气管切开患者吸痰临床实践的证据转化

曹捷,彭琳,黄晓燕,王园,王立芬,冯苹

(1.海军军医大学第一附属医院 烧伤科,上海 200433;2.海军军医大学第一附属医院 麻醉学部重症医学科;3.复旦大学护理学院 妇儿教研室,上海 200032;4.海军军医大学第一附属医院 急诊科)

气管切开术是临床危重症患者常见且重要的急救手段之一。有研究[1-2]显示,当患者本身存在的严重疾病、机体抵抗力下降时,气管切开术可造成肺部感染、窒息、出血、皮下气肿等严重并发症,肺部感染发生率可达43.6%,严重影响患者预后。吸痰是气管切开术进行气道管理的重要操作之一,气管切开术后护士进行气道管理时规范地进行吸痰是预防肺部感染的关键。目前由于与人工气道吸痰相关的变量众多(人工气道的类型、不同的患者群体、临床环境和可用资源)、回顾性研究试验设计不一致等,可用证据的整体质量较低,证据强度仍然较弱[3]。为规范重症监护室(intensive care unit,ICU)护士吸痰操作,本研究调查了我院ICU护士吸痰操作现况,对气管切开吸痰操作进行最佳证据总结,并应用于护理实践。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 证据总结

1.1.1 研究问题 本研究采用复旦大学循证护理中心提出的循证问题开发工具[4],根据PIPOST模型构建证据实施问题:P(population),气管切开患者;I(intervention),吸痰前评估与准备、吸痰中、吸痰后护理;P(professional),ICU护士;O(outcome),气管切开患者痰培养阳性率、康复时长;s(setting),ICU;T(type of evidence),指南、专家共识、系统评价、证据总结、Meta分析。

1.1.2 证据检索 计算机检索发表年份为建库至2022年10月的文献,中文数据库检索式为(人工气道 OR 气管切开)AND(痰液吸引 OR 分泌物吸引)AND(指南 OR 共识 OR 规范 OR 建议 OR 标准 OR 系统评价 OR 系统综述 OR Meta OR 证据);英文数据库检索式为(artificial airway OR tracheotomy) AND(sputum suction OR secretion attraction)AND (guidelines OR consensus OR specifications OR recommendations OR standards OR systematic review OR meta-analysis),检索12个数据库和网站:文献服务检索系统(PubMed)、澳大利亚乔安娜·布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证护理中心、循证医学数据库(Cochrane Library)、荷兰医学文摘数据库(Excerpta Medica Database,Embase)、英格兰学院间指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美国呼吸治疗学会(American Association for Respiratory Care,AARC)、英国重症监护协会(the intensive care society,ICS)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、中国万方数据库(WanFangDate)、中国期刊网全文数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、维普数据库(VIP),共检索420篇文献。

1.1.3 文献纳排标准 纳入标准:(1)可获得完整文献;(2)已更新的指南纳入最新版;(3)中英文文献;(4)文献类型为指南、专家共识、系统评价、证据总结。排除标准:(1)信息不完整;(2)直接翻译国外或重复收录文献。

1.1.4 文献质量评价 本课题中纳入的2篇指南采用临床指南研究与评估系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research &evaluation Ⅱ)[16]进行质量评价,推荐级别均为B级。3篇专家共识所有条目的评价结果均为“是”,研究设计比较完整,整体质量较高,纳入使用。3篇系统评价中除2篇系统评价条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估?”评价结果为“不清楚”,其他条目评价结果均为“是”,准予纳入。2篇证据总结,通过追溯文献中证据所对应的原始文献,引用了其中4条证据。

1.1.5 证据提取评价和审查指标生成 通过JBI循证框架、结构化检索文献、质量评价和整合,初步提取气管切开患者吸痰气道评估、用物评估、氧储备等19条证据,经过FAME评价删除证据5条,形成了14条最佳证据。采用结构式观察法、问卷调查法、访谈法生成审查指标16条,证据整合评价、审查指标详见表2。

表2 证据整合评价、审查指标表

1.2 实践对象 于2022年11月11日至2023年4月30日,便利抽样法选取上海某三甲医院ICU护士91名;纳入标准:ICU工作年限>1年,自愿参与本研究;排除标准:进修、实习、轮转等。

1.3 效果评价 (1)气管切开吸痰临床实践查检表:分为ICU患者资料和审查指标查检两部分。ICU患者资料包括一般资料、入科后是否发生肺部感染、痰培养阳性率、气管切开套管留置时间。审查指标查检是固定调查员,通过观察法对16条审查指标是否规范执行进行勾选。(2)气管切开吸痰相关理论知识调查问卷:由6名ICU护理专家、4名ICU医疗专家、2名气管介入治疗医学专家、2名气管介入护理专家、1名呼吸治疗师(均工作超过10年)通过专家会议法共同讨论制订问卷,包括气道评估、吸痰准备、吸痰操作、声门下吸引共4部分20题,每题5分,总分100分。问卷重测信度0.894,内容效度0.855。

