从“气脱”探讨糖尿病低血糖的中医病机

陈 沫 李晋宏

1.天津中医药大学，天津 300000；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300000

我国糖尿病患者人数持续增加，很多患者时常因各种因素导致低血糖的发生，表现为心慌无力、冷汗淋漓、焦虑不安、强烈饥饿感、瞳孔散大、昏迷等症状，甚至造成不可逆性的永久脑部损伤，严重威胁患者生命健康。糖尿病低血糖症候群的表现与中医的“气脱”症状相似，而胰岛素与“气化”的功能具有相似性，本文探析 “气化亢极”-“气虚”-“气脱”的病理变化过程，从“气脱”的角度对糖尿病低血糖的中医病机进行阐述。

1 现代医学对糖尿病低血糖的认识

在生理状态下，血糖浓度和胰岛素浓度水平保持相对的稳定和平衡，使血糖在人体内处于时刻被消耗和补充的动态平衡，持续提供能量维持机体的正常运转。糖尿病患者因各种病理因素作用而出现血糖浓度波动较大，在糖尿病患者中，血糖≤3.9mmol/L即属于低血糖[1]。在低血糖发生的初始阶段，胰腺停止分泌胰岛素，人体开始激活胰升糖素分泌系统，促进机体分解肝糖原为葡萄糖，及时为人体提供能源，纠正低血糖状态。当胰升糖素分泌系统被激活后，机体血糖浓度仍不能达到正常水平，甚至体内血糖浓度依旧持续下降，机体则会兴奋交感-肾上腺髓质系统，使得肌糖原和肝糖原一同分解，促使血糖浓度的回升。交感-肾上腺髓质系统被兴奋后，则会大量分泌肾上腺激素、去甲肾上腺素和多巴胺，血浆中三种激素浓度迅速升高，导致机体出现心慌无力、冷汗淋漓、焦虑不安、强烈饥饿感等交感-肾上腺髓质兴奋症候群。当交感-肾上腺髓质系统被兴奋时，则已经提示脑部严重缺乏能源，神经元被氧化代谢，表现出狂躁、易怒等神经供能障碍症状，低血糖长时间无法纠正，则发展为脑水肿、脑死亡，出现瞳孔散大、昏迷，最终死亡[2]。

在导致糖尿病患者出现低血糖的病因中以不适当的食物摄取、降糖药物使用不当以及胰岛素分泌高峰延迟最为常见。不适当的食物摄取为注射胰岛素后患者未能按时进食或者进食量过少，无法得到外界有效的血糖补充以致出现低血糖。降糖药物中以胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂为主[3]，使用过量均可以导致低血糖的发生。胰岛素分泌高峰延迟为餐后血糖浓度达到峰值时，β细胞分泌胰岛素反应延后，导致胰岛素分泌峰值和血糖浓度峰值不吻合，最终出现低血糖。三种病因本质上都是胰岛素含量与当前血糖浓度不符合，远远大于当前血糖浓度所需胰岛素，体内血糖被快速消耗而无法得到及时补充，最终导致低血糖。

中医对低血糖的中医病机尚未达成共识。有学者[4]提出低血糖应从大气下陷论治，认为低血糖出现的症候群皆属大气不足，因各种病理因素导致大气下陷所致。有学者[5]认为低血糖的发生与脾失健运或饮食不当导致气机升降出入失调、气化失司有关。张光新教授[6]认为低血糖的病机以脾胃亏虚为主，气血化生乏源导致气血阴阳均亏。

2 气脱与糖尿病低血糖的联系

《素问·宝命全形论》曰“天地合气，命之曰人”“人以天地之气为主”，指出一切生命的基础起源于天地，随着自然界的变迁发展，生命便是发展到一定阶段后的必然结果。而气为组成世间万物的基础物质，人与世间万物都是天地之气变化的结果，人体四肢百骸、五脏六腑皆为天地之气所化，同时气还维持着人体的正常生命活动。古人认为因诸多病理因素导致气不内守，称之为气脱。“气脱”一词早在《黄帝内经》中便有提及，《灵枢·决气》曰：“气脱者，目不明。”论述五脏之气衰竭便为气脱，五脏之气不能上达于目，目失所养而不明，将气脱、一身之气以及症状“目不明”联系在一起，论述中的“目不明”与现代医学中低血糖发生时出现的视物模糊症状相似。气脱除视物不清外，往往还兼有气息低微、面色苍白、冷汗淋漓、昏不知事等症状，也与糖尿病低血糖并发的症候群基本一致，故从疾病的最终表现上认为糖尿病低血糖归属于“气脱”的范畴。在病机上，糖尿病患者素体亏耗，气血津液不足，又因各种病理因素干预，体内气血津液进一步被消耗，一身之气衰竭，表现出阳气不足达于四末则四肢厥冷，不足上输于脑则昏不知事，不足外布于肌肤则冷汗淋漓、面色苍白等气脱症状。因此糖尿病低血糖与气脱的症状表现相似，而糖尿病低血糖追其根本是一身之气血衰竭，与“气脱”的气不内守相似，因此笔者认为糖尿病低血糖应归属于“气脱”范畴。

