疾病的认识，鼓励其家系成员行消化内镜筛查无症状患者，达到早发现早治疗的目的[4]。研究表明其发病概率与性别无关，每10 000个新生儿中就有一个患有FAP[5-6]，由家族性腺瘤性息肉病癌变所致的腺癌约占所有结直肠腺癌的1%，如不及时加以干预，腺瘤癌变率可高达100%[7-8]。

家族性腺瘤性息肉病以结直肠多发息肉为主要特征，息肉数目成百至上千不等，结直肠息肉可导致不同的临床表现，本组病例主要临床表现依次为血便（44.0%），腹痛（40.0%），大便性状改变（25.0%），腹胀（18.0%）和腹泻（17.0%）等，这些表现均无明显特异性，容易被漏诊或误诊为其他胃肠道疾病，错过治疗最佳时期而发生癌变。组织病理学类型多为管状腺瘤、绒毛管状腺瘤和绒毛状腺瘤，本研究中息肉腺瘤类型以绒毛管状腺瘤（44.9%）和管状腺瘤（32.1%）为主，病理结果对疾病诊断具有重要意义，当患者病理回示为绒毛管状腺瘤或管状腺瘤时，应警惕罹患家族性腺瘤性息肉病的可能。据报道，息肉癌变的中位年龄为39岁，如不预防性结直肠切除，至50岁时癌变率高达100%[9]，本组患者中有21例发生癌变，癌变年龄为39.6岁（21～68）岁，与文献报告相一致，癌变部位主要为直肠（51.1%），其中有2例在初诊时已发生淋巴结转移，1例首次治疗时已发生肝转移，患者及医生未能早期发现并及时治疗导致病情延误。

家族性腺瘤性息肉病除了典型的结直肠息肉外可同时伴发上消化道多发息肉，本组病例中有47例伴发胃息肉，病理类型多为胃底腺息肉，较少发生癌变。18例伴发十二指肠息肉，以十二指肠降部多发，其中有6例为腺瘤性息肉。十二指肠腺瘤性息肉属于癌前病变，其已经成为预防性结直肠切除术后家族性腺瘤性息肉病患者死亡的主要危险因素，尤其需要注意十二指肠乳头及其周围部位，癌变风险较其他部位高，定期内镜随访并早期治疗是提高预后的关键[10-12]，对于随访中病理明确癌变患者应采取外科手术治疗。

家族性腺瘤性息肉病患者除肠内表现外还可伴发不同的肠外表现，包括硬纤维瘤、骨瘤、表皮囊肿、脂肪瘤、先天性视网膜色素上皮细胞肥大等。先天性视网膜色素上皮细胞肥大主要以黑素沉着性眼底病变为主要特征，可作为筛查家族性腺瘤性息肉病的一项特异性指标，其可通过眼底镜检查发现，操作简单[13-14]。但本组100例患者均未行眼底镜检查，可能与医生对该疾病肠外表现认识不足有关。另有3例伴发硬纤维瘤，2例伴发骨瘤，1例伴发脂肪瘤。由于手术完整切除硬纤维瘤操作较复杂且术后复发率高，同时腹部手术也是引发硬纤维瘤的重要因素，因此近年来除压迫周围组织导致肠梗阻、尿道梗阻或缺血等严重并发症必须手术外，对于FAP并发硬纤维瘤患者，不再以外科手术切除为首要治疗措施[15-16]。本组中有1例患者由于腹部纤维瘤压迫输尿管导致肾功能严重受损和输尿管梗阻，在排除手术禁忌后对该患者行腹腔镜下右侧腹膜后肿物切除术及右肾切除术，该患者术后恢复可，随访暂未出现纤维瘤复发。余暂未发现并发甲狀腺、胰腺、胆管系统等其他恶性肿瘤。

该疾病的治疗主要根据患者年龄、息肉数目、病变程度、生育需求、患者意愿等个性化处理，对于暂时不愿意手术治疗者应嘱其定期复查胃肠镜，规律内镜下治疗，密切关注病情变化，若发生癌变应尽快手术。为防止病情进一步发展，目前对于FAP最有效的治疗仍是预防性结直肠切除。本组患者中有26例因结直肠息肉反复发作、息肉密布整段大肠呈地毯式生长、伴有不典型增生行预防性结直肠切除手术，术后暂未发现癌变。有17例随访中发现腺瘤癌变者立即行全结直肠切除手术，术后仍继续随访。随访中发现全结直肠切除术因其切除了所有的结直肠，去除了息肉生长的病灶，其术后复发率明显低于另外两种术式，但长期造瘘对患者心理和生理都有很大影响，患者术后生命质量远不及后两种术式。目前仅在直肠病变严重或下段直肠癌变无法保留肛门、括约肌功能丧失、各种原因导致的回肠无法拖至盆腔吻合时作为一种补救术式[17-18]。当下最推崇的术式为全结肠切除+直肠部分切除+直肠黏膜剥脱+回肠储袋肛管吻合术，该术式切除了全部结直肠粘膜，有效防止癌变，同时又保留了肛门括约肌功能，可明显改善患者术后生命质量[19]，但该术式操作复杂，并发症较多，可能行暂时性回肠造口，需二次手术还纳，对患者的经济状况和心理造成一定的负担，2020年版美国胃肠内窥镜学会指南建议全结肠切除+直肠部分切除+直肠粘膜剥脱+回肠储袋肛管吻合术术后患者每隔1～2年对回肠贮袋接受内镜检查[20-22]。

家族性腺瘤性息肉病癌变率较高，本研究发现癌变与未癌变组患者性别、发病年龄、腺瘤数目、腺瘤直径和腺瘤病理类型的差异有统计学意义（P<0.05）。提示对于内镜检查下发现息肉异常多发的患者，应重点关注其息肉一般特征及病理类型，结合患者年龄和临床表现辅助判断患者病情，尽早做出诊断及诊疗计划，防止病情恶化。分析该研究得出两组性别在癌变率上的差异有统计学意义的原因可能在于样本量较少、收集病例来自医院可能存在选择偏倚等，导致对结果有一定影响。

综上所述，家族性腺瘤性息肉病为常染色体显性遗传病，以血便、腹痛、大便性状改变为主要临床表现，癌变风险高达100%，危险因素包括患者发病年龄、腺瘤数目大小及病理类型。上消化道息肉是其最常见的并发症，尤其是十二指肠腺瘤性息肉属于癌前病变，建议患者行肠镜检查的同时完善胃镜检查，必要时行十二指肠侧视镜检查及时发现异常病灶。目前预防性结直肠切除术仍是治疗FAP最有效的方式，无论患者选择何种术式，均需严格内镜下随访。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–02–24）

（修回日期：2023–11–24）