早期贫困对儿童健康的影响机制与干预

黄四林 明 桦

2020年底我国成功完成了脱贫攻坚任务,实现了现行标准下农村贫困人口全部脱贫。脱贫攻坚任务的全面胜利,是实现共同富裕的关键性一步。“脱贫摘帽不是终点,而是新生活、新奋斗的起点。”2021年中共中央国务院发布《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》,提出打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会后,要进一步巩固拓展脱贫攻坚成果,接续推动脱贫地区发展和乡村全面振兴。脱贫家庭儿童的发展情况直接关系到每个家庭的前途与希望,也关系到我国能否从根本上阻断贫困代际传递的恶性循环。国家统计局《中国农村贫困监测报告》的数据显示,2017年我国农村地区0～17岁儿童青少年贫困发生率为3.9%①国家统计局住户调查办公室:《中国农村贫困监测报告2018》,中国统计出版社2018年版,第11页。,约有800万人②国务院妇女儿童工作委员会办公室、国家统计局社会科技和文化产业统计司和联合国儿童基金会:《中国儿童发展指标图集2018》,第35页。。我国成功消除了绝对贫困,改善了脱贫地区和家庭儿童的生活条件,但是贫困经历对这些儿童健康的负面影响已经产生,甚至会长期存在。儿童早期的发展是一生健康生活的基础和保障。从生命历程视角来看,儿童期是身体机能和认知能力快速发展的关键时期,这一时期的贫困经历不仅会对儿童当前和未来的健康产生明显负面影响,①Kuh,D.,Ben-Shlomo,Y.,Lynch,J.,Hallqvist,J.and Power,C.,“Life Course Epidemiology,”Journal of Epidemiology&Community Health,vol.57,no.10,2003,pp.778-783.②徐富明、黄龙:《贫困对儿童身心健康及大脑发育的影响》,《中国特殊教育》2020年第6期。甚至会限制其成年后的教育水平、就业收入等,③宋扬、刘建宏:《儿童时期多维贫困的长期影响——基于CHARLS生命历程数据的实证分析》,《中国人民大学学报》2019年第3期。使他们更有可能陷入因病返贫的陷阱。2015年国务院扶贫办数据显示,因病致贫、返贫的贫困户在建档立卡贫困户中占四成以上。④人民网:《卫计委:因病致贫、因病返贫户占建档贫困户的42%》,http://politics.people.com.cn/n1/2016/0621/c1001-28466949.html,2016年6月21日。习近平总书记在2017年全国两会期间指出,“健康扶贫属于精准扶贫的一个方面,因病致贫、返贫是扶贫‘硬骨头’的主攻方向”。2021年国家卫生健康委等多部门联合印发《关于巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》,提出继续实施儿童等重点人群的健康改善行动。我国精准扶贫的成功经验说明,积极消除童年期贫困对儿童健康的负面影响,防止儿童长大后因病返贫,对当前巩固脱贫攻坚成果有重要意义。基于此,本文首先明确了早期贫困经历对儿童健康的负面影响,依据早期贫困影响健康的相关理论,梳理了早期贫困影响儿童健康的多重机制,并总结了多层面促进贫困儿童健康的有效干预方案,为我国拓展健康扶贫与乡村振兴提供借鉴。

一、早期贫困经历对儿童健康的影响

(一)早期贫困经历对儿童身心健康的即时与持续作用

1.心理健康

首先,儿童期贫困直接影响了儿童的心理健康水平。众多研究发现与普通或富裕家庭儿童相比,贫困家庭儿童表现出更低的幸福感⑤Ge,T.,“Effect of Socioeconomic Status on Children’s Psychological Well-being in China:The Mediating Role of Family Social Capital,”Journal of Health Psychology,2017,pp.1-10.、更高的抑郁水平⑥Tracy,M.,Zimmerman,F.J.,Galea,S.,McCauley,E.and Stoep,A.Vander.,“What Explains the Relation Between Family Poverty and Childhood Depressive Symptoms?,”Journal of Psychiatric Research,vol.42,no.14,2008,pp.1163-1175.⑦李董平、许路、鲍振宙、陈武、苏小慧、张微:《家庭经济压力与青少年抑郁:歧视知觉和亲子依恋的作用》,《心理发展与教育》2015年第3期。、更多的内化和外化问题⑧Peverill,M.et al.,“Socioeconomic Status and Child Psychopathology in the United States:A Meta-analysis of Population-based Studies,”Clinical Psychology Review,vol.83,2021,p.101933.。经济处境不利儿童出现心理健康问题的风险是高社会经济地位家庭同伴的2～3倍,更重要的是贫困和心理健康风险的关联强度儿童期比青少年期更强⑨Reiss,F.,“Socioeconomic Inequalities and Mental Health Problems in Children and Adolescents:A Systematic Review,”Social Science and Medicine,vol.90,2013,pp.24-31.,这说明儿童期贫困经历对儿童心理健康的负面效应更加深远。

其次,儿童期贫困经历对心理健康的负面影响甚至会持续到成年期。越来越多的证据表明儿童期贫困经历与其成年后更差的认知能力⑩Evans,G.W.and Schamberg,M.A.,“Childhood Poverty,Chronic Stress,and Adult Working Memory,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.106,no.16,2009,pp.6545-6549.⑪Ye,X.,Zhu,D.and He,P.,“Direct and Indirect Associations Between Childhood Socioeconomic Status and Cognitive Function in the Middle-aged and Older Adults in China,”Aging&Mental Health,Jun 14,2021,pp.1-8.、更高的抑郁水平⑫Boe,T.,Balaj,M.,Eikemo,T.A.,McNamara,C.L.and Solheim,E.F.,“Financial Difficulties in Childhood and Adult Depression in Europe,”European Journal of Public Health,vol.27,2017,pp.96-101.、更差的睡眠质量⑬Counts,C.J.,Grubin,F.C.and John-Henderson,N.A.,“Childhood Socioeconomic Status and Risk in Early Family Environments:Predictors of Global Sleep Quality in College Students,”Sleep Health,vol.4,no.3,2018,pp.301-306.、更差的情绪调节能力⑭Kim,P.et al.,“Effects of Childhood Poverty and Chronic Stress on Emotion Regulatory Brain Function in Adulthood,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.110,no.46,2013,pp.18442-18447.和更多问题行为等心理健康风险有关①Evans,G.W.,“Childhood Poverty and Adult Psychological Well-being,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.113,no.52,2016,pp.14949-14952.。

2.生理健康

早期贫困经历对儿童生理健康有明显的即时作用,既表现在自我报告的身体健康水平较差,又反映在与各类疾病发病率高相关的生理负荷较高。在健康感知上,贫困家庭儿童自我报告的生理健康水平更差。②Kim,K.W.et al.,“Associations Between Parental SES and Children’s Health-related Quality of Life:The Role of Objective and Subjective Social Status,”Journal of Pediatric Psychology,vol.43,no.5,2018,pp.534-542.在各类生理指标方面,贫困家庭儿童的基础皮质醇水平更高,③Lupien,S.J.,King,S.,Meaney,M.J.and McEwen,B.S.,“Can Poverty Get under Your Skin?Basal Cortisol Levels and Cognitive Function in Children from Low and High Socioeconomic Status,”Development and Psychopathology,vol.13,2001,pp.653-676.患肥胖和哮喘等慢性疾病的概率更大。④Schreier,H.M.C.and Chen,E.,“Socioeconomic Status and the Health of Youth:A Multilevel,Multidomain Approach to Conceptualizing Pathways,”Psychological Bulletin,vol.139,no.3,2013,pp.606-654.相比家庭收入的变化和波动,儿童期累积的贫困状态对儿童健康的预测作用更加突出。⑤Chen,E.,Martin,A.D.and Matthews,K.A.,“Trajectories of Socioeconomic Status Across Children’s Lifetime Predict Health,”Pediatrics,vol.120,no.2,2007.

