儿童重症肺炎支气管肺泡灌洗液的病原菌及药敏试验分析*

尤玉婷,曾丽娥,林春燕,陈琼华,林洁如,郑敬阳

福建省泉州市儿童医院呼吸内科,福建泉州 362017

肺炎是儿童期、婴幼儿期常见的呼吸道疾病,会引起患儿肺脓肿、呼吸衰竭、脓毒症等严重并发症,病死率较高,严重威胁患儿生命安全[1]。目前,临床通常采用抗菌药物治疗肺炎,但大多数患儿初次治疗时,均为经验性用药,而不合理用药易导致其菌种变化及耐药菌增加,使治疗难度加大。因此,明确病原学诊断、正确选择抗菌药物对儿童重症肺炎的诊治、病情观察及预后评估具有积极意义[2]。既往有研究表明,传统病原菌筛查手段中痰培养极易被口腔中定植菌污染,其可靠性及灵敏度较低,鼻咽抽吸物对肺炎病原菌诊断的临床价值存在一定局限性[3]。而通过支气管镜采集支气管肺泡灌洗液(BALF)进行培养,灵敏度、特异度均较高,能更真实反映患儿重症肺炎的细菌病原学[4]。本研究统计并分析儿童重症肺炎BALF中的病原菌及药敏试验情况,为临床合理、有效用药提供科学依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2021年1月至2023年4月收治的100例儿童重症肺炎患儿作为研究对象,其中男61例,女39例;年龄1个月至14岁,平均(4.16±3.84)岁。纳入标准:(1)符合《儿童社区获得性肺炎诊断规范(2019年版)》[5]中的相关诊断标准,①拒食或存在脱水症状;②存在意识障碍(昏睡、嗜睡),呼吸频率增快(婴幼儿≥70次/分,年长儿≥50次/分);③存在呼吸困难或发绀(鼻翼煽动、呻吟及三凹征);④肺部病变浸润至受累多个肺叶;⑤存在胸腔积液;⑥血氧饱和度≤92%;⑦存在脑膜炎、心包炎、关节炎、脓毒症等肺外并发症,符合下呼吸道感染临床特征(咳嗽、咳痰、胸痛、气促、头疼等),具备以上任何1项即可诊断为重症肺炎。(2)符合支气管镜术指征[6],肺不张、持续或反复喘息、支气管发育较差和畸形,BALF细菌培养≥104CFU/mL判定为阳性。(3)住院期间需进行支气管镜检查,并完成BALF细菌培养者。排除标准:(1)无法配合支气管镜检查者;(2)存在呼吸衰竭等其他呼吸系统疾病者;(3)存在心、肝、肾等脏器异常者;(4)存在感染性疾病者。所有研究对象家长均知情同意并签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核批准(2021-17)。

1.2方法 (1)标本采集:根据患儿年龄、体质量选择合适外径的支气管镜(Olympus 公司生产的EVIS LUCERA BF-290支气管镜及珠海视新医用科技有限公司生产的ENF-X20系列支气管镜),由鼻腔进入,经吸引孔同时给予2%利多卡因1 mL进行咽喉部表面麻醉,过声门后再次给予2%利多卡因1 mL进行气管内表面麻醉,“边麻边进”,然后利用负压吸引器以37 ℃盐水灌洗,并将液体回收放入无菌培养瓶,即刻送检。(2)标本培养及药敏试验:将BALF接种于巧克力、血琼脂和麦康凯平板中,置于35 ℃孵育箱中培养18～24 h,并挑选血平板上的可疑菌落进行分离纯化,并采用全自动微生物分析仪(法国生物梅里埃公司,型号:VITEK32)ATB卡进行菌落鉴定。

