心血管内科总住院医师临床和教学能力培训实践与探索

李 铤,李娟利,袁祖贻

西安交通大学第一附属医院心血管内科, 西安 710061

总住院医师是指在中国医疗系统中的一类医学培训职称,也称为住院总医师。除了承担普通住院医师提供住院患者医疗服务、执行医嘱、参与病历记录和医疗协作等工作之外,更重要的是作为住院医师的第一级领导,还负责指导住院医师的诊疗过程、常规专科技能操作、监督病案质控、临床会诊以及一线住院医师的教学等工作。

总住院医师在医学职业中扮演着重要的角色,是临床实践的核心力量。同时,总住院医师也是医学研究和教学的重要力量,通过实践不断提高自己的临床水平,并将这些经验传授给后续的医学生和住院医师。他们的工作对于医学教育和医疗质量的提升具有重要意义。总住院医师是所有临床医师由住院医师向主治医师过渡的重要阶段,是临床医师对临床技能的掌握由“会”到“精”的必由之路。按照原国家卫生部1982年1月12日颁布的《全国医院工作条例》要求,医疗科室实行总住院医师制。其中,心血管内科因其危重症多、病情变化快、并发症和合并症多,故在所有科室中心血管内科总住院医师的设立更早,培训也更具有其重要性。目前,国内外关于总住院医师的培训经验总结文献鲜有报道。国内各大医院虽然实行住院总医师制度,但培训过程并无统一的模式和程序。西安交通大学第一附属医院心血管内科自1956年成立以来,一直实行总住院医师制度。经过几十年的摸索、实践,培养了数百名总住院医师,并顺利成长为合格的心血管内科专科主治医师[1]。西安交通大学一附院逐步建立了一系列有效的培训管理模式,总结了卓有成效的心血管内科总住院医师的培训经验。

结合中国医师协会《住院医师规范化培训教学活动指南》及国家《心血管病学专科医师规范化培训内容与细则》,科室制定了心血管内科总住院医师的临床和教学培训目标:能够在上级医师指导下独立完成心血管病专科的基本操作和临床工作,具备对住院医师(包括规范化培训医师、进修医师、实习医师等)的教学实践活动能力[2]。该文重点阐述西安交通大学第一附属医院心血管内科总住院医师临床、教学能力培训的制度和内容,讨论培训过程中的经验和不足,以期为推广心血管内科总住院医师的培训模式、提高总住院医师培训水平提供借鉴。

1 临床能力培训

总住院医师制度是医院人才培养的重要环节。内科总住院医师身处医疗和教学第一线,可以在医疗、教学、管理等方面全面促进住院医师的素质提高[3]。总住院医师一般是具备执业医师资格、经过4～5年住院医师培训、拟晋升主治医师的住院医师,要求24小时负责。其主要职责除了一般临床工作外,还包含院内会诊、急诊病人抢救、病案质控等。因此,针对总住院医师的培训,除了对临床思维、技能等基础临床能力培训外,还应当对其临床实践能力进行重点培训。传统的住院医师培训多是理论和临床管理方面的学习,而总住院医师因碎片化时间多、不直接管理患者,因此传统的培训较难达到培训目的。西安交通大学第一附属医院结合总住院医师的特点,结合线上和线下的教学方式,建立了医院、科室、病区三级联动的培训模式,在实现总住院医师临床培训目标的同时,达到了临床培训规范、临床能力达标、积极性得到调动的教学目的,巩固了总住院医师的临床能力,为其进入主治医师阶段的临床实践打下了坚实的基础。

1.1 院级培训

1.1.1 岗前培训

符合总住院医师条件的住院医师经科室推荐、上报医院后,在医务部的统筹安排下制定院级岗前培训计划。一般是为期1周的岗前培训,内容包括对医疗政策法规、临床沟通能力、医学伦理学、临床知识等。另外,针对总住院医师会诊任务多的特点,医院专门设立了十八项医疗核心制度培训,重点针对会诊制度进行培训,以帮助总住院医师尽快熟悉会诊制度,掌握会诊意见的书写,为其顺利开展临床工作奠定基础。

1.1.2 线上平台培训

传统的住院医师理论培训需要以大课形式进行教学。这种培训模式形式单一、占用时间长,难以调动师生的积极性。此外,总住院医师因需要随时对住院病人的突发情况进行处置,因此随时有可能需要离开教室,空余时间普遍具有碎片化的特征[4]。针对总住院医师的培训特点,医院2020年以来利用网络信息技术,建立“医视界”手机APP线上培训平台。将40个培训视频上传至平台,通过微信群定期发放培训通知和培训内容介绍。参培人员通过手机APP扫描二维码,随时随地参与培训,并可在线留言与培训教师进行实时沟通、答疑解惑,充分调动了参培人员的积极性,提高了培训效率。