根据生命历程理论的观点,成年后的健康状况是一生各阶段影响不断累积的结果,早期逆境对成年期健康有着深远的影响。⑥祝瑜晗、吕光明:《早年不幸经历与个体健康:即期冲击与长臂效应》,《统计学报》2021年第4期。儿童期家庭贫困对身体健康的不良影响可能会持续到成年期。⑦Adler,N.E.and Stewart,J.,“Health Disparities Across the Lifespan:Meaning,Methods,and Mechanisms,”Annals of the New York Academy of Sciences,vol.1186,pp.5-23,2010.⑧尤瑾、安蕾、沈海坤、朱颖、李彩娜:《从毕生发展的视角看健康的贫富差距》,《心理科学进展》2018年第9期。儿童期家庭贫困显著预测成年时更差的自评健康状况⑨Murdock,K.W.and Fagundes,C.P.,“Attachment Orientations,Respiratory Sinus Arrhythmia,and Stress are Important for Understanding the Link Between Childhood Socioeconomic Status and Adult Self-reported Health,”Annals of Behavioral Medicine,vol.51,no.2,2017,pp.189-198.、更高的适应负荷水平⑩Misiak,B.et al.,“Adverse Childhood Experiences and Low Socioeconomic Status with Respect to Allostatic Load in Adulthood:A Systematic Review,”Psychoneuroendocrinology,vol.136,no.105602,2022.、更大的物质滥用风险和心血管疾病风险⑪Melchior,M.,Moffitt,T.E.,Milne,B.J.,Poulton,R.and Caspi,A.,“Why do Children from Socioeconomically Disadvantaged Families Suffer from Poor Health when They Reach Adulthood?A Life-course Study,”American Journal of Epidemiology,vol.166,no.8,2007,pp.966-974.。在控制成年期社会经济地位后,儿童期贫困仍能显著预测成年期更高的冠心病、中风、意外死亡等健康风险⑫Galobardes,B.,Smith,G.D.and Lynch,J.W.,“Systematic Review of the Influence of Childhood Socioeconomic Circumstances on Risk for Cardiovascular Disease in Adulthood,”Annals ofEpidemiology,vol.16,no.2,2006,pp.91-104.。

(二)抗逆儿童心理健康与生理健康之间的拮抗现象

很显然,众多儿童虽然身处贫困逆境,但是他们并没有完全被动、消极地发展,仍然表现出良好适应结果。这类具有良好的心理弹性或自我控制的抗逆儿童,在心理健康与行为表现上取得令人钦佩的成就与自我价值实现。然而,抗逆儿童的外在成功与发展,可能会以损耗生理健康为代价,使他们在成人期暴发出健康危机。因此,有研究者提出心理弹性可能存在“肤浅效应”(skin-deep-resilience),即贫困儿童在心理健康和学业成就等方面的良好表现,以其生理健康的损耗作为代价。⑬Brody,G.H.et al.,“Is Resilience Only Skin Deep?Rural African Americans’Socioeconomic Status-related Risk and Competence in Preadolescence and Psychological Adjustmentand Allostatic Load at Age 19,”Psychological Science,vol.24,no.7,2013,pp.1285-1293.⑭Chen,E.et al.,“Evidence for Skin-deep Resilience Using a Co-twin Control Design:Effects on Low-grade Inflammation in a Longitudinal Study of Youth,”Brain,Behavior,and Immunity,vol.88,no.April,2020,pp.661-667.⑮Miller,G.E.,Yu,T.,Chen,E.and Brody,G.H.,“Self-control Forecasts Better Psychosocial Outcomes But Faster Epigenetic Aging in Low-SESYouth,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.112,no.33,2015,pp.10325-10330.这说明对于经历过早期贫困的人来说,尽管自我控制等心理资源能够部分消除儿童期贫困对心理健康和社会适应的不良影响,但一定程度上损害了生理健康,将会导致他们未来更高的健康风险。这种心理健康与生理健康发展不一致的“拮抗现象”,在以适应负荷和DNA甲基化作为生理健康损耗指标的研究中均被发现。

1.提高适应负荷

适应负荷(Allostatic load,AL)指有机体长期处于慢性压力下为维持机体内部动态稳定而付出的生理损耗,通常包括内分泌系统、心血管系统、免疫系统、新陈代谢系统和人体测量学的多种指标,综合反映了身体机能损耗的累积效应。适应负荷水平越高,其机体损耗与磨损就越大,发生各种疾病的风险会显著上升。适应负荷反映了个体面对压力产生的多系统生理改变,是贫困影响身体健康的重要生理机制。①杨洋、孙铃、张红川、黄四林、朱晓:《适应负荷:社会经济地位影响健康的生理机制》,《心理科学进展》2018年第8期。②Seeman,T.,Epel,E.,Gruenewald,T.,Karlamangla,A.and Mcewen,B.S.,“Socio-economic Differentials in Peripheral Biology:Cumulative Allostatic Load,”Annals of the New York Academy of Sciences,vol.1186,2010,pp.223-239.

多项来自处境不利群体的研究表明,自我控制和心理弹性等心理资源有助于提升贫困儿童的社会适应和心理健康水平,但是同时会导致适应负荷水平显著提高,使他们处于潜在高生理健康风险状态。贫困青少年在11～13岁期间的高自我控制水平,显著地预测了19岁时心理与社会方面的良好表现,如抑郁症状、物质滥用、越轨和攻击行为等问题明显减少,但他们的适应负荷水平却明显提高。③Brody,G.H.et al.,“Is Resilience Only Skin Deep?Rural African Americans’Socioeconomic Status-related Risk and Competence in Preadolescence and Psychological Adjustmentand Allostatic Load at Age 19,”Psychological Science,vol.24,no.7,2013,pp.1285-1293.儿童期自我控制虽然有助于其成人期心理适应,但对长期处于贫困状态下的儿童,自我控制越高,其成人期代谢综合征和糖尿病风险越大。④Brody,G.H.,Yu,T.,Chen,E.and Miller,G.E.,“Persistence of Skin-deep Resilience in African American Adults,”Health Psychology,vol.39,no.10,2020,pp.921-926.一项同卵双胞胎研究发现,来自贫困家庭的年轻人高尽责性与成年后更高的受教育程度、更少的抑郁症状和酗酒行为有关,但是也与其成年后更高的C反应蛋白水平相关,意味着更高的炎症风险。⑤Chen,E.et al.,“Evidence for Skin-deep Resilience Using a Co-twin Control Design:Effects on Low-grade Inflammation in a Longitudinal Study of Youth,”Brain,Behavior,and Immunity,vol.88,no.April,2020,pp.661-667.