1.3药敏试验结果判定 药敏试验参照文献[7]的标准进行判定。敏感:最高血药浓度>4倍最小抑菌浓度(MIC),使用常规剂量有效;耐药:最高血药浓度

1.4统计学处理 采用SPSS26.0统计软件进行数据分析处理。计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1100例重症肺炎患儿BALF中病原菌培养结果比较 100例重症肺炎患儿BALF中共培养出病原菌131株,其中革兰阴性菌98株(74.81%),其占比由高到低依次为流感嗜血杆菌33株(25.19%),卡他布兰汉菌20株(15.27%),肺炎克雷伯菌15株(11.45%),铜绿假单胞菌12株(9.16%),鲍曼不动杆菌8株(6.11%),大肠埃希菌7株(5.34%),阴沟肠杆菌2株(1.53%),产气肠杆菌1株(0.76%);革兰阳性球菌33株(25.19%),其占比由高到低依次为肺炎链球菌28株(21.37%),金黄色葡萄球菌4株(3.05%),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌1株(0.76%)。

2.2各年龄重症肺炎患儿BALF中前4位病原菌分布情况比较 重症肺炎患儿BALF中前4位病原菌主要以中<1岁、1～3岁占比较高,>3～7岁、>7～14岁占比相对较低,但差异无统计学意义(P>0.05)。各年龄BALF中流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌、肺炎克雷伯菌分布情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05);各年龄BALF中肺炎链球菌分布情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各年龄重症肺炎患儿BALF中前4位病原菌分布情况比较[n(%)]

2.3重症肺炎患儿BALF中主要革兰阴性菌的药敏试验结果 20株流感嗜血杆菌对四环素、阿莫西林-克拉维酸、头孢噻肟、复方磺胺甲噁唑均较敏感,对氯霉素敏感性其次,对氨苄西林、头孢克洛、头孢呋辛耐药性均较高;15株卡他布兰汉菌对头孢噻肟较敏感,对氨苄西林耐药性最高;8株肺炎克雷伯菌对头孢噻肟较敏感,对氨苄西林、头孢呋辛、氯霉素耐药性均较高,对阿莫西林-克拉维酸、四环素耐药性其次。见表2。

表2 重症肺炎患儿BALF中主要革兰阴性菌的药敏试验结果[n(%)]

2.4重症肺炎患儿BALF中肺炎链球菌的药敏试验结果 20株肺炎链球菌对万古霉素、氯霉素均较敏感,对青霉素G、泰利霉素敏感性其次,对复方磺胺甲噁唑耐药性较高,对四环素、克林霉素、头孢噻肟耐药性其次。见表3。

表3 重症肺炎患儿BALF中肺炎链球菌的药敏试验结果[n(%)]

3 讨 论

由于儿童重症肺炎病原菌的变迁,以及抗菌药物耐药率上升,使重症肺炎的治疗面临更新的挑战。因此,尽快明确病原学诊断成为临床治疗儿童重症肺炎的关键,采用针对性的敏感抗菌药物可提高治愈率,防止耐药菌发生[8]。有研究表明,BALF不仅具备安全性高的优势,还对明确儿童重症肺炎的病原菌及指导用药有积极意义。因此,本研究分析儿童重症肺炎BALF中的病原及药敏试验情况[9]。

本研究结果显示,100例重症肺炎患儿BALF中共培养出病原菌131株,革兰阴性菌98株(74.81%),革兰阳性球菌33株(25.19%),其中流感嗜血杆菌、肺炎链球菌占比较高,卡他布兰汉菌、肺炎克雷伯菌其次,提示重症肺炎患儿病原菌多见于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,分析原因可能是治疗儿童重症肺炎时,抗菌药物大量应用及滥用,导致其耐药菌株增多。另外,由于肺炎链球菌和流感嗜血杆菌属于一种苛养菌,其标本采集、运送与培养更便利。本研究结果显示,重症肺炎患儿BALF中前4位病原菌在<1岁(97.37%)、1～3岁(96.88%)占比较高,提示重症肺炎细菌感染多见于0～3岁,分析原因可能是新生儿与婴儿期患重症肺炎时,细菌感染更加普遍,怀疑与儿童早期的免疫功能不成熟、疫苗接种较欠缺及喂养、护理不当等密切相关[10]。另外,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌感染率在0～3岁时均最高,提示细菌感染所致的儿童重症肺炎主要集中在0～3岁,这种趋势是5岁以下儿童重症肺炎发病率及病死率较高的原因之一,因此,更应该重视该年龄段的细菌感染[11]。新生儿及婴儿期主要以肺炎链球菌最常见,随着年龄的增长,8～14岁组大龄儿童重症肺炎中肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌的感染率明显降低,分析原因可能是不同年龄段儿童活动范围不一样,接触的致病菌不同所致[12]。

