脑卒中患者需要常规补充叶酸吗

李纪尧 周俊凝

随着人口老龄化及城镇化进程的加速，脑卒中已成为严重危害我国人民健康的重大慢性非传染性疾病，是我国成人致死、致残的首位病因。现实生活中，很多脑卒中患者在就医过程中，发现临床医生给自己开具叶酸片或含有叶酸的复方制剂（如依那普利叶酸片），但说明书又未曾提到叶酸可以治疗脑卒中。那么，医生为什么要开具这类药物呢？

叶酸是人体必需的一种水溶性B族维生素，是促进人体细胞生长和繁殖的必需物质。葉酸可用于治疗各种原因引起的叶酸缺乏及叶酸缺乏导致的巨幼红细胞贫血；妊娠期、哺乳期妇女预防给药，包括预防胎儿神经管畸形；慢性溶血性贫血导致的叶酸缺乏等。那么，脑卒中与叶酸之间是什么关系？脑卒中患者需要补充叶酸吗？

一项覆盖32 个国家的临床研究结果显示，全球90.7% 的脑卒中与高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病、吸烟、酒精摄入、不健康饮食、腹型肥胖、体力活动不足和心理因素10 项可纠正的危险因素相关。其中，高血压是脑卒中发病最主要的危险因素，但单纯控制血压，并不能很好地控制我国人群的脑卒中患病风险。

目前，越来越多高质量的临床研究证据表明，高同型半胱氨酸血症和脑卒中密切相关（图一）。我国高血压患者中伴有高同型半胱氨酸的比例约为80.3%。因此，对于高同型半胱氨酸血症的有效控制，是应对脑卒中高发的一项重要策略。

同型半胱氨酸（Hcy）是一种含硫氨基酸，是由人体必需氨基酸蛋氨酸转化而来，而蛋氨酸广泛存在于我们日常摄入的蛋白质中，如肉类、鱼类、鸡蛋、乳制品、坚果等。正常情况下，人体内的Hcy 能被分解代谢，维持在一个较低的浓度水平（＜ 10 微摩尔／升）。

叶酸被人体吸收后，在体内生成活性代谢产物5- 甲基四氢叶酸，后者为同型半胱氨酸代谢分解的重要途径之一。当人体叶酸摄入不足或缺乏时，会导致同型半胱氨酸水平升高，进一步引起血管内皮细胞损伤，诱发各种心脑血管疾病。

由于不同种族、性别人群血清Hcy或叶酸水平存在差异，因此何时补充叶酸缺乏统一的判定标准。

美国心脏协会的《缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作预防指南》与我国的《H 型高血压诊断与治疗专家共识》，将Hcy 血清水平>10 微摩尔/ 升作为高同型半胱氨酸血症的诊断标准。世界卫生组织和我国国家卫生健康委判定血清叶酸缺乏指标为，根据放射免疫法测得的＜ 10 纳摩尔／ 升（4纳克／毫升），以预防高同型半胱氨酸血症。

另有一些临床研究显示，在Hcy ＞10.5 微摩尔/ 升的人群中，脑卒中的风险可增加到4.2 倍。因此，当脑卒中患者Hcy 血清水平＞ 10 微摩尔/ 升或叶酸血清水平＜ 10 纳摩尔／升（4 纳克／毫升）时，可考虑补充叶酸。

一般人群叶酸补充的有效安全剂量为每日0.4 ～ 1 毫克。多项临床试验和荟萃分析显示，每日服用≤ 0.8 毫克叶酸的患者，脑卒中的发生率显著降低；而每日服用＞ 0.8 毫克叶酸的患者，脑卒中的发生率无明显下降。所以，每日服用小剂量叶酸0.8 毫克，可达到降低脑卒中风险的最佳效果。

脑卒中患者只有在明确伴有高同型半胱氨酸血症或叶酸缺乏时，才可以常规补充叶酸。单独服用叶酸片或含叶酸的复方制剂时，叶酸的剂量每天不宜超过0.8 毫克。尤其对于含叶酸的复方制剂，切勿随意调整用药剂量，避免影响本身基础疾病的治疗和产生不良反应。如需调整叶酸用量，可及时咨询医生或药师。

叶酸作为一种人体必需的维生素，口服安全性良好，极少数患者可能会出现过敏反应。但要注意的是，长期大剂量（＞ 1 毫克／天）补充叶酸，有可能产生不同程度的健康风险，如厌食、恶心等胃肠道症状；掩盖维生素B12 缺乏的早期表现，导致神经系统受损害；影响锌的吸收，可使胎儿发育迟缓；降低叶酸吸收率，降低免疫力；增加癌症发生风险，如结直肠癌和前列腺癌等。