2.加速生理老化

抗逆儿童的生理健康风险同时表现在加速生理老化方面。个体的生理年龄和实际年龄之间存在差异,细胞中DNA甲基化水平可以作为“生理钟”反映二者的差距。⑥McEwen,L.M.et al.,“The PedBE Clock Accurately Estimates DNA Methylation Age in pediatric Buccal Cells,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.117,no.38,2020,pp.23329-23335.更快的生理老化速度与心血管疾病、癌症等多种疾病更高的发病率和死亡率有关,⑦Declerck,K.and Vanden Berghe,W.,“Back to the Future:Epigenetic Clock Plasticity Towards Healthy Aging,”Mechanisms of Ageing and Development,vol.174,no.Sep,2018,pp.18-29.并且越来越多的研究发现暴露于慢性压力下,例如经济压力⑧Simons,R.L.et al.,“Economic Hardship and Biological Weathering:The Epigenetics of Aging in a U.S.Sample of Black Women,”Social Science and Medicine,vol.150,2016,pp.192-200.、不良社区环境⑨Lei,M.K.,Simons,R.L.,Beach,S.R.H.and Philibert,R.A.,“Neighborhood Disadvantage and Biological Aging:Using Marginal Structural Models to Assess the Link Between Neighborhood Census Variables and Epigenetic Aging,”Journals of Gerontology-Series B Psychological Sciences and Social Sciences,vol.74,no.7,2019,pp.e50-e59.、早期逆境⑩Brody,G.H.et al.,“Risky Family Climates Presage Increased Cellular Aging in Young Adulthood,”Psychoneuroendocrinology,vol.130,no.May,2021,p.105256.⑪Chen,E.,Miller,G.E.,Yu,T.and Brody,G.H.,“The Great Recession and Health Risks in African American Youth,”Brain,Behavior,and Immunity,vol.53,2016,pp.234-241.等会加速生理老化。一项对非裔美国青少年的研究测量了被试外周血液单核细胞DNA甲基化的水平,发现较强的自我控制在促进社会适应的同时,显著地加速生理老化。①Miller,G.E.,Yu,T.,Chen,E.and Brody,G.H.,“Self-control Forecasts Better Psychosocial Outcomes but Faster Epigenetic Aging in Low-SESYouth,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.112,no.33,2015,pp.10325-10330.对那些经济处境不利的青少年来说,自我控制水平越高,他们的抑郁水平更低、物质滥用和攻击行为更少,但两年后他们的生理老化速度更快。

由此可见,抗逆儿童在应对长期贫困等慢性压力的过程中表现出强烈的自我控制或心理弹性,在心理与行为方面获得积极发展,但是这种外在成功表现是以生理快速损耗为代价。对我国脱贫地区和家庭的儿童来说,早期贫困经历不仅对他们的身心健康有即时和长期的负面影响,更重要的是,那些受到称赞或作为榜样的抗逆儿童,当前成就的获得以其生理健康为代价,成年后潜在的健康危机可能会成为危害他们持续发展的巨大障碍。

二、早期贫困影响儿童健康的理论

(一)生命史理论

生命史理论认为,在整个生命历程中,个体需要将限的时间和精力资源分配到各种可以促进其适应的生命活动中(例如成长、维持、交配、养育)。这一过程通常需要个体在不同适应活动的收益和成本之间进行权衡,最终,根据不同的资源分配决策形成了一系列策略,这些策略在由慢到快的维度上共同变化。②Ellis,B.J.,and Del Giudice,M.,“Developmental Adaptation to Stress:An Evolutionary Perspective,”Annual Review of Psychology,vol.80,2019,pp.111-139.慢生命史策略将更多的资源用于成长和维持(例如学习、认知发展),表现为青春期较晚、性行为延迟、在养育子女方面的高投资和低冲动等;快生命史策略将更多的资源用于繁殖,表现为生育年龄更早、后代数量更多等。③Ellis,B.J.,Figueredo,A.J.,Brumbach,B.H.,and Schlomer,G.L.,“Fundamental Dimensions of Environmental Risk,”Human Nature,vol.20,no.2,2009,pp.204-268.

生命史理论从进化的角度出发,将早期逆境条件下加速发展所付出的健康代价解释为个体为了增加繁殖机会对有限资源进行权衡的适应性结果。生命史理论认为早期逆境可以加速发展,这种加速发展是个体应对当前环境而进化出的适应性策略,这种策略可以有效增加个体的繁殖成功率,但同时以降低健康和寿命为代价。④Belsky,J.,“Early-life Adversity Accelerates Child and Adolescent Development,”Current Directions In Psychological Science,vol.28,no.3,2019,pp.241-246.早期逆境所导致的加速发展对健康的负面影响主要体现在生理和心理两个方面。对于生理健康,一项包含54项的儿童元分析表明,早期逆境与儿童青春期提前、细胞老化、大脑皮质加速变薄等生理老化过程相关,⑤Colich,N.L.,Rosen,M.L.,Williams,E.S.,and McLaughlin,K.A.,“Biological Aging in Childhood and Adolescence Following Experiences of Threat and Deprivation:A Systematic Review and Meta-analysis,”Psychological Bulletin,vol.146,no.9,2020,pp.721-764.而生理老化又与晚年发病率和死亡风险的增加有关;⑥Day,F.R.,Elks,C.E.,Murray,A.,Ong,K.K.,and Perry,J.R.B.,“Puberty Timing Associated with Diabetes,Cardiovascular Disease and Also Diverse Health Outcomes in Men and Women:the UK Biobank Study,”Scientific Reports,vol.5,2015,Article 11208.⑦Marioni,R.E.,Shah,S.,McRae,A.F.,Ritchie,S.J.,Muniz-Terrera,G.,Harris,S.E.,...Deary,I.J.(2015).“The Epigenetic Clock is Correlated with Physical and Cognitive Fitness in the Lothian Birth Cohort 1936,”International Journal of Epidemiology,vol.44,no.4,2015,pp.1388-1396.引发个体加速发展的环境本身也可能直接作用于个体健康,导致其健康受损。①Elsenburg,L.K.,Rieckmann,A.,Nguyen,T.-L.,Bengtsson,J.,Andersen,A.-M.N.,Taylor-Robinson,D.,Rod,N.H.“Mediation of the Parental Education Gradient in Early Adult Mortality by Childhood Adversity:A Population-based Cohort Study of More than 1 Million Children,”Lancet Public Health,vol.7,no.2,2022,E146-E155.②Rasmussen,L.J.H.,Moffitt,T.E.,Eugen-Olsen,J.,Belsky,D.W.,Danese,A.,Harrington,H.,...Caspi,A.,“Cumulative Childhood Risk is Associated with a New Measure of Chronic Inflammation in Adulthood,”Journal of Child Psychology and Psychiatry,vol.60,no.2,2019,pp.199-208.对于心理健康,早期逆境通过激活并加速情绪表达、联想学习和记忆等相关脑区的成熟,在短期内满足个体的情绪需求,但长期发展可能改变个体的发育可塑性,增加其成年后抑郁、焦虑等精神病理风险。③Callaghan,B.L.,and Tottenham,N.,“The Stress Acceleration Hypothesis:Effects of Early-life Adversity on Emotion Circuits and Behavior,”Current Opinion In Behavioral Sciences,vol.7,2016,pp.76-81.

