猫系统性高血压致眼部病变的研究进展

吕 迪,林子翔,庞 茉,李 晶,刘 玥,金艺鹏

(1. 中国农业大学动物医院,北京 海淀 100193 ; 2.中国农业大学动物医学院,北京 海淀 100193)

系统性高血压(System hypertension,SHP)是一种在老年猫中常见的复杂疾病,表现为收缩压(Systolic arterial pressure,SAP)出现持续性升高,平均发病年龄在11～14岁[1,2]。

SHP常分为三类:一是由环境压力引起的情境性高血压,二是与其他导致血压升高疾病相关的继发性高血压,三是不存在其他潜在致病疾病的特发性高血压[3]。继发性SHP通常与全身性疾病有关,如慢性肾脏疾病(Chronic kidney disease,CKD)、甲状腺功能亢进(Hyperthyroidism,HT)、醛固酮增多症、糖尿病(Diabetes mellitus,DM)和肥厚性心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy,HCM)等[2,4,5]。特发性高血压在人中常见,但在猫中少见,14%～20%的SHP患猫为该类型[2]。

猫SHP的发病机制尚不明确,血压(Blood pressure,BP)由心输出量和总外周阻力决定,同时许多神经和激素因素也参与了血压的精准调控。当血压超过临界值时,机体自我调节功能受损会破坏血管的完整性,对血管直径较小的眼睛、肾脏、心脏和脑这类脆弱的器官造成损伤,称为靶器官损伤(Target organ damage,TOD)。高血压导致的眼部损伤综合征通常被称为高血压视网膜病和脉络膜病。猫视网膜外层(主要是光感受器细胞核和细胞质)均无血管分布,营养由相邻脉络膜通过丰富的血液循环提供[6]。视网膜、脉络膜和视神经乳头拥有单独的血液供应,故这些组织都容易受到BP升高的影响[7]。已有研究显示,在SHP患猫中,眼睛是最脆弱的靶器官[2]。有研究表明,当患猫的收缩压>160 mmHg时,视网膜会发生变化[8],在出现高血压性眼部病变的患猫中,最低收缩压为168 mmHg[5]。当收缩压高于180 mmHg时,猫发生高血压眼部病变的风险就会大大增加[3]。

1 眼部症状

尽管在多项研究中SHP患猫眼部损伤的发病率各不相同,但有报道称眼部病变的发生率高达100%[3,8]。宠物主人能发现的临床症状主要为患猫急性失明、瞳孔放大和前房积血。

前房积血可能与玻璃体出血前移和虹膜出血相关。高血压会导致虹膜和视网膜血管受损,14%的SHP患猫眼部可见与动脉瘤相关的虹膜血管改变,虹膜大动脉环弯曲处会出现局部的囊状突起,该部位的血管可能破裂,导致急性前房积血,有研究显示,在出现虹膜动脉瘤的患猫中,75%的病例都出现了前房积血,积血在吸收阶段可能导致虹膜粘连、视力障碍、眼内色素沉积和继发性青光眼[1]。

临床上高血压眼底病变的发生率约为58.6%[4],眼底病变通常分为三类:高血压视网膜病变、高血压脉络膜病变和高血压视神经病变。眼底变化包括视网膜动脉弯曲、视网膜出血、视网膜水肿和局灶性大疱性视网膜脱离、伴随毯部过度反光/低反光的视网膜变性[1]。高血压脉络膜病变可能引起视网膜水肿和视网膜色素上皮内的血眼屏障破坏,造成血管(特别是小动脉)狭窄;同时也可能引起大疱性或全视网膜脱离,使其上方的视网膜小动脉变得更加弯曲,并且光感受器常因视网膜脱离而遭受不可逆的损伤。

根据出血部位不同,视网膜出血会有不同的临床表现。视网膜前出血发生在视网膜表面,通常面积很大,会掩盖下方结构;位于神经纤维层内的视网膜内出血会呈现“火焰状”;而更深层的视网膜内出血则会由于视网膜解剖结构的限制,呈现更小、颜色更深的圆形;位于视网膜和脉络膜之间的视网膜下层出血呈深色,但仍可见其上方的视网膜血管[6]。

