结膜下眼眶脂肪脱垂3 例临床病理分析

任雷，刘晔，王雯雯，李葵芳*

（江阴市中医院病理科，江阴 214400）

结膜下眼眶脂肪脱垂（subconjunctival herniated orbital fat），也有报道称之为眶部脂肪脱垂（prolapsed orbital fat），是一种较少报道的脂肪病变，因其显微镜下具有非典型脂肪瘤样肿瘤特征[1]，有被误诊为恶性的嫌疑。我们报道了3 例结膜下眼眶脱垂，通过复习文献，对其临床及病理学特征进行探讨。

资料与方法

1 临床资料

2020 年1 月—12 月在江阴市中医院就诊并手术切除的结膜下眼眶脂肪脱垂3 例，其中男性2 例，女性1 例；年龄62 ～82 岁（表1）。电话随访，术后恢复良好，无复发。

表1 3 例结膜下眼眶脂肪脱垂患者临床特征Tab. 1 Clinical features of 3 cases of subconjunctival orbital fat prolapse

2 方法

标本用10%中性福尔马林固定，脱水、透明后行石蜡包埋、切片，HE 染色和Polymer Conjugate 法免疫组织化学染色。免疫组织化学染色在全自动免疫组织化学机器LEICA BOND-MAX 完成。所用第一抗体包括抗s-100、CD34、CD68，来源于福州迈新公司和徕卡显微系统（上海）公司。用已知阳性组织切片作阳性对照，用正常血清代替一抗作为阴性对照。所有免疫组织化学操作步骤均严格按照试剂产品说明书进行。

结 果

3 例肿块均位于结膜下，肿块向外突出，大小不等，直径0.5 ～2 cm，质地柔软，境界清楚，活动度可，无触痛。1 例为双侧眼眶同时发病，位于外眦部（图1），其余2 例位于颞上方（表1）。

图1 双侧眼眶结膜下眼眶脂肪脱垂肉眼观。A，右眼；B，左眼；箭示肿块在双侧外眦部向外突出Fig. 1 Macroscopic observation of bilateral subconjunctival orbital fat prolapse. A, the right eye; B, the left eye; the arrows indicate that the masses protrude outward from the lateral canthuses of both eyes

HE 染色观察显示，3 例均由成熟脂肪组织组成，其间见纤细的纤维血管间隔，成熟脂肪组织中可见数目不等、胞质深嗜伊红染，核排列在周边的多核瘤巨细胞（花环样细胞）以及核空泡化的脂肪细胞（Lochkern 细胞）（图2A），间质内可见少量炎细胞。

免疫组织化学染色显示，3 例标本中成熟脂肪细胞S-100 阳性，CD34 阴性，花环样细胞及Lochkern细胞CD34 阳性（图2B），S-100（图2C）和CD68（图2D）阴性。

讨 论

结膜下眼眶脂肪脱垂较少见，目前国内外文献对其报道较少，其通常发生在老年肥胖男性[2]，年龄＞60 岁。本组3 例年龄均＞60 岁，2 例为男性，1 例为女性。本病多见于颞上象限，临床表现为黄色、柔软、突起的肿块，大小不等，最大者可达到2.5 cm，无压痛感。本组3 例与文献报道相符。

眼眶脂肪是填充于眼眶内未被其他组织填充的眼眶间隙中的脂肪组织，对眼球、泪腺、视神经和血管都有保护作用。由于年龄、疾病、外伤或手术而导致Tenon 囊裂开，从而使得脂肪移位或脱垂。原发性结膜下眶部脂肪脱垂的发生机制尚不清楚。一般认为随着年龄增长，眼睑皮肤变薄、松弛，眼轮匝肌及眶隔同样变薄松弛，受眼压影响可导致眶内脂肪向外突出。

结膜下眼眶脂肪脱垂组织形态学上[2]表现为成熟脂肪组织中见花环样细胞及含有多核空泡的Lochkern 细胞，有纤细的纤维间隔，间质内可见各种炎症细胞，包括淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及肥大细胞。花环样细胞具有嗜伊红染胞质及多个核深染细胞核以环形排列在细胞周边，类似于花环状结构。Lochkern 细胞在脂肪瘤中比较常见，其核成空泡化，通常含1 ～2 个空泡，可能会被误认为多泡成脂肪细胞，但这些空泡并不如成脂肪细胞中所见的位于核外。3 例镜下表现与之相符。根据Katayoon B[1]的报道，本病免疫组织化学表型为成脂肪细胞及正常脂肪细胞CD34 阴性，S-100 阳性表达，而花环样细胞及Lochkern 细胞CD34 阳性表达，S-100 和CD68 阴性。3 例免疫表型与文献报道相符。

本病最重要的鉴别诊断是非典型脂肪瘤样肿瘤（atypical lipomatous tumor，ALT）。ALT 是由全部或部分脂肪细胞增生构成的局灶侵袭性的间叶源性肿瘤，脂肪细胞和间质细胞显示至少局灶核的异型性。Julia Y 等人[3]曾报道3 例眼眶部位的非典型性脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤，此病常容易漏诊，尤其是在取材不充分的情况下。其形态学上主要鉴别要点是ALT 具有纤维间隔带增厚、不规则，可见到不典型性脂肪细胞和（或）间质细胞。免疫组织化学表型上ALT 中的花环样细胞及非典型细胞S-100 核阳性，大部分病例双微体同源基因2（mouse doubleminute 2 homolog，MDM2）阳性及细胞周期蛋白依赖性激酶4（cyclin-dependent kinase，CDK4）核阳性，分子MDM2 和（或）CDK4 扩增。此外，本病还应与多形性脂肪瘤（pleomorphic lipoma，PL）[4]鉴别：两者形态学有重复，PL 与梭形细胞脂肪瘤（spindle cell lipoma，SCL）属于同一谱系；PL也具有成熟脂肪细胞，花环样细胞，但后者可观察到“绳索样”胶原及温和的梭形细胞。PL 免疫组织化学表型与本病相似，梭形细胞及花环样细胞CD34阳性、S-100 阴性。

本病治疗方案主要是通过手术治疗。有学者[5]描述了一种微创、无缝合线、小切口手术技术治疗结膜下眶脂肪脱垂。他们通过局部麻醉下无缝合线微创技术剥离结膜下眶脂肪，术后患者无并发症及复发。而在此之前，Sato 等人[6]描述了一种不同的技术，包括复杂和广泛的解剖，用结膜缝线将脱垂脂肪的结扎基部缝合到巩膜上。他们的方法需要显微镜、眼底镜检查和全身麻醉。Otaka[7]描述了一种不切除的技术，即将突出的脂肪向后推，并将球结膜缝合到巩膜上。Yang 等人[8]报道了一种新的经结膜脂肪切除结合结膜固定到巩膜的手术技术，在他们的研究中，与简单的经结膜脂肪切除相比，结膜固定的新手术技术在随访期间复发率更低。手术切除时应尽量避免并发症的发生。