(二)“生理嵌入”理论

早期贫困经历会通过生理的改变,嵌入儿童的整个发展过程,进而对健康产生长远的影响。因此有研究者从“生理嵌入”的视角,关注了儿童期贫困通过生理系统的改变,进而影响健康的机制。Kim等人提出贫困主要是通过脑和生理系统两条主要路径对健康产生影响,如图1所示,前一条路径主要是导致了杏仁核、海马、前额叶结构和功能的损害,后一条路径主要影响到交感神经系统活动的紊乱、HPA轴活动的改变、肥胖增加、炎症和适应负荷提高。④Kim,P.,Evans,G.W.,Chen,E.,Miller,G.,and Seeman,T.,“How Socioeconomic Disadvantages Get under the Skin and into the Brain to Influence Health Development Across the Lifespan,” In:Halfon,N.,Forrest,C.,Lerner,R.,Faustman,E.(eds)Handbook of Life Course Health Development,2018.

图1 贫困通过神经和生理机制影响健康的路径(Kim et al.,2018)

有研究指出,早期贫困经历对成年期身心健康的影响主要是通过“HPA轴-脑-免疫系统”三条生理嵌入路径实现的(如图2所示)⑤Schmidt,K.L.et al.,“Society to Cell:How Child Poverty Gets ‘Under the Skin’to Influence Child Development and Lifelong Health,”Developmental Review,vol.61,no.August,2021,p.100983.。首先,早期贫困会导致HPA轴调节活动紊乱,儿童对环境的感知、家庭混乱、家庭冲突等是这条路径上可能的中介变量。作为调节压力相关激素的产生和分泌的重要机制,HPA轴活动紊乱会进一步导致免疫系统受损,更容易出现代谢和心血管健康不良。其次,早期贫困经历还会通过其他伴随的风险因素,例如营养状况、压力感知、物理环境、养育方式、父母卷入等,影响脑的结构和功能,进而影响儿童的认知能力、社会适应和健康。最后,儿童期贫困还可能通过不良的居住环境、较差的卫生和健康护理等,导致较高的白细胞介素IL6等相关的免疫系统指标升高,进而导致更高的患病风险。

图2 早期贫困经历影响儿童长期发展结果的路径示意图(Schmidt et al.,2021)

(三)社会阶层影响的“由远及近”模型

根据生态系统理论,个体的发展受到不同层次环境因素及其交互作用的影响,将影响儿童发展的环境因素归为微观系统、中观系统、外观系统和宏观系统。⑥Bronfenbrenner,U.,&Morris,P.A.,“The Bioecological Model of Human Development,” In W.Damon,R.M.Lerner,&R.M.Lerner(Eds.),Handbook of Child Psychology,1.:Vol.Chapter14,2009.社会阶层作为外观系统的环境因素,会通过个体直接生活的微观环境因素(如家庭、学校、社区等)起作用。因此有研究者提出了社会阶层从远端因素到近端因素影响健康的理论模型,如Chen和Miller在2013年提出,贫困影响健康的主要中介路径是通过社区因素(暴力暴露、社会资本)、家庭因素(养育方式、家庭冲突等)、个体因素(心理状态、健康行为)和生理因素(细胞水平、分子水平)从远端到近端、从宏观到微观发挥影响的。①Chen,E.and Miller,G.E.,“Socioeconomic Status and Health:Mediating and Moderating Factors,”Annual Review of Clinical Psychology,vol.9,2013,pp.723-749.胡小勇等进一步提出社会阶层与健康关系的“社会-心理-生理”机制模型,指出贫困通过远端的社会因素(包括社区环境和家庭环境)、中端的心理因素(包括心理特征和健康有关的行为)和近端的生理因素(包括免疫细胞数量、分子信号通路活性和适应负荷),进而影响健康。②胡小勇、杨沈龙、钟琪、喻丰、陈红:《社会阶层与健康的关系:“社会—心理—生理”机制》,《科学通报》2019年第2期。

三、早期贫困影响儿童健康的多重机制

(一)生理机制

早期贫困经历使儿童在成长的关键时期处于慢性压力状态,使其生理系统长期处于应激状态,甚至对生理系统产生不可逆的影响,进而影响健康结果。在社会经济地位影响健康的“社会—心理—生理”机制中,生理机制是直接作用于身体健康的最近一环。③胡小勇、杨沈龙、钟琪、喻丰、陈红:《社会阶层与健康的关系:“社会-心理-生理”机制》,《科学通报》2019年第2期。

首先,在生理层面上,主要以个体应对慢性压力过程中机体多个生理系统损耗为内在解释机制。适应负荷理论从压力造成个体多个生理系统(包括HPA轴、心血管、免疫等)综合变化的视角,解释了早期贫困对健康的长期影响。④Seeman,T.,Epel,E.,Gruenewald,T.,Karlamangla,A.and Mcewen,B.S.,“Socio-economic Differentials in Peripheral Biology:Cumulative Allostatic Load,”Annals of the New York Academy of Sciences,vol.1186,2010,pp.223-239.⑤杨洋、孙铃、张红川、黄四林、朱晓:《适应负荷:社会经济地位影响健康的生理机制》,《心理科学进展》2018年第8期。Evans和Kim的研究发现,9岁前的贫困经历与17岁时更高的适应负荷有关,⑥Evans,G.W.and Kim,P.,“Childhood Poverty and Young Adults’Allostatic Load:The Mediating Role of Childhood Cumulative Risk Exposure,”Psychological Science,vol.23,no.9,2012,pp.979-983.另一项研究发现,儿童期贫困经历能预测成年期的适应负荷水平。⑦Gruenewald,T.L.et al.,“History of Socioeconomic Disadvantage and Allostatic Load in Later Life,”Social Science&Medicine,vol.74,no.1,2012,pp.75-83.适应负荷与个体身体健康,包括发病率与死亡率高度关联,例如适应负荷可以解释社会经济地位对死亡率的影响中35.4%的变异。①Seeman,T.E.etal.,“Cumulative Biological Risk and Socio-economic Differences in Mortality:MacArthur Studies of Successful Aging,”Social Science&Medicine,vol.58,2004,pp.1985-1997.早期贫困经历和HPA轴活动紊乱有关。②Schmidt,K.L.et al.,“Society to Cell:How Child Poverty Gets ‘Under the Skin’to Influence Child Development and Lifelong Health,”Developmental Review,vol.61,no.August,2020,p.100983.例如,有研究者发现,早期贫困经历与儿童更平缓的皮质醇变化、更高的总皮质醇水平有关;③Blair,C.,Berry,D.,Mills-Koonce,R.,and Granger,D.,“Cumulative Effects of Early Poverty on Cortisol in Young Children:Moderation by Autonomic Nervous System Activity,”Psychoneuroendocrinology,vol.38,no.11,2013,pp.2666-2675.贫困通过更高水平的血铅暴露,与儿童急性应激任务中的更高皮质醇水平有关。④Gump,B.B.et al.,“Blood Lead(pb)Levels:Further Evidence for An Environmental Mechanism Explaining the Association Between Socioeconomic Status and Psychophysiological Dysregulation in Children,”Health Psychology,vol.28,no.5,2009,pp.614-620.HPA轴调节压力有关激素的产生和分泌,为有机体应对压力做好准备,皮质醇生理节律的破坏和负反馈机制的失调与多种不良健康结果有关,如免疫系统功能下降、代谢相关疾病的风险提高等。早期贫困经历可能通过损害免疫系统,增加炎症风险和各类疾病的患病率。例如儿童期贫困与青少年时期更高水平的白细胞介素IL6⑤Ehrlich,K.B.,Ross,K.M.,Chen,E.and Miller,G.E.,“Testing the Biological Embedding Hypothesis:Is Early Life Adversity Associated with a Later Proinflammatory Phenotype?,”Development and Psychopathology,vol.28,no.4,2016,pp.1273-1283.、成年期更高水平的C反应蛋白⑥Liu,R.S.etal.,“Socioeconomic Status in Childhood and C Reactive Protein in Adulthood:A Systematic Review and Meta-analysis,”Journal of Epidemiology and Community Health,vol.71,no.8,2017,pp.817-826.有关,这都是炎症反应的重要标志物。

