周庆华化裁运用知柏地黄丸经验*

朱震宏 蔡海斌 杨 华 王水英 刘 睿 尹 诗 朱卫红 指 导 周庆华

上海市浦东新区人民医院(上海,201299)

周庆华,教授、主任医师,浦东名中医,浦东工匠,上海市基层名老中医专家,行医35载。擅长辨证运用经典名方化裁诊治各种临床疑难杂症,用药灵活,疗效颇佳。经典名方知柏地黄丸出自《医宗金鉴》,具有滋阴降火的功效,是治疗阴虚火旺的著名方剂。该方由知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻组成,即由知母、黄柏加六味地黄丸组成[1]。本文介绍周庆华主任运用知柏地黄丸的临床经验。

干燥综合征

李某,女,61岁。因不能缓解的口干、眼干、乏力于2019年2月在某综合医院风湿科就诊,诊断为干燥综合征。近3个月来口干眼干明显,反复口腔溃疡,多家医院就诊,疗效不稳。2019年11月初就诊于周师处,刻下:口干,眼干,手足心热,心烦,口腔溃疡2枚(舌根为0.5 cm ×0.4 cm,右舌面为0.1 cm×0.2 cm),疼痛明显只能进食流质,睡眠不佳,小便短赤,大便干,舌红少苔,有裂痕,脉细数。当前用药泼尼松片(10 mg,1次/日,晨服),白芍总苷胶囊(0.6 g,3次/日)。周师辨证为:本虚标实之证,阴虚津亏为本,燥火为标。治宜滋补肾阴降虚火,养阴生津,方用知柏地黄丸[1]合一贯煎[2]加减。方药:知母27 g,黄柏18 g,地黄30 g,生山栀9 g,丹皮9 g,山药15 g,山茱萸9 g,泽泻10 g,南沙参9 g,麦冬15 g,淡竹叶9 g,枸杞子15 g,女贞子15 g,甘草6 g。7剂,每日1剂。康复新液漱口服(10 mL,3次/日)。药后舌面疼痛明显减轻,再进7剂口腔溃疡愈合,停用康复新液。效不更方,继服14剂,口腔溃疡未新发,白芍总苷胶囊停服,泼尼松片减量至5 mg/日,加白芍15 g、赤芍15 g,守方1个月,口腔溃疡无复发,舌面裂纹变浅,舌面津液增多,手足心烘热症状消失,心烦易怒、小便短少减轻,睡眠得以改善,原方有效,继续守方2个月,停服泼尼松片。患者诉凌晨2～3点早醒,上方减去淡竹叶,加酸枣仁10 g,守方1个月,早醒明显改善,持续睡眠5～6小时,舌面有薄白苔。汤剂调整为知柏地黄丸[3](6 g,1次/日)合生脉饮口服液(10 mL,1次/日)善后,随访6月病人病情稳定。

按：干燥综合征(SS)是主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。干燥综合征常见症状是口干、眼干,而口腔溃疡是干燥综合征最常见的并发症,中医归为“燥证”。《素问·阴阳应象大论》中记载“燥盛则干”“燥者濡之”。经曰“肾主一身之水,肾藏精,于液为唾;肝藏血,于液为泪”。周老师认为,本病属本虚标实之证,燥邪为标,阴虚内热津亏为本。主要是燥毒之邪灼伤津液,致津液、阴血亏耗,阴虚则内热生而又化燥。肝肾同源,肾阴亏虚,则肝阴不足,从而反复眼干、口干、舌干有裂纹,口腔溃疡不断。知母、黄柏、淡竹叶、地黄、沙参、麦冬清热降火、滋阴生津;生山栀、丹皮、赤芍泻肝经郁火,凉血活血;泽泻使邪热从下焦出;白芍养肝阴;山茱萸、山药、枸杞子、女贞子滋阴补肾;甘草调和药性,诸药共用收奇效。