1.1.3 常规操作培训

心血管内科总住院医师在临床所面临的急危重症较多,所须掌握的常规操作(如胸腔穿刺术等)是培训的重要内容。医院通过模拟教学、线上教学、定期考核等方式进行常规操作的培训。教学部配备各类模拟教学设备和用具900多件,设置多功能仿真模拟人、心肺听诊室、模拟ICU、模拟手术室、虚拟训练室,全程对总住院医师开放。另外,医院的临床技能培训通过了美国心脏协会(AHA)培训基地认证,针对心血管内科总住院医师进行急救技能的标准化培训和考核,强化总住院医师对常规急救操作技能的掌握。

1.1.4 病案质控培训

总住院医师的另一个重要职责是病案质控。医院组织病案室相关负责人员对总住院医师进行线上、线下教学,重点是对病案管理政策的培训和病案质控要点的掌握。此外,医院医务部针对每个科室设立“一对一”病案质控专员对接,根据病案管理政策的调整,随时对总住院医师进行培训和督导,以确保总住院医师病案质控能力达标。

1.2 科室培训

1.2.1 会诊病例汇报和讨论

临床思维的培养、临床分析能力的培训,是住院总医师临床能力培训的重点和难点[5]。为了加强总住院医师的临床思维培养,提高多学科问题的综合分析、诊治能力,心血管内科每2周组织一次总住院医师主导的、以会诊病例为主要内容的病例讨论,针对总住院医师在会诊实践中遇到的疑难、危重病例,进行总结和病例汇报,尤其是合并其他系统疾病的病例。不同于传统的病例汇报,会诊病例的患者多合并有心血管系统之外的其他系统疾病。对于临床经验欠缺的初级职称医师来说,这种综合处置临床问题的能力尤为欠缺。因此,在培训过程中,高年资主治医师注重临床诊疗思维的总结,以及最新临床指南的传授。除了所在科室的专业知识外,还增加了其他科室疾病相关的基础知识介绍。另外,科室还会邀请其他专科的高年资医师对会诊病例中的相关合并症同心血管内科疾病的关系进行分析和解读。通过这样的互动,不仅加深了总住院医师对该病例的印象,还提高了其综合分析和解决复杂临床问题的能力。

1.2.2 模拟会诊和专题培训

心血管内科为培训总住院医师的会诊技能,针对总住院医师会诊多、病情复杂的实际情况,构建了模拟会诊的培训方式。所谓模拟会诊,即在高年资主治医师指导下,模拟构建院内会诊场景,结合病例基本情况编写临床考题,并在答题后进行详细讲解。重点是常见病、多发病的诊治,难点是合并症的诊治。心血管内科针对这一情况进行了病例汇总和专题讲座培训(如表1所示)。通过线上和线下方式,每隔2周对心血管内科常见交叉学科疾病的现状和诊治要点进行讲授,并邀请相关科室高级职称医师进行联合授课,极大地提高了总住院医师会诊技能。

表1 常见心血管内科-交叉学科疾病的诊治辅导课程

1.2.3 临床沟通能力培训

心血管内科急危重症多、发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高以及并发症多,临床工作紧张繁忙,如有处理不当,容易发生医疗纠纷[6]。在临床实践过程中,由于患者和家属对一线规培医师和进修医师缺乏信任,容易导致沟通不畅。因此,24小时负责的总住院医师常常是医患沟通的重要一环,其医患沟通能力的培训也十分重要。足够的医学人文关怀与良好的医患沟通技能不仅可以减少医患矛盾,还可以提高患者对医疗的依从性,提高医疗效果[7]。心血管内科的带教教师面对急危重症的患者和家属,应当主动带领总住院医师一同进行沟通。在临床查房、与患者及家属谈话等过程中,重视通过医患沟通能力的言传身教,时刻重视总住院医师医患沟通能力的培养。

1.3 病区培训

心血管内科目前主要按照病种进行了病区的分区管理。总住院医师培训在不同病区间实施轮转管理,每个病区4～5个月,共18个月。目前,病区主要分为冠心病病区、心律失常病区、高血压病区、心力衰竭病区等。不同病区因病种不同、心血管内科疾病的主要构成不同,对总住院医师的职责要求和能力培训的侧重点也不同。例如,冠心病病区主要管理的是冠脉造影术或者经皮冠脉支架植入术的患者,其对应的总住院医师的职责主要是负责处理冠脉造影术后常见并发症的管理,如穿刺点血肿、出血、迷走反射、支架内再狭窄、心包填塞等。相关培训主要为理论教学,使总住院医师对常见并发症的发病特点有更为清晰的概念,对处理流程有更为明确的思路。而心律失常病区,多为多种恶性心律失常患者,如缓慢性心律失常(病态窦房结综合征、三度房室传导阻滞),及快速性心律失常(如室性心动过速、心室颤动)等,需要总住院医师掌握床旁临时起搏器植入术、心脏电复律术等。心血管内科相应病区的高年资主治医师通过理论教学、实际操作培训以及独立操作的考核,培养总住院医师的临床诊治思维,提高其急危重症的临床救治能力。操作培训内容如表2所示。