其次,从微观分子过程来看,表观遗传学(epigenetics)相关研究揭示了早期贫困是如何嵌入发展过程并且持续影响健康状况的。表观遗传通常是指在DNA序列没有发生变化的情况下,基因的表达和功能随环境发生变化,主要机制有DNA甲基化、组蛋白修饰、非编码RNA的调控等。⑦Schmidt,K.L.et al.,“Society to Cell:How Child Poverty Gets ‘Under the Skin’to Influence Child Development and Lifelong Health,”Developmental Review,vol.61,no.August,2021,p.100983.一方面,有研究发现早期贫困会影响成年期的DNA甲基化水平,与更快的生理老化有关;⑧Lam,L.L.et al.,“Factors Underlying Variable DNA Methylation in a Human Community Cohort,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.109,no.SUPPL.2,2012,pp.17253-17260.贫困儿童的高自我控制有利于心理健康和社会适应,但会加速细胞老化。⑨Miller,G.E.,Yu,T.,Chen,E.and Brody,G.H.,“Self-control Forecasts Better Psychosocial Outcomes but Faster Epigenetic Aging in Low-SESYouth,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.112,no.33,2015,pp.10325-10330.另一方面其他“组学”(omics)过程也能用于解释早期贫困对生理的影响,例如代谢组、蛋白质组、微生物组、转录组等。有研究发现早期贫困经历和成年期的基因转录过程有关,进而提升其炎症风险。⑩Miller,G.E.etal.,“Low Early-life Social Class Leaves a Biological Residue Manifested by Decreased Glucocorticoid and Increased Proinflammatory Signaling,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.106,no.34,2009,pp.14716-14721.早期贫困经历会通过一系列分子生理过程,影响疾病的发生和发展。以哮喘为例,贫困可能影响哮喘相关炎症的系统性标志物(嗜酸性粒细胞数量)、导致这种现象的细胞过程(IL-5和其他细胞因子的产生增加)以及基因组中协调这些效应的分子信号通路(包括相关转录控制通路的激活),加剧儿童哮喘的临床表现。⑪Chen,E.and Miller,G.E.,“Socioeconomic Status and Health:Mediating and Moderating Factors,”Annual Review ofClinical Psychology,vol.9,2013,pp.723-749.

最后,贫困经历还会通过脑结构和功能影响身心健康和其他发展结果。例如儿童期贫困与更小的灰质体积①Hair,N.L.,Hanson,J.L.,Wolfe,B.L.and Pollak,S.D.,“Association of Child Poverty,Brain Development,and Academic Achievement,”JAMA Pediatrics,vol.169,no.9,2015,pp.822-829.、更小额叶皮层厚度②Lawson,G.M.,Duda,J.T.,Avants,B.B.,We,J.and Farah,M.J.,“Associations Between Children’s Socioeconomic Status and Prefrontal Cortical Thinkness,”Developmental Science,vol.16,no.5,2013,pp.641-652.有关,与脑结构的关系部分解释了早期贫困对认知能力和学业表现的负面影响。③Noble,K.G.,McCandliss,B.D.and Farah,M.J.,“Socioeconomic Gradients Predict Individual Differences in Neurocognitive Abilities,”Developmental Science,vol.10,no.4,2007,pp.464-480.除了脑结构,早期贫困的影响还体现在相关脑区的功能连接和神经活动上。例如贫困通过更低水平的皮质醇分泌,增强杏仁核和腹内侧、背外侧前额皮层的联系,并在情绪匹配任务中表现出更强的腹内侧前额叶激活。④Tian,T.et al.,“Socioeconomic Disparities Affect Children’s Amygdala-prefrontal Circuitry Via Stress Hormone Response,”Biological Psychiatry,vol.90,no.3,2021,pp.173-181.