2 诊断

SHP眼部病变的诊断主要基于血压和眼部出现的特征性临床症状。当猫处于放松状态所测量的SAP>160 mmHg,舒张压(Diastolic arterial pressure,DAP)>100 mmHg,同时出现典型的眼部病变,基本可以确诊为SHP眼部病变。

2.1 眼部检查 SHP眼部病变中除了前房积血和玻璃体出血等可以在不借助特殊仪器的情况下识别,其他的眼部病变均需要使用眼底镜进行确诊[4]。眼睛作为一种唯一允许临床医生使用非侵入性方法使体内动脉和静脉血流可视化的器官,可以使用检眼镜辅助诊断影响心血管系统的全身性疾病[9]。在进行眼底检查时,需要在暗室里进行,必要情况下可使用托比卡胺散瞳。然而,SHP不是导致猫前房出血、玻璃体出血和脉络膜或视网膜出血的唯一原因,必需考虑如凝血障碍、创伤、前葡萄膜炎和脉络膜视网膜炎等其他可能的原因。

2.2 血压测量 诊断猫SHP时,必需考虑患猫是否处于恐惧或兴奋状态,只有测量结果能反应其平静状态的血压时,才具有诊断意义[7]。诊断高血压的“金标准”是动脉血压测量,但由于在临床病例中测量动脉血压较为困难,因此通常选择间接测量技术,如多普勒法和示波法来测量患猫的SAP和平均压。

猫的正常血压通常定义为120/80 mmHg。当患猫SAP>160 mmHg,DAP>100 mmHg时就提示存在全身性高血压。且SHP眼部疾病患猫的平均收缩压(Mean arterial pressure,MAP)高于未出现眼部病变的SHP患猫[2]。

2.3 基础疾病检查 虽然高达20%的SHP患猫为特发性(或原发性)高血压,但是患猫可能同时存在其他潜在疾病,也就是继发性高血压。一项对225只存在全身性高血压患猫的调查发现,60.4%的患猫同时患有CKD,28.9%患有HT,3.1%患有HCM[4]。

2.3.1 慢性肾脏疾病 猫的SHP通常与CKD有关,多达61%存在肾脏疾病的猫出现了SHP,继发于CKD的SHP通常与眼部高血压病变有关。肾脏疾病增加氯化钠(NaCl)潴留,从而导致细胞内钙离子增加,进一步增加了小动脉张力和对血管加压素(如血管紧张素II和儿茶酚胺)的敏感性,同时也会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,通过增加血管容积和总外周阻力来提高血压[7]。

2.3.2 甲状腺功能亢进 HT为猫继发性SHP的原因之一,但HT患猫很少出现高血压性眼部病变,除非该猫同时患有CKD。HT可能通过增加每搏输出量和心输出量来影响心脏,导致全身性高血压的出现。在慢性高血压病例中,肌肉小动脉纤维化和硬化导致收缩期和舒张期高血压;慢性高血压同时也会导致左心室肥厚,这种情况常被误诊为HCM[7]。

2.3.3 糖尿病 有研究发现,在无CKD的DM患猫中出现了SHP眼部病变(DM可引起犬和猫的视网膜出血)[6]。因此,猫继发性高血压潜在病因筛查中也需要考虑DM。

2.3.4 肾上腺肿瘤和醛固酮增多症 肾上腺肿瘤和非肿瘤性原发性醛固酮增多症也是猫出现SHP眼部病变时需要考虑的潜在原因之一,特别是对于同时出现后肢无力或颈部向腹侧弯曲,且血清钾离子低于或处于正常参考值区间低线的猫[6]。

3 治疗

高血压视网膜病变的治疗主要包括控制血压和治疗其他并发症两方面[7]。控制血压的长期目标是保护重要器官免受持续高血压造成的损害,避免TOD的出现,一旦确认眼部出现了TOD,必需立即开始治疗。国际猫科学会(International Society of Feline Medicine,ISFM)高血压共识指南推荐将SAP控制在160 mmHg以下,低至150 mmHg时能更好地降低TOD的风险[6]。