1.4 影响因素分析 项目团队根据基线审查情况进行影响因素分析,提出3个障碍因素和2个促进因素。障碍因素:(1)科室内缺乏气管切开患者声门下吸引的规范化流程;(2)医护人员对声门下吸引的必要性缺乏认知;(3)ICU工作繁忙,人员不足,人力配置尚待优化。促进因素:(1)科主任支持力度大,科室成员参与度高;(2)ICU护士长们期望通过循证实践提高为气管切开患者吸痰的护理操作质量。

2 结果

2.1 护士对气管切开吸痰理论知识的掌握情况 证据应用前ICU护士知识问卷得分为(58.30±12.27)分;证据应用后得分为(63.68±11.88)分,两组比较差异有统计学意义(t=-3.572,P<0.05)。

2.2 证据临床转化前后审查指标的执行情况 调查员通过观察法依照各项审查指标对护士进行气管切开患者吸痰操作是否规范进行勾选,证据应用前(2022年11月1日至2023年1月15日)共纳入27例次;证据应用后(2023年2月6日至2023年4月30日)共纳入44例次。各项临床审查指标证据应用前后的规范化执行率详见表3。经审查组成员分析,第14条审查指标护士吸痰前不注入生理盐水的规范化执行率提高较小原因可能为研究对象知识掌握不扎实。

表3 临床审查指标执行情况比较[n(%)]

2.3 痰培养阳性率及气管切开套管留置时间情况 证据应用前、后气管切开患者痰培养阳性率及气管切开套管留置时间情况详见表4。

表4 证据应用前后患者痰培养结果及气管切开套管留置时间对比[n(%)]

3 讨论

3.1 循证实践提高了护士对气管切开吸痰操作的规范性 审查指标作为判断循证行为是否符合最佳证据的依据,是衡量质量改进的重要标准[17]。本研究通过对影响ICU护士在气管切开吸痰操作规范性的因素分析,来推动证据的实施。例如,基线审查中,声门下吸引前不注入生理盐水的错误执行率达62.96%,声门下吸引1次/8 h和吸痰时吸引上呼吸道分泌物的规范化执行率分别为33.33%、51.85%,根本原因在于科室缺乏气管切开患者声门下吸引的规范化流程,使得护士无依据实施临床规范性的操作。本项目循证小组通过制订声门下吸引的指导手册、开展声门下吸引培训,为循证实践创造了条件,提高了护士对于执行规范流程的知晓率。此外,在吸痰前、后均给予患者纯氧吸入30～60s以及吸痰前根据痰液黏稠度评估结果适当调整负压的规范化执行率分别为66.67%、66.67%和44.44%,在基线调查中循证小组成员发现由于ICU患者病情均较重[18],出现病情变化时吸痰操作过于急迫,使得操作不规范。为此,循证小组优化ICU护士人力配置管理,分区域指定护士专门进行气管切开患者呼吸道观察及评估的质量控制,协同当班护士共同进行吸痰护理操作,3条指标的规范化执行率分别提高至90.91%、93.18%和81.82%。经过证据应用,指标规范化执行率均有不同程度提高。因此,循证护理实践为ICU护士进行气管切开吸痰操作提供了科学有效的方法,强化了护士在吸痰操作中的责任意识,在证据转化过程中逐步缩小了最佳证据与临床实践差距。此外,本项目中循证小组聚焦于人力资源优化管理,通过专人负责多人协作,观察并评估气管切开患者呼吸道情况,加强了评估的及时性和准确性,提高了吸痰操作规范和临床工作效率。

3.2 循证实践降低了ICU气管切开患者痰培养阳性率,缩短了气管切开套管留置时间 有研究[19]表明,声门下吸引可以降低肺部感染的发生率。本研究表明,证据应用前后气管切开患者痰培养阳性率显著降低(P<0.05),与之前Morgan等[19]研究结果一致。同时,本研究发现,证据应用后气管切开患者套管留置时间明显短于实践前(P<0.05),表明吸痰循证实践能改善气管切开患者呼吸道功能,可作为缩短插管时间的有效手段之一,促进早期拔管。分析其意义,气管切开患者吸痰循证实践不仅可以降低患者因气管切开套管长期留置出现并发症的可能性,也可以减轻气管切开患者医疗护理费用,加速其康复进程,改善预后。因此,对气管切开患者采用循证护理是值得推广的临床护理模式。

4 小结

本研究汇总了气管切开吸痰操作最佳证据并运用于本院ICU,分析证据转化中的阻碍因素,拟定并实施相应对策,在促进证据临床转化的同时有效降低了ICU气管切开患者的痰培养阳性率,缩短了气管切开套管留置时间,并且加强了吸痰操作的规范化管理。但也存在一些局限性,如样本量较小可能导致结果出现偏差。今后可开展大样本、多中心临床研究,以进一步验证研究结果。