(二)心理机制

贫困经历还会通过心理过程、环境风险和行为方式等机制间接影响生理系统,最终影响身心健康水平。⑤Gruenewald,T.L.et al.,“History of Socioeconomic Disadvantage and Allostatic Load in Later Life,”Social Science&Medicine,vol.74,no.1,2012,pp.75-83.一方面,儿童的情绪过程与压力感知是贫困影响健康的重要心理机制。早期贫困经历通过儿童感知到的压力进而影响健康。⑥Matthews,K.A.and Gallo,L.C.,“Psychological Perspectives on Pathways Linking Socioeconomic Status and Physical Health,”Annual Review of Psychology,vol.62,no.1,2011,pp.501-530.一项研究综述指出,贫困经历会影响儿童的消极情绪和认知,例如感知到更大的压力、更容易感受到心理痛苦、感知到更多的敌意等,对身心健康产生不良影响。⑦Gallo,L.C.and Matthews,K.A.,“Understanding the Association Between Socioeconomic Status and Physical Health:Do Negative Emotions Play a Role?,”Psychological Bulletin,vol.129,no.1,2003,pp.10-51.实证研究也发现情绪状态在家庭贫困和青少年的炎症反应之间起到中介作用;⑧Chiang,J.J.et al.,“Socioeconomic Status,Daily Affective and Social Experiences,and Inflammation During Adolescence,”Psychosomatic Medicine,vol.77,no.3,2015,pp.256-266.儿童期贫困经历通过不安全的依恋关系和感知到的压力水平进一步影响成年期的健康状况。⑨Murdock,K.W.and Fagundes,C.P.,“Attachment Orientations,Respiratory Sinus Arrhythmia,and Stress are Important for Understanding the Link Between Childhood Socioeconomic Status and Adult Self-reported Health,”Annals of Behavioral Medicine,vol.51,no.2,2017,pp.189-198.另一方面早期贫困经历可能通过影响儿童的心理资源或压力应对模式,进而影响健康。例如,早期贫困经历对青春期乃至成年期的执行功能有负面影响;⑩Last,B.S.,Lawson,G.M.,Breiner,K.,Steinberg,L.and Farah,M.J.,“Childhood Socioeconomic Status and Executive Function in Childhood and Beyond,”PLoSOne,vol.13,no.8,2018,pp.1-12.⑪Evans,G.W.,Farah,M.J.and Hackman,D.A.,“Early Childhood Poverty and Adult Executive Functioning:Distinct,Mediating Pathways for Different Domains of Executive Functioning,”Developmental Science,vol.24,no.5,2021,pp.1-8.儿童期贫困会通过青春期较差的自我控制,进而增加成年期的健康风险行为。⑫Lee,C.T.,McClernon,F.J.,Kollins,S.H.,Prybol,K.and Fuemmeler,B.F.,“Childhood Economic Strains in Predicting Substance Use in Emerging Adulthood:Mediation Effects of Youth Self-control and Parenting Practices,”Journal of Pediatric Psychology,vol.38,no.10,2013,pp.1130-1143.儿童期贫困经历还会影响儿童的压力应对和情绪调节。例如有研究发现家庭经济压力越大,青少年更有可能采用消极的应对方式,进而增加焦虑和抑郁等情绪问题。⑬Wadsworth,M.E.and Compas,B.E.,“Coping with Family Conflict and Economic Strain:The Adolescent Perspective,”Journal of Research on Adolescence,vol.12,no.2,2002,pp.243-274.儿童期的贫困经历会通过青春期更高的累积风险水平,进而影响成年期情绪调节时的脑活动,使腹外侧和背外侧前额叶皮层的激活降低,杏仁核的激活增强。⑭Kim,P.et al.,“Effects of Childhood Poverty and Chronic Stress on Emotion Regulatory Brain Function in Adulthood,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.110,no.46,2013,pp.18442-18447.

(三)行为机制

除了对心理和生理的影响,儿童期贫困还会通过塑造人的行为习惯,进一步影响健康。儿童期贫困经历与一些健康风险行为有关,而这些健康风险行为和各类疾病的全因死亡率正相关。①Loef,M.and Walach,H.,“The Combined Effects of Healthy Lifestyle Behaviors on all Cause Mortality:A Systematic Review and Meta-analysis,”Preventive Medicine,vol.55,no.3,2012,pp.163-170.例如有研究发现早期贫困和30多年后的健康行为有关,在儿童青少年时期经历贫困的个体,成年后更有可能表现出不健康的饮食习惯、吸烟行为和缺乏锻炼。②Puolakka,E.et al.,“Childhood Socioeconomic Status and Lifetime Health Behaviors:The Young Finns Study,”International Journal of Cardiology,vol.258,2018,pp.289-294.早期贫困经历对儿童期乃至成年期的睡眠质量都有不利影响。③Counts,C.J.,Grubin,F.C.and John-Henderson,N.A.,“Childhood Socioeconomic Status and Risk in Early Family Environments:Predictors of Global Sleep Quality in College Students,”Sleep Health,vol.4,no.3,2018,pp.301-306.④Doane,L.D.et al.,“Early Life Socioeconomic Disparities in Children’s Sleep:The Mediating Role of the Current Home Environment,”Journal of Youth and Adolescence,vol.48,no.1,2019,pp.56-70.儿童期家庭社会经济地位更高的女性,更有可能在成年期采取更健康的饮食方式,吃更高比例的蔬菜、水果、禽类、鱼和谷物等。⑤Hare-Bruun,H.,Togo,P.,Andersen,L.B.and Heitmann,B.L.,“Adult Food Intake Patterns are Related to Adult and Childhood Socioeconomic Status,”Journal of Nutrition,vol.141,no.5,2011,pp.928-934.一项研究指出心理社会因素和行为因素(吸烟、饮酒、锻炼、饮食等)是解释家庭贫困影响健康的两条重要路径,其中行为因素对二者关系的解释率在20%以上。⑥Moor,I.et al.,“Psychosocial and Behavioral Factors in the Explanation of Socioeconomic Inequalities in Adolescent Health:A Multilevel Analysis in 28 European and North American Countries,”Journal of Epidemiology and Community Health,vol.68,no.10,2014,pp.912-921.

(四)环境影响

贫困家庭的儿童成长过程中往往伴随着其他环境风险因素,例如父母养育压力、拥挤吵闹的居住环境、不安全的社区环境等。⑦Evans,G.W.,“The Environment of Childhood Poverty,”American Psychologist,vol.59,no.2,2004,pp.77-92.累积风险理论(cumulative risk exposuremodel)强调多重风险暴露对儿童的身心健康发展的影响,反映了“福无双至,祸不单行”的逆境。儿童期贫困往往伴随着物理环境(如噪音、拥挤、恶劣的住房条件)和心理社会环境(家庭混乱、家庭分离、暴力暴露)的多重风险因素,风险暴露越多,对健康的危害越大。⑧Evans,G.W.and Kim,P.,“Multiple Risk Exposure as A Potential Explanatory Mechanism for the Socioeconomic Status-health Gradient,”Annals of the New York Academy of Sciences,vol.1186,2010,pp.174-189.儿童期的长期贫困经历会通过青春期的累积风险水平,导致成年期更多的心理健康问题⑨Evans,G.W.and Cassells,R.C.,“Childhood Poverty,Cumulative Risk Exposure,and Mental Health in Emerging Adults,”Clinical Psychological Science,vol.2,no.3,2014,pp.287-296.和更高的适应负荷水平⑩Evans,G.W.and Kim,P.,“Childhood Poverty and Young Adults’Allostatic Load:The Mediating Role of Childhood Cumulative Risk Exposure,”Psychological Science,vol.23,no.9,2012,pp.979-983.。家庭压力模型(family stressmodel)从父母养育压力的角度阐述了早期贫困对儿童身心健康发展的影响。⑪Conger,R.D.and Donnellan,M.B.,“An Interactionist Perspective on the Socioeconomic Context of Human Development,”Annual Review of Psychology,vol.58,no.1,2007,pp.175-199.家庭贫困可能会通过增加父母的抑郁和焦虑情绪、更少温暖支持的养育方式、更多的家庭混乱和冲突,增加儿童青少年的内化和外化问题。⑫Devenish,B.,Hooley,M.and Mellor,D.,“The Pathways Between Socioeconomic Status and Adolescent Outcomes:A Systematic Review,”American Journal of Community Psychology,vol.59,no.1-2,2017,pp.219-238.⑬Rijlaarsdam,J.et al.,“Economic Disadvantage and Young Children’s Emotional and Behavioral Problems:Mechanisms of Risk,”Journal of Abnormal Child Psychology,vol.41,no.1,2013,pp.125-137.一项长时追踪研究发现,儿童期的家庭贫困负向预测青春期阶段父母的积极养育方式,进而对成年期的健康行为和心理资源产生消极影响⑭Boylan,J.M.,Cundiff,J.M.,Jakubowski,K.P.,Pardini,D.A.and Matthews,K.A.,“Pathways Linking Childhood SES and adult Health Behaviors and Psychological Resources in Black and White Men,”Annals of Behavioral Medicine,vol.52,no.12,2018,pp.1023-1035.。