3.1 苯磺酸氨氯地平 钙离子通道阻断剂——苯磺酸氨氯地平是治疗出现眼部病变的SHP患猫的一线药物。在接受苯磺酸氨氯地平治疗后,患猫SAP通常会在7 d内下降40～70 mmHg,对于大多数患猫,其药效可达24 h。大多数患猫在0.625 mg/d剂量下可以达到有效的治疗效果。如果7 d内没有降低到目标血压,则可加倍剂量,最大推荐剂量为2.5 mg/d。Bijsmans等报道显示,相比于SBP<200 mmHg,当SBP≥200 mmHg时,需要更大剂量的苯磺酸氨氯地平来控制血压,故对于SBP≥200 mmHg的患猫,建议初始治疗剂量为1.25 mg/d[10]。必要时,在密切监测血压的情况下可以每4～8 h重复给药1次,直到达到每日最大剂量2.5 mg[8]。对于口服片剂困难的患猫,首选经皮吸收的苯磺酸氨氯地平。经皮苯磺酸氨氯地平的降血压作用可能不如等剂量的口服苯磺酸氨氯地平显著,所以可能需要增加用药剂量。

关于猫接受苯磺酸氨氯地平治疗后出现不良反应的报道罕见,可能出现的副作用包括氮血症、嗜睡、口腔增生性病变、低钾血症、反射性心动过速和体重下降[7]。研究显示,1只(1/225)猫在进行了为期6个月的苯磺酸氨氯地平治疗后出现了齿龈增生,与身体其他部位相比,患猫牙龈的谷氨酰胺转胺酶活性最高,该酶是一种参与细胞凋亡的钙依赖酶,苯磺酸氨氯地平通过降低细胞内钙离子水平从而减少正常细胞的凋亡,导致患猫齿龈肥大[4]。

有研究的统计结果显示,对于眼底病变分级>0级的患猫,88.6%经过治疗后眼底状况有所改善;50%在治疗开始后21 d(平均时间为36 d)时,眼底病变显著改善;91.6%的患猫(121/132)在最后一次随访(365 d)时,眼底外观有显著改善,视网膜重新附着、出血吸收,但视网膜还是出现了不同程度的变性[4]。尽管进行了适当的治疗,就诊时双侧视网膜脱离失明的患猫可能仍无法恢复视力[6]。

3.2 其他药物 在SHP眼部病变的患猫中,肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂,如血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEi)和血管紧张素受体阻滞剂的有效性不确实,所以不作为猫的一线降压药,但是对于有肾脏疾病和出现蛋白尿的患猫需要使用该药物。对于同时存在HT的患猫,可以使用阿替洛尔来降低心率,由于其降压效果一般,不推荐将其作为唯一的降压药。在SHP眼部病变的患猫中,单用苯磺酸氨氯地平无法达到目标血压时,可以考虑添加ACEi来进一步降低BP。

3.3 治疗其他并发症 对于前房积血的患猫,可选择局部皮质类固醇配合散瞳剂(如阿托品)使用,减少如虹膜粘连之类的并发症,同时需要密切监测眼压,避免青光眼的出现。

4 预后

眼部预后取决于确诊时病变严重程度、视网膜脱离时间和血压控制速度。早期的高血压眼部病变可能通过治疗逆转,但视网膜长时间脱离会导致视网膜光感受器缺少营养供给出现退化,降低视力恢复的可能性。因为猫的视网膜通常在脱离后的第1周就开始退化,如果视网膜脱离的时间在1周以内,功能恢复最佳,但由于重新附着的视网膜仍可能出现退化,所以其预后较为谨慎[4,7]。

视力明显受损的SHP眼部病变患猫应在初诊后24～72 h内来院复查,病情较轻的患猫应在初诊后7～10 d复查,每次复查项目应包括血压测量和眼底检查。

一旦接受苯磺酸氨氯地平治疗的患猫血压恢复正常,应至少每3个月复查1次血压和眼底检查。对于血压难以控制或者眼部病变未见改善的患者,需要进行更频繁的检查。

5 预防

识别SHP的风险是预防动物失明的一个重要组成部分。一项对8岁以上猫进行高血压和眼底病变筛查的研究显示,16%的猫都存在SHP眼部病变[2]。因此推荐10岁以上的猫都应每年至少进行1次眼底检查和血压测量[7]。