更年期综合征

张某,女,51岁。2018年9月中旬体检发现右侧乳腺有一质硬肿块,9月下旬上海某专科医院就诊,病理诊断为乳腺导管癌浸润型。行右乳腺根治术及淋巴结清扫,术后行6次辅助化疗,末次化疗2019年5月底结束。现依西美坦口服内分泌治疗中。2019年12月因潮热多汗、睡眠障碍、月经紊乱至上海某二级医院妇科就诊,诊断为更年期综合征。患者有乳腺恶性肿瘤史,建议行中医药治疗。 2020年1月初求诊于周师,刻下症状:阵发性烘热,心悸汗出,手足心热,胸胁胀闷,心烦,失眠,健忘,小便短赤灼热,腰酸,下肢关节酸痛。舌质红稍干,少苔,脉弦细。辨证:肝郁化火,阴虚火旺,心神不宁。治宜疏肝解郁,滋阴降火,养血安神,方用丹栀逍遥散合知柏地黄丸[4-5]加减。方药:柴胡9 g,生山栀9 g,丹皮9 g,白芍30 g,当归12 g,知母27 g,黄柏18 g,熟地30 g,枸杞子15 g,泽泻15 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,酸枣仁15 g,牛膝12 g,淫羊藿6 g,灸甘草6 g。14剂,每日1剂,早晚服用。服药期间患者腹中肠鸣,便臭明显,大便每日3次,便稀烂,便后自感轻松。2周后复诊,患者烘热汗出心烦减轻,睡眠改善,守方2周,诸症明显好转。原方继续服用1月,诸症消失。汤剂调整为中成药知柏地黄丸(3 g/次,2次/日)合生脉饮(10 mL/次,2次/日),连续服用6个月,随访无复发。

按：更年期综合征中医归为“绝经诸证”范畴。更年期妇女肾气渐衰,天癸渐竭,精血亏虚。患者长期依西美坦内分泌治疗,机体呈低水平雌激素状态,可使肾阴亏虚加剧,阴虚则火旺,从而使机体阴阳失衡状态愈加明显。同时由于个体体质及环境因素等使部分女性不能顺利渡过更年期这一生理性阶段,则可见肝气郁滞,肝郁化火,肝肾心脏腑功能失调。《医贯》载:“滋肾水,脾能生木。逍遥散者,风以散之也;地黄饮者,雨以润之也。木有不得其天者乎? 此法立,木火之郁舒,木不下克脾土,且土亦滋润,无燥熇之病。”周老师予疏肝解郁、滋阴降火、养血安神,逍遥散合知柏地黄丸主之。逍遥散可疗“血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,心悸颊赤”;知柏地黄丸可滋阴清虚热。方中用柴胡、生山栀、丹皮疏肝解郁泻火、凉血活血;黄柏、知母清相火养阴;熟地、枸杞子滋养肾阴,黄柏、熟地、枸杞子、淫羊藿相合,取阴阳互根之意。泽泻清热泻浊;酸枣仁养肝血安神;煅龙骨、煅牡蛎潜阳敛汗安神,牛膝补益肝肾,引火下行。甘草调和脾胃。诸药合用,共奏疏肝理气、滋阴降火、补益肝肾、调和气血之功,以达滋水涵木,肝气顺达,精血互化,养血安神之效。

老年性慢性复发性尿路感染

郎某,女,85岁。患者2012年有膀胱镜手术史,术后2年开始反复出现尿频,尿急,尿道灼热,尿浑浊,色黄味重,伴腰膝酸软。尿常规反复有尿白细胞酯酶2～3+/HP,尿隐血2～3+/HP,尿镜检白细胞50～130个/uL,红细胞10～50个/uL。上海多家三级医院泌尿外科就诊,诊断为慢性复发性尿路感染,使用抗生素及清热利湿中成药症状缓解。2021年6月初就诊于周师门诊。刻诊:尿频,尿灼热,尿液呈米泔水样,排尿淋漓不尽感,阵发背部烘热、脸红,手足心热,口干欲饮,腰膝酸软,睡眠不佳,纳少腹胀,大便2 ～3日一行。舌质红,苔薄腻,脉细数。尿常规:白细胞酯酶3+/HP,尿隐血2+/HP,镜下白细胞126个/uL,红细胞12个/uL。乳糜尿试验阴性;泌尿系B超提示膀胱充盈不佳,膀胱壁毛糙,残余尿B超示残余尿15 mL。周师辨证为肾阴亏虚,下焦水热互结。治拟:滋阴降火、利水渗湿。方用知柏地黄丸[6]合猪苓汤化裁。方药:知母27 g,黄柏15 g,熟地30 g,丹皮9 g,茯苓15 g,泽泻15 g,猪苓15 g,生栀子9 g,滑石15 g,阿胶5 g,茅根30 g,甘草9 g。14剂,每日1剂,早晚服用。2021年6月中旬二诊,患者自述阵发性烘热、手足心热、尿灼热减轻,尿频、尿淋漓不尽、尿黄浑浊、口干欲饮、睡眠障碍改善不明显。尿常规示尿黄,稍浊,尿白细胞酯酶2+/HP,尿隐血2+/HP,尿镜检白细胞50个/uL,红细胞10个/uL。上方加重滑石15 g、小蓟15 g。14剂,水煎服。2021年7月初三诊,尿频、尿急、尿热有缓解。尿常规示尿液清,白细胞酯酶1+/HP,尿隐血1+/HP,白细胞6个/uL,红细胞2个/uL,手足心热,腰膝酸软。舌红,苔薄黄,脉弦细。二诊方加牛膝12 g,守方28剂,水煎服。诸症消失,尿常规提示白细胞酯酶1+/HP,尿隐血1+/HP,残余尿B超未见尿液。调整为中成药知柏地黄丸(3克/次,2次/日)合生脉饮口服液(1支/次,2次/日)。至今尿路感染未复发。