表2 心血管内科总住院医师病区培训内容和要点

2 教学能力培训

教学能力是良好临床素养整合基础上的升华,对于总住院医师来说尤为重要。而且,总住院医师承担了一线住院医师中规培医师、进修医师的入科培训和日常临床能力的培训,因此其教学能力的培训对于临床工作的开展也具有重要意义。医院在总住院医师的培训过程中,同样通过院级、科室、病区三级培训的模式,提高了总住院医师临床教学能力,重点加强其对住院医师的临床教学和指导水平。

2.1 院级培训

从2018年起,西安交通大学对全体拟开展教学的人员安排了教师资格证的岗前培训。其授课内容包括“教育政策与法规”、“高校教师职业道德”、“高等教育学”、“教育心理学”和“新时代高校课程思政的理论与实践”5门必修课程以及14门选修课程。医院在此基础上对包含总住院医师在内的所有涉及临床教学的医师进行了系统培训。培训内容除了上述理论知识培训外,还包括教学课程设计和课件制作、教学方法改进、名师示范带教等。自2020年新冠疫情防控以来,医院通过线上授课的方式,对全院教师进行了教学能力培训,并将培训和相关考核纳入职称晋升的评分标准,从而督导全体相关教师(尤其是总住院医师)积极参与培训,切实提高教学水平。

2.2 科室培训

总住院医师必须参加科室每周固定的疑难病例讨论、教学查房等,以提高教学能力。另外,每天夜查房均在值班二线医师指导下,由总住院医师独立带领值班的住院医师、实习医师实施,在此过程中既保证了临床实践的开展,又锻炼了总住院医师对住院医师、实习医师临床教学的能力和信心。此外,科室还组织了丰富多彩的教学形式,通过组织总住院医师参加与基层医院协同开展的远程会诊、名师大查房、实习医师小讲课等加强其教学能力的培训。在指导教师的带领下,由总住院医师主导这些教学活动的开展,既锻炼了总住院医师的临床教学组织能力,又提高了其教学能力。

2.2.1 夜查房教学

由于心血管内科患者病情危重、变化快,因此夜查房制度在临床工作具有重要意义[8]。总住院医师在夜查房制度中占主导作用,其主要内容是在值班二线主治医师的指导下,总住院医师亲自带领值班医师、实习医师进行重点患者的查房、病情询问、临床特点分析和诊疗措施调整。在这一过程中,以总住院医师为核心,值班高年资主治医师对教学过程中总住院医师的教学内容进行把控,对夜查房教学中存在的问题随时进行纠正,在实践中极大地提高了总住院医师的教学能力,为其过渡到主治医师的专科培训,以及今后对住院医师规范化培训的教学开展打下了坚实的基础。

2.2.2 实习医师小讲课

实习医师接触临床时间较短,缺乏心血管内科的专科知识,也欠缺医患沟通的能力。总住院医师通过小讲课,在培训实习医师相关方面能力的同时,也提高了自身的教学水平。心血管内科通过辅导幻灯制作、示范讲课、试讲考核等方式,循序渐进地提高总住院医师的教学水平。通过线上培训的方式,协助总住院医师进行教学PPT制作;并邀请优秀青年教师进行示范讲课,上传视频到手机APP,督促医师反复学习;最终通过试讲课和教授解析的方式以考核促进教学能力提升。自2018年以来,心血管内科对每一批实习医师均按照1～2场/月的频率开展小讲课,其中一半以上均由总住院医师实施,是总住院医师今后开展临床大课及系统理论教学的关键一环。

2.2.3 会诊带教

研究表明,总住院医师会诊时带教实习医师,能够有效地提高临床实习效果,参与会诊带教的实习医师的专业考核成绩明显高于对照组未参与会诊带教的学生[9]。总住院医师会诊时,带领实习医师直接进行患者病情询问、主管医师的沟通以及会诊意见的书写。在带教过程中,既巩固了实习医师对心血管内科急危重症的处置能力,又能够提高总住院医师的教学水平,从而为其今后的临床“一对一”的教学奠定基础。

2.3 病区培训

病区培训主要侧重于提高总住院医师对新入科室一线医师的入科教学能力培养。如前所述,心血管内科的各个病区的病员构成有较大差异,因此总住院医师一般通过病区的轮转,逐渐提高对相应病区主要疾病的熟悉程度。自从住院医师规范化培训制度实施以来,心血管内科几乎每个月都会有新入科的规培人员或进修人员。总住院医师在承担一线医师的入科教学过程中,在上级医师督导下,结合病区的实际情况,对新入学员进行小讲课、重要操作的示范,这些实践活动提高了总住院医师的教学水平。