厥证亦有四肢厥冷、头晕昏迷、面色苍白等症状，其中气虚厥与糖尿病低血糖症状相似。气血不足，气陷于下而不得上养髓海，神明失养则昏不知人。气行则血行，气虚则血停，不能濡养五脏六腑、四肢百骸。从病机上气虚厥与“气脱”相似，故而都能表现出类似低血糖的症状。

3 胰岛素过量出现“气化亢极”导致“气脱”

前文论述了“气脱”与糖尿病低血糖的联系，现代医学认为最常见糖尿病低血糖病因中胰岛素分泌高峰延迟、不适当的食物摄取以及降糖药物使用不当，本质上都是体内胰岛素浓度相对过高，和血糖浓度不匹配，中医认为出现“气化亢极”，气血津液被迅速消耗，最终造成“气脱”的发生。

3.1 胰岛素与“气化”功能相似 胰岛素作为人体内唯一能够降低血糖浓度的激素，同时在“气脱”(糖尿病低血糖)的发生发展过程中起到关键的“气化”作用，将中医对“气化”和现代医学对胰岛素的认识相结合，便不难看出胰岛素与“气化”功能的紧密联系。胰岛素为胰腺所分泌，清代叶天士明确指出“胰腺”是“散膏”，在《难经·四十二难》中论述到 “脾重二斤二两……有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”说明了“散膏”具有营养五脏的功能，和中医之脾的运化水谷功能相似。脾能转换水谷为精微，濡养全身，此可谓之“气化”，而胰腺和脾有相似气化功能，皆因胰腺分泌的胰岛素虽为阴液，但万物皆有阴阳两面，胰岛素体阴而用阳，能够发挥出类似“气化”的功能。现代医学也认为胰岛素参与葡萄糖代谢、脂肪代谢、蛋白质代谢，促进人体对葡萄糖的利用，为人体提供生命活动的能量，因此胰岛素对于人体的作用和“气化”功能相似。

3.2 胰岛素浓度过高易出现“气化亢极” 以胰岛素分泌高峰延迟为例，笔者认为胰岛素分泌高峰延迟与气机、气化关系密切。在阴平阳秘、气血津液调和状态下，“脾气散精”使得水谷精微输布上下而有序，濡养全身而不急，徐徐而不断，因此五脏六腑、四肢百骸终日得所养，将水谷精微输送濡养全身的过程中包含了β细胞按时分泌胰岛素的步骤。气机易受痰湿、浊邪影响，气机不利势必影响“脾气散精”，也会影响β细胞的分泌功能，导致β细胞分泌胰岛素的延后性。胰岛素的延迟分泌导致在短时间内胰岛素浓度相对于血糖浓度过高，中医认为这时气化功能得到加强，人体内营养物质被迅速气化转换为水谷精微，输送全身，而此时人体未进食水谷，水谷精微断绝来源，一身之气无法得到后天营气的支持，五脏六腑、四肢百骸无法得到水谷精微濡养，最终出现“气脱”。这个过程中最终发生“气脱”的直接因素是气化功能亢极，气机功能也是重要影响因素。有学者[7]也提出β细胞依靠胰岛素的分泌来控制血糖的来源和消耗，这种血糖有序疏导功能与“肝主疏泄”“脾气散精”“肾推动与调控脏腑及全身气化”相似的观点。

降糖药物使用不当和不适当的食物摄取本质上也是胰岛素浓度相对于血糖浓度过高，二者区别在于降糖药物使用不当是胰岛素浓度因外界因素过度升高，不适当的食物摄取是血糖浓度未能升高至与胰岛素浓度相匹配的水平，中医认为前者是“气化亢极”，后者是进食水谷不足导致的“气化相对亢极”。

3.3 糖尿病后期易出现“气化亢极” 在疾病早期素体气血津液尚未耗损，一身之气充盈全身，气化功能虽因各种病理因素得到一时加强，亦未能明显耗气伤阴，往往不会表现出气虚、气脱的症状。在疾病中后期，仝小林教授等[8]认为气血津液亏损、脏腑衰败，真气持续损耗，壮火由盛转衰，虚损进一步加重，然胰岛素抵抗较前减轻，β细胞凋亡，功能减退，气血精液不足，一身之气衰微。往往此时患者降糖药物剂量较大，剂量也不能得到及时调整，极易出现体内胰岛素浓度相对于血糖浓度过高的情况，中医认为气化功能突然加强，势必耗气伤阴，一身之气无法维持的同时，形体亏虚，亦不能载气，气不内守，最终出现“气脱”。

4 小结

糖尿病低血糖在症状上与中医之“气脱”相似，病机上糖尿病低血糖是体内一身之气衰竭，无气可用，与“气脱”的气不内守相似，故糖尿病低血糖应属于“气脱”范畴。糖尿病低血糖发生的三种主要病因本质上都是胰岛素浓度与血糖浓度的不匹配，笔者认为发生“气脱”(糖尿病低血糖)根本在于体内气化功能的相对加强，而气化功能与胰岛素关系密切，气化功能与胰岛素之间的联系是关键。