按：慢性复发性尿路感染多见于老年女性,根据表现归为中医“淋证”中“劳淋”范畴。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”《证治准绳》提出:“淋病必由热甚生湿, 湿生则水液浑浊凝结而为淋。”《证治要诀 》曰:“劳淋病,下元虚衰,清浊不分,肾气不行,郁结而为淋。”《医宗必读》提出:“劳淋有脾劳,心劳,肾劳之分。” 《诸病源候论·劳淋候》说“劳淋者,谓劳伤肾气而生热成淋也,肾气通于阴,小便不利,劳倦即发也。”肾主液, 主二便, 肾与膀胱互为表里,膀胱热, 必伤及肾阴,肾阴虚而生内热,故见潮热汗出、手足心热;肾阴虚则肾水不足,无力上济心火,心火旺盛,故心烦容易急躁,睡眠不佳。周老师认为,慢性尿路感染缘于下焦湿热,水热互结,肾阴亏耗,膀胱气化失常,故病程长,腰部重着不适,小便淋漓不爽。治疗当以清热泻浊,滋阴降火,化气利水为主。方中黄柏、知母、熟地清肾中之浮火、滋补肾阴;猪苓与泽泻、茯苓化气利水渗湿,泽泻、滑石利水清热降浊以治其标;丹皮凉血活血;茅根凉血止血;阿胶滋阴养血;山茱萸、山药共奏滋阴补肾以治其本。肾水上济心火,水火既济,烦止神安。知柏地黄丸合猪苓汤滋阴清热,利水通淋,补泻兼施, 通涩并用, 是治疗淋浊之良剂。

小 结

周老师认为,辨证论治是中医的精髓,是临床的基本法则。中医治病不仅仅着眼于病,更着眼于疾病的本,即疾病的病证。以上病案从疾病诊断来看各不相同,分别为“燥证”“绝经诸证”“劳淋”。《温病条辨》提出燥邪致病,“在上焦可伤肺化痰,在中焦可伤及胃阴,在下焦可伤及肝和肾而搏于血分”。《黄帝内经》指出“燥胜则干”,指出阴竭而燥的现象,以养阴润燥治法为主。“绝经诸证”,中医多从肾论治,《素问·上古天真论》曰:“女子七岁……七七任脉虚,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”由此得出,绝经前后肾气渐衰,天癸渐竭,冲任二脉虚衰,致月经紊乱或绝经,在此肾起主导作用。劳淋可由素体先天不足,后天亏损引起,分脾劳、肾劳、心劳之别。《诸病源候论》曰:“诸淋者由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数, 膀胱热则水下涩, 则淋漓不畅, 故谓之为淋。” 肾为先天之本,命门为水火之宅,内藏真阴真阳,通过三焦的气化对五脏六腑起到调控作用。口眼干涩、潮热盗汗、手足心热、心烦易怒、口干咽痛、小便短赤、舌质红、脉细数等症状的病证均为阴虚火旺、肾阴亏虚,病虽不同,证却相同,故均可施用知柏地黄丸,此乃异病同治的体现。

周老师认为,中医是辨证地看待病和证的关系,既重视同一种病包括几种不同的证,也重视不同的病在发病过程中出现相同的证。在辨证论治原则的指导下,可采用同病异治或异病同治的方法来治疗疾病。异病同治是指不同的疾病,在其发展过程中,因出现相同的证或病机,而采取同一方法治疗的法则[7]。中医治病的法则,不是着眼于病的异同,而是着眼于证或病机的区别。异病可以同治,不取决于病因,关键在于辨识不同疾病有无共同的病证。病证相同,才可采用相同的治法。上述三个病案均有阴虚内热、肾阴亏虚之病证,或伴有阴津不足、肝郁化火、水热互结,治疗以知柏地黄丸联合一贯煎、丹栀逍遥散、猪苓汤化裁,获得良好疗效。