早期贫困通过生理—心理—行为—环境的多重路径同时作用,对儿童当前和未来的身心健康产生负面影响,使该群体长期处于潜在的健康风险之中。综合考察早期贫困影响儿童健康的作用机制,为探索可能的干预方案提供基础,进而实现有效的干预与预防,这对我国脱贫地区和家庭儿童的健康发展具有积极意义,可以有效防止该群体在努力奋进过程中因病返贫,避免成为国家未来的帮扶群体。

四、阻止早期贫困经历影响儿童健康的干预政策与试验

(一)政策干预

减贫政策干预对促进贫困地区儿童健康成长具有重要意义。以我国原贫困地区儿童营养改善项目为例,自2012年起我国组织实施贫困地区儿童营养改善项目,为集中连片特困地区的6～24个月的婴幼儿每天免费提供一包富含蛋白质、维生素和矿物质的营养包,同时开展儿童营养知识的宣传和健康教育,提高贫困地区儿童健康水平。①霍军生:《营养包——从科学研究到贫困地区婴幼儿营养干预》,《卫生研究》2021年第3期。截至2019年,营养包项目实现了832个原国家级贫困县的全覆盖,累计947万儿童受益。对17项干预研究的元分析结果表明,营养包干预项目显著改善了我国贫困农村地区儿童的生长发育状况,贫血、发育迟缓、低体重、消瘦等问题显著降低。②Xu,J.,Li,Y.,Huo,J.,Sun,J.and Huang,J.,“Supplementing Fortified Soybean Powder Reduced Anemia in Infants and Young Children Aged 6-24 Months,”Nutrition Research,vol.63,2019,pp.21-33.

国际上一些国家和组织开展的促进贫困儿童发展的干预项目,例如有条件的支付转移和丰富儿童成长环境的早期教育干预等,对儿童的身心健康发展有促进作用。③Schmidt,K.L.et al.,“Society to Cell:How Child Poverty Gets ‘Under the Skin’to Influence Child Development and Lifelong Health,”Developmental Review,vol.61,no.August,2021,p.100983..以墨西哥一项大型有条件的支付转移项目(Oportunidades)为例,只有当家庭成员满足一定要求,包括产前和婴儿护理、营养监测和补充、参与健康教育计划等,才会发放一定额度的现金支付,在控制其他变量后,参与该计划的儿童基线皮质醇水平更低。④Fernald,L.C.H.and Gunnar,M.R.,“Poverty-alleviation Program Participation and Salivary Cortisol in Very Lowincome Children,”Social Science and Medicine,vol.68,no.12,2009,pp.2180-2189.

国内外研究者通过随机控制实验的方法,发现适当的助推行动有助于消除贫困带来的不利影响。⑤徐富明、黄龙、张慧:《随机控制实验:助推脱贫的现场干预研究》,《心理科学进展》2020第11期。2019年,Banerjee,Duflo和Kremer因为应用随机控制实验推动全球减贫工作获得了诺贝尔经济学奖。提供奖励等低认知负荷的助推行动有助于改善贫困群体的健康,例如提供小额奖励能够大大提高印度贫困家庭的母亲带孩子按时接种疫苗的比例。⑥Banerjee,A.V.,Duflo,E.,Glennerster,R.and Kothari,D.“Improving Immunisation Coverage in Rural India:Clustered Randomised Controlled Evaluation of Immunisation Campaigns with and Without Incentives,”BMJ-British Medical Journal,2010,340:c2220.国内也有研究者发现通过发放多维维生素片、进行家长面对面培训干预、提供学校补贴和校长激励这些助推方式,能够提高学生的血红蛋白水平,改善贫困地区学生的缺铁性贫血问题。⑦史耀疆等:《教育精准扶贫中随机干预实验的中国实践与经验》,《华东师范大学学报(教育科学版)》2020年第8期。

(二)微观环境干预

家庭氛围和父母养育方式在早期贫困影响身心健康的路径中起到重要的保护作用。例如有研究发现社会支持在青少年社区贫困和适应负荷之间起到调节作用,⑧Brody,G.H.et al.,“The Protective Effects of Supportive Parenting on the Relationship Between Adolescent Poverty and Resting-state Functional Brain Connectivity During Adulthood,”Psychological Science,vol.30,no.7,2019,pp.1040-1049.支持性的养育方式降低了早期贫困经历对成年期大脑皮层神经连接的不良影响。⑨Brody,G.H.,Yu,T.and Beach,S.R.H.,“Resilience to Adversity and the Early Origins of Disease,”Development and Psychopathology,vol.28,no.4,2016,pp.1347-1365.

通过家庭干预的方式有助于贫困家庭孩子的身心健康发展,家庭干预措施主要集中在两个方面:增强父母的社会支持和增强积极的亲子互动。①Morris,A.S.et al.,“Targeting Parenting in Early Childhood:A Public Health Approach to Improve Outcomes for Children Living in Poverty,”Child Development,vol.88,no.2,2017,pp.388-397.例如美国“护士家庭伙伴关系”项目(Nurse family partnership)是对处境不利的母亲提供支持的一项干预项目。在1980年前后,招募了400名早孕、未婚或贫困家庭的初次生产的母亲,在孕期到孩子2岁期间由护工多次进行家访。护工给家长提供一些孕期健康护理、养育技巧、可寻求的社会资源等信息,为母亲提供工具性支持和情感支持。相比在诊所接受标准护理的对照组,干预不仅降低了母亲的健康风险,也降低了儿童长大后的死亡率和问题行为等,并且干预项目的效果持续到20多年后,参加项目的个体生理老化程度更低。②O’Donnell,K.J.et al.,“DNA Methylome Variation in a Perinatal Nurse-visitation Program that Reduces Child Maltreatment:A 27-year Follow-up,”Translational Psychiatry,vol.8,no.1,2018.“非裔美国家庭强化”项目(Strong African American Families,SAAF)是通过加强育儿教育,提升家庭关系,帮助处境不利的美国非裔家庭儿童发展的一项干预研究。667名佐治亚农村地区的非裔美国母亲和她们11岁的孩子参与到研究中。干预组家庭在社区进行连续7周的培训,每次分别包括1小时对家长和孩子单独的培训和1小时亲子联合培训,培训内容包括家长的养育方式、孩子的社会技能培训、家庭成员一起练习沟通技巧等;控制组家庭仅通过邮寄方式发放3份关于青春期发育知识、压力管理和鼓励儿童锻炼的传单。③Brody,G.H.et al.,“The Strong African American Families Program:Translating Research into Prevention Programming,”Child Development,vol.75,no.3,2004,pp.900-917.SAAF干预项目培养了父母的积极养育方式,对处境不利儿童健康的改善有长期作用,显著降低了贫困家庭儿童在成年期的适应负荷水平和表观老化,④Miller,G.E.,Brody,G.H.,Yu,T.,and Chen,E.,“A Family-oriented Psychosocial Intervention Reduces Inflammation in Low-SES African American Youth,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.111,no.31,2014,pp.11287-11292.⑤Brody,G.H.,Lei,M.K.,Chen,E.and Miller,G.E.,“Neighborhood Poverty and Allostatic Load in African American Youth,”Pediatrics,vol.134,no.5,2014,pp.e1362-e1368.减轻了早期贫困经历对海马和杏仁核体积的消极影响。⑥Brody,G.H.et al.,“Protective Prevention Effects on the Association of Poverty with Brain Development,”JAMA Pediatrics,vol.171,no.1,2017,pp.46-52.