本研究结果显示,20株流感嗜血杆菌对四环素、阿莫西林-克拉维酸、头孢噻肟、复方磺胺甲噁唑均较敏感,对氯霉素敏感性其次,对氨苄西林、头孢克洛、头孢呋辛耐药性较高;15株卡他布兰汉菌对头孢噻肟较敏感,对氨苄西林耐药性最高;8株肺炎克雷伯菌对头孢噻肟较敏感,对氨苄西林、头孢呋辛、氯霉素耐药性均较高;20株肺炎链球菌对万古霉素、氯霉素均较敏感,对复方磺胺甲噁唑耐药性较高。提示对于重症肺炎患儿流感嗜血杆菌感染可采用四环素、阿莫西林-克拉维酸、头孢噻肟、复方磺胺甲噁唑进行治疗,对于卡他布兰汉菌及肺炎克雷伯菌感染可采用头孢噻肟进行治疗,对肺炎链球菌感染可采用万古霉素、氯霉素进行治疗。有研究表明,肺炎克雷伯菌主要存在于人体肠道及呼吸道,当机体抵抗力减弱时,可通过呼吸道进入肺内,进而使肺部感染[13-14]。本研究革兰阴性菌中的流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌、肺炎克雷伯菌在儿童重症肺炎病原学中占关键地位,其主要耐药机制为产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性率较高,且对氨苄西林、头孢克洛、头孢呋辛、头孢噻肟等药物均有较高的耐药率[15]。有研究显示,ESBLs基因通常存在于细菌质粒上,而这些基因可通过转导、接合和转化等多种方式,在相同或不同种属细菌之间传递,使敏感菌株进一步转化为耐药菌株[16]。因此,对疑似感染革兰阴性菌的重症肺炎患儿,临床应合理经验性使用抗菌药物,以预防细菌耐药菌株产生,减少耐药基因在细菌间的扩散,进而降低耐药菌株感染风险。许惠敏等[17]研究表明,革兰阳性球菌细胞壁的主要成分是一层肽聚糖层,该层位于细胞质膜外,万古霉素可以阻止这些肽聚糖互相交联而导致细菌细胞壁破坏,这种药物同时也可以抑制细菌体内核糖核酸合成及对细胞膜通透性产生影响,由于其独特的作用机制,临床医生通常将万古霉素视为革兰阳性球菌感染的首选药物。由于婴幼儿呼吸道感染缺少相关抗菌药物应用指征,临床医生应全面评估患儿情况,制订科学的治疗方案,相对于抗菌药物,对症治疗更为重要。另外,由于基层医院的医生大多数为全科医生,缺乏专科知识,因而应利用每例患儿的病史、病程、临床症状、体征、血常规及肺部影像学检查等信息,初步判断患儿是否需要使用抗菌药物,并尽早完成病原菌检测,以避免滥用大量抗菌药物,减少耐药菌株产生[18]。

综上所述,儿童重症肺炎BALF中病原菌以革兰阴性菌为主,多见于流感嗜血杆菌,而革兰阳性球菌以肺炎链球菌多见,且0～3岁患儿感染率高于>3～14岁患儿。同时,流感嗜血杆菌对四环素、阿莫西林-克拉维酸、头孢噻肟、复方磺胺甲噁唑仍保持较高的敏感性,肺炎链球菌对万古霉素、氯霉素敏感性均较高。临床应合理使用抗菌药物,预防耐药菌株产生。