视频喉镜结合综合困难气道训练考核系统在急诊规范化培训住院医师气管插管培训中的应用研究

李 文,王长远,翟文亮 ,贺明轶,韩英娜

首都医科大学宣武医院:1.肾内科;2.急诊科, 北京 100053

气管插管机械通气是急诊科抢救危重患者的有效手段之一,及时快速的气管插管能够有效挽救患者的生命[1]。在急诊科进行规范化培训的住院医师工作在临床一线,是处置危重患者的主力军,气管插管技术已经成为急诊规范化培训住院医师必须掌握的核心能力之一[2]。目前,气管插管培训多采用“理论教学+教师演示+简单气道管理模拟人”操作模式进行,这种培训模式多用直接喉镜进行,视野受限,口咽结构暴露不完整,容易导致插管失败。同时,简单气管插管模拟人不能模拟困难气道,而急诊环境下的气管插管与麻醉科手术患者气管插管明显不同,急诊患者多为危重患者,困难气道气管插管比较常见,对于住院医师来说气管插管困难更大,更容易出现插管误入食管、心律失常、低血压和牙齿外伤等并发症[3]。综合困难气道训练考核系统是一种高仿真气道管理训练器,能够模拟普通气道和各种困难气道,显示气管插管时喉镜对牙齿的压力、声门开放程度、气管插管位置、气囊压力和气管插管操作时间等。该研究探讨视频喉镜结合综合困难气道训练考核系统在急诊规范化培训住院医师气管插管培训中的应用效果。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2022年1月—2023年6月首都医科大学宣武医院在急诊科进行规范化培训(规培)的住院医师58名,应用抽签方法把住院医师随机分成试验组(n=30)和对照组(n=28)。

1.2 教学方法

两组住院医师在进行气管插管培训前由相同指导教师进行气管插管相关的理论知识培训,包括气管插管适应证、禁忌证、气道解剖结构及气管插管方法等;同时讲解综合困难气道训练考核系统(日本京都有限公司)的使用方法。该系统由一个移动地板单元、一台带有16∶9触摸屏显示器(包括网络摄像头、打印机和读卡器)的计算机以及人体模型组成。模拟器包含一个复杂的机械系统,具有三个发动机和许多不同的传感器,能够模拟普通正常气道和不同的困难气道。模拟器中植入的传感器会自动计算喉镜检查过程中施加在门齿和舌头上的压力。该模拟器可以通过限制张口和颈部活动性来创建不同的困难气道。困难气道包括下颌紧锁、颈部强直和小颌畸形等困难气道。综合困难气道训练考核系统在插管过程中,持续向操作者提供实时的模拟反馈,包括头部伸展的强度、声门开放级别、施加在牙齿和舌上的压力等。在操作结束时,屏幕显示气管插管时间、声门开放程度、气管插管位置和施加在门齿上的压力的最高值等。操作过程视频可以在屏幕上显示,操作结束后可以视频回放整个操作过程。对照组应用直接喉镜在综合困难气道训练考核系统上进行培训和考核,试验组应用视频喉镜结合综合困难气道训练考核系统上进行培训和考核。视频喉镜(浙江优亿公司TDC-C3)配有高清液晶显示屏,在全视角范围内皆可看到清晰的气道图像。操作者左手持视频喉镜,缓慢插入综合困难气道训练考核系统口腔正中部位,在视频中看到会厌后,轻提喉镜挑起会厌,清晰暴露声门,置入气管插管,固定后取出喉镜。学生反复操作直至熟练为止。

1.3 观察指标

1.3.1 气管插管技能考核

培训结束后应用综合困难气道训练考核系统对两组规培住院医师进行气管插管技能考核。其中,对照组应用直接喉镜(德国里斯特),试验组应用视频喉镜(浙江优亿公司TDC-C3),内容包括普通气道和困难气道的气管插管;系统自动记录气管插管时间、喉镜对门牙的压力、气管插管位置是否正确、气囊压力等操作成绩。

气管插管成功标准是指气管插管开始至简易呼吸器开始通气时间不超过30 s,且气管插管位置正确。插管位置正确标准是指插管在气道内,没有过深或过浅。操作时间、喉镜对门齿压力等指标均从计算机自动获取,并显示在屏幕上。

1.3.2 问卷调查

气管插管考核结束后分别给两组住院医师发放调查问卷进行自评,内容包括住院医师对该教学方法的满意度、是否能够提高气管插管自信心、提高学习兴趣和提高气管插管技能。研究采用李克特量表(Likert Scale)进行自评,具体标准为:5分为表示“非常同意”,4分表示“同意”,3分表示“不确定”,2分表示“不同意”,1分表示“非常不同意”;分别比较两组各项评分的差别。

1.4 统计分析方法

2 结果

2.1 研究对象一般情况

在急诊科进行规范化培训(规培)的58名住院医师中,男性为18名,女性为40名;年龄为24～27岁;内科住院医师46名,全科住院医师7名,急诊住院医师5名。两组规培住院医师的性别、年龄、培训年限和培训专业构成比等差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 试验组与对照组的气管插管成绩的比较