(三)个体层面干预

个体层面的干预方案主要是从积极心态和应对方案两个方面开展。一方面积极心态作为一种重要的心理资源,可以减轻贫困经历对个体身心健康的消极作用。例如控制感、乐观、自尊、社会支持等有助于减轻早期贫困对健康的不利影响。⑦Ryff,C.D.et al.,“Culture,Inequality,and Health:Evidence from the MIDUS and MIDJA Comparison,”Culture and Brain,vol.3,no.1,2015,pp.1-20.实证研究发现在黑人群体中,高生活目标和高乐观水平能够消除早期贫困经历对他们成年期炎症风险的影响;在白人群体中,高尽责和高乐观水平起到类似的保护作用。⑧Boylan,J.M.,Cundiff,J.M.,Fuller-Rowell,T.E.and Ryff,C.D.,“Childhood Socioeconomic Status and Inflammation:Psychological Moderators Among Black and White Americans.,”Health Psychology,vol.39,no.6,2020,pp.497-508.另一方面,面对贫困等环境压力时,采用适当的应对方式和策略,也能使个体积极地适应环境,免受逆境的消极影响。例如Chen和Miller提出贫困儿童面对逆境时的转换和坚持策略(shift-andpersist),这一概念包含了对当前压力源的积极重新评价和坚持对未来的积极取向。⑨Chen,E.and Miller,G.E.,“‘Shift-and-Persist’Strategies:Why Low Socioeconomic Status Isn’t Always Bad for Health,”Perspectives on Psychological Science,vol.7,no.2,2012,pp.135-158.对那些经历儿童期贫困的个体,持有更高转换和坚持策略的人,成年时的适应负荷水平更低。⑩Chen,E.,Miller,G.E.,Lachman,M.E.,Gruenewald,T.L.and Seeman,T.E.,“Protective Factors for Adults from Low-childhood Socioeconomic Circumstances:the Benefits of Shift-and-persist for Allostatic Load,”Psychosomatic Medicine,no.74,2012,pp.178-186.如何提升个体的积极心态和应对方式,在个体层面探索有效的干预方案,有待于进一步研究。

五、结语与展望

如何消除贫困造成的健康不平等,是全世界共同关注的问题,我国脱贫攻坚过程中的健康扶贫政策为缩小健康领域的贫富差距做出了卓越贡献。在全面脱贫后乡村振兴的背景下,仍需继续为脱贫家庭的健康构建保护网,避免因病返贫导致陷入贫困代际传递。儿童是民族的未来和希望,关注脱贫家庭儿童的身心健康,对拓展健康扶贫成果意义重大。

(一)建立健全脱贫地区和脱贫家庭儿童健康的动态监测与帮扶机制

综合国内外的研究成果与我国成功的扶贫经验,经历早期贫困的儿童身心健康存在或具有潜在的明显不利状态。脱贫地区和家庭的儿童人数众多,关注和改善该群体的身心健康不仅直接关系到当前对脱贫攻坚成果的巩固,而且关系到阻断贫困的代际传递。因此,有必要将脱贫地区和家庭的儿童列入当前乡村振兴阶段的重点关注人群,从健康角度开展持续跟踪动态监测。建立脱贫地区儿童健康监测体系,包括生理、心理、行为与环境等多层面的测评维度,构建有效的识别、诊断、预防和治疗等多功能的指标体系。同时健全精准帮扶机制,包括各级医疗、康复与教育等机构与组织的协同帮扶机制。

(二)提前预防抗逆儿童健康的潜在风险

抗逆儿童在应对贫困逆境的过程中表现出外在的成功与持续发展态势,是处境不利儿童群体的榜样与标杆。然而,抗逆儿童在努力克服不利处境“逆流而上”的过程中,可能对身体健康带来潜在危害,例如提高适应负荷和加速生理老化等。因此,在对脱贫地区和家庭的儿童健康监测与帮扶过程中,既要促进心理弹性或自我控制等积极品质对其心理、学业与行为适应的正面影响,又要提前探索和有效预防这些积极品质对生理健康可能带来的负面作用,例如提升儿童的积极情绪、积极压力观、高生活目标、坚持-转换策略,加强对该群体的持续健康监测与帮扶等。

(三)揭示早期贫困经历影响我国儿童健康的整合机制

已有研究者分别从生理、心理、行为与环境等某个或多个视角来揭示早期贫困对儿童健康的影响机制,虽然有研究者提出了“社会—心理—生理”机制①胡小勇、杨沈龙、钟琪、喻丰、陈红:《社会阶层与健康的关系:“社会—心理—生理”机制》,《科学通报》2019年第2期。,或者“HPA轴—脑—免疫系统”②Schmidt,K.L.et al.,“Society to Cell:How Child Poverty Gets‘Under the Skin’to Influence Child Development and Lifelong Health,”Developmental Review,vol.61,no.August,2021,p.100983.等多重路径,但是目前缺乏综合生理—心理—行为—环境的整合模式来全面揭示早期贫困经历的作用机制。目前这种单一或局部机制的研究成果无法满足有效干预与预防的开展。同时,当前该领域的研究成果与理论更多来自于欧美国家的贫困儿童群体,对理解与认识我国脱贫地区和家庭的儿童健康具有重要的借鉴意义,但是缺乏针对我国脱贫地区和家庭儿童的研究成果。在我国成功完成脱贫攻坚和消灭绝对贫困的背景下,对脱贫地区和家庭的儿童群体开展长期追踪研究,全面揭示早期贫困的作用机制,为满足我国拓展健康扶贫成果需求提供科学依据。

(四)建立家庭—学校—社会多层次的协同干预与促进机制

国际上一些国家、组织和研究团体针对贫困儿童的干预研究,为促进处境不利儿童的健康发展积累了成功经验,这对我国脱贫地区和家庭的儿童健康干预与促进具有重要借鉴价值。研究方法上,可以更多地采用随机控制实验等方法,在各层面探索可行的干预手段。形成处境不利儿童健康帮扶的长效促进机制,需要综合国际经验与我国成功模式,建立家庭—学校—社会多层次的协同干预方案。家庭层面增加父母的社会支持、改善养育方式、普及健康生活方式与理念、构筑和谐的家庭关系等;学校层面实现学生健康常识教育、身心健康监测、落实“双减”回归育人本位、培养学生积极向上心理与有效应对策略等;社会层面组织协同各类各级机构、组织与单位统筹健康帮扶的资源和保障等。