3 培训效果和不足分析

3.1 培训成效

通过多年的摸索,西安交通大学第一附属医院心内科对总住院医师的培训过程进行了系统的总结和有效的推广。在这些综合培训体系支撑下,总住院医师的再教育取得了如下几方面显著的成效。

3.1.1 知识更新和掌握

总住院医师的综合培训体系,从多个层面为住院医师提供了最新的心内科医学知识和技术,帮助住院医师更新自己的知识储备并且掌握新的心内科专科医学进展。培训的效果可以通过课程结束后的知识考核进行评估。

3.1.2 技能提升

该综合培训体系尤其注重心内科医师实践和操作技能的提升,包括临时起搏器、IABP植入、深静脉置管等心内科常规操作技术的实践,极大地提高了总住院医师的技能水平。培训结束后,总住院医师是否能独立运用所学到的技能进行临床实践,也作为评估培训效果的一个重要指标。多年实践结果显示,几乎所有参与培训的总住院医师均能够熟练掌握相关心内科专科技术的独立操作,这也提高了临床抢救危重症患者的综合水平。

3.1.3 专业发展

综合培训体系帮助总住院医师在自己的专业领域内取得发展。培训结束后,医师是否能够应用所学知识和技能在临床实践中取得较好的效果,是否能够在专业领域内有更深入的研究和贡献,可以作为评估培训效果的指标之一。西安交大一附院心内科的多名总住院医师在专业领域内取得明显进步,有相当多的病例报道在国内外专业期刊发表,并获得了3项国家自然科学基金和10余项陕西省科学基金支持。

3.1.4 参与度和满意度

总住院医师的培训活动,不但要求在职的总住院医师参加,也吸引了不少一线住院医师的积极参与,并且能够满足其学习需求和兴趣。通过对医师的参与度和满意度调查,可以评估培训效果是否令人满意。如表2所列举的总住院医师病区培训内容,经常吸引参与住院医师规范化培训的医师、研究生,以及进行专业培训的进修医师参加,获得了广泛的好评。

3.2 不足分析

3.2.1 缺乏系统性

由于总住院医师的工作时间比较灵活,存在碎片化的特点,因此培训往往是零散的,缺乏整体性和系统性。总住院医师需要通过各种不同的培训课程来满足继续教育的要求,但这些课程之间缺乏衔接和整合,导致医师难以形成一个系统化的知识体系。

3.2.2 实践性有待加强

虽然增加了一些技能培训课程,但包括院内会诊、危重患者抢救等在内的一些培训内容过于理论化,缺乏实际操作的练习和案例分析。总住院医师在实际工作中面对的问题和挑战是复杂且多样化的,而仅通过理论知识的培训往往难以满足医师在实践中的需求。在推广过程中应该加以重视、克服。

3.2.3 缺乏更新性

医学领域的知识和技术在不断进步和更新,但一些医学继续教育的培训内容落后于最新的发展。这使得医师在获取新知识和技能方面存在困难,无法及时应用于临床实践。以后的培训中应当每年对相应的专业知识进行更新。

3.2.4 缺乏个性化

医学继续教育的培训往往是一刀切的,无法满足不同医师的学习需求和兴趣。不同医师的兴趣爱好、临床技能水平各不相同,因此需要有针对性和个性化的培训方案。

为了解决这些问题,总住院医师的培训应该更加系统、实践、更新和个性化。培训课程应该整合和衔接相关知识,形成一个系统的学习体系。培训内容应该注重实践操作,提供实际案例和模拟环境,让医师能够在培训中进行实际操作和实践演练。培训内容应该及时更新,紧跟医学领域的最新发展,提供最新的知识和技术。同时,应该为医师提供个性化的培训方案,根据医师的专业领域和兴趣爱好进行定制化的培训。

4 结束语

总住院医师全面参与科室临床、教学和管理等工作,成为集医疗、行政、教学管理、整体协调于一身的“多面手”;经过培训后,其综合能力“突飞猛进”[10]。

构建完整的培训体系是提高住院医师培训质量的有效途径[11]。目前,全国逐渐开展的心血管内科专科医师培训,可能在培训时间、培训内容、培训人员上同总住院医师的培训有所冲突[2,10],使总住院医师培训制度受到影响。但鉴于总住院医师的临床和教学工作的重要性,坚持总住院医师的培训制度,加强培训考核力度,仍然在三甲医院的医疗团队建设中具有不可替代的意义[12-13]。此外,还应注意在住院医师规范化培训中广泛开展思政教育,进而提升规培医师的素养,养成良好的医德医风[14-15]。西安交通大学第一附属医院心血管内科在总住院医师培训方面进行了长期探索和制度优化,希望为其他医院的总住院医师培训的规范化实施提供经验。