在普通气道气管插管技能考核中,两组在喉镜对门齿的压力和气管插管位置正确率比较,差异无统计学意义(P>0.05);而在一次性插管成功率方面试验组大于对照组,在气管插管时间方面试验组少于对照组,差异均具有统计学意义(均P<0.05)。在困难气道气管插管技能考核中,试验组的一次性插管成功率和气管插管位置正确率大于对照组,插管时间比对照组少,喉镜对门齿的压力方面试验组明显小于对照组,差异均具有统计学意义(均P<0.05)。如表1所示。

表1 试验组与对照组气管插管成绩比较

2.3 试验组与对照组问卷调查结果比较

此次研究共发放调查问卷58份,回收58份,回收率为100%。结果显示,试验组气管插管自信心和学习兴趣均大于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);而在提高操作技能和满意度上两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。如表2所示。

表2 试验组与对照组问卷调查结果比较

3 讨论

气管插管是急诊科抢救危重患者、挽救患者生命的有效手段,因此急诊规培住院医师应熟练掌握气管插管技术[4]。急诊患者气管插管与麻醉科手术患者气管插管不同,急诊患者多病情危重,困难气道多见,插管时间长,一次性插管成功率低,容易导致插管失败[5]。缩短气管插管时间和提高一次性插管成功率是保障急诊危重患者救治成功的有效手段。因此,有必要对急诊规培住院医师进行困难气道气管插管培训,减少气管插管时间,提高一次性气管插管成功率,最大限度地挽救急诊危重患者的生命。

目前,气管插管技能培训多采用直接喉镜结合普通气管插管模拟人进行,直接喉镜的优点为价格便宜、操作简单、携带方便,而缺点是对口咽损伤大,视野暴露不充分等[6]。为了充分暴露声门,住院医师就会加大提拉喉镜柄的力量,这就会造成牙齿和舌受力过大,导致牙齿脱落和舌损伤等副作用。同时,普通气管插管模拟人不能模拟困难气道,住院医师不能进行困难气道的插管培训。困难气道插管过程中,气道打开受限,应用直接喉镜进行气管插管更加困难,导致插管时间延长,一次性插管成功率降低[7]。视频喉镜通过光导信号传递至镜柄处的液晶显示器,可以实时、连续、清晰地显示气管插管的整个过程,且视野清晰,气管解剖结构暴露更加充分[8]。

该研究结果显示,在普通气道的气管插管中,试验组喉镜对门齿的压力和气管插管位置正确率与对照组比较无显著性差别(P>0.05),考虑在普通气道气管插管中,气道开放良好,能够清楚地看到声门结构,住院医师不需要用太大力量去暴露会厌和声门,气管插管难度不大,因此喉镜对门齿的压力和气管插管位置正确率比较两组差异无统计学意义。但是,试验组一次性插管成功率大于对照组,气管插管时间小于对照组(均P<0.05),考虑原因为试验组应用视频喉镜进行插管时气道解剖结构暴露更加清晰,因此一次性成功率增加,插管时间缩短,与国内外一些研究结果一致[9-10]。

在困难气道的气管插管中,该研究显示试验组的一次性插管成功率和气管插管位置正确率均大于对照组(P<0.05),插管时间和喉镜对门齿的压力明显小于对照组(P<0.05)。在急诊危重患者的抢救中,气管插管时间和一次性成功率是救治患者的关键,插管时间越短,一次性成功率越高,患者就会尽早得到足够氧供,提高抢救成功率[11-12]。在困难气道气管插管中,由于下颌紧锁,颈部强直和小颌畸形等原因导致气道结构暴露不良,为了更好地暴露解剖结构,住院医师需要更大的力量提拉喉镜以更好地暴露声门,这都会对牙齿和舌造成较大的压力,这些压力会造成牙齿脱落及恶性心律失常等。目前,还不能提供插管期间牙齿承受的最大压力的数据信息,但是正常人的咬合力为150～200 N[13],大于这个数值可能会造成牙齿损伤。应用视频喉镜可以明显降低喉镜对门齿的压力,减少气管插管时间,与一些研究结果一致[14-15]。一般来说,一次性插管成功率与患者的病情、使用的插管设备和医生的能力水平有关。该研究显示,试验组一次性插管成功率为66.67%,大于对照组的39.29%(P=0.037),考虑应用视频喉镜可以提高一次性插管成功率。

该研究问卷调查结果显示,试验组气管插管自信心和学习兴趣均大于对照组 (P<0.05),在提高操作技能和满意度方面,二者差异无统计学意义(P>0.05),学习兴趣是一切学习的动力,良好的学习兴趣可以促进自主学习,从而提高学习成绩。视频喉镜结合综合困难气道训练考核系统能够以视频形式记录操作过程,气道解剖结构清晰可见,同时能够以数值形式反馈插管时间和喉镜对门齿压力等信息,提高了住院医师的学习兴趣。

总之,应用视频喉镜结合综合困难气道训练考核系统对急诊规培住院医师进行气管插管培训可以提高一次性气管插管成功率,缩短气管插管时间,减少气管插管损伤,提高住院医师学习兴趣,培养良好的岗位胜任力。但是,由于视频喉镜价格昂贵,在一些基层医院及经济欠发达地区应用仍受限,相信随着中国经济的发展和国家对医疗投入的增加,视频喉镜一定会在医学教育和临床工作中得到广泛应用。