腰椎间盘突出症的中西医治疗述评

赵泽龙 魏 戌,2 银 河,2 张 威 于 杰,2 冯敏山,2 孙 武 高春雨 尹逊路,2 李路广 肖想玉,3 秦晓宽 齐保玉 杨克新,2 高景华,2 孙 凯,2 朱立国,2

(1 中国中医科学院望京医院,北京,100102; 2 中医正骨技术北京市重点实验室,北京,100102; 3 山东中医药大学,济南,250355)

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation,LDH)指由于腰椎间盘发生病变后,纤维环或髓核等椎间盘组织超出其正常间隙范围,对局部神经根产生化学刺激或机械压迫,从而引起患者出现腰部疼痛、腿和(或)足部出现放射性疼痛、麻木等症状和体征[1-3]。LDH是骨科临床常见的疾患之一,呈现发病率高、复发率高、生命质量低、经济负担重等特点。研究报道,LDH发病率为2%～3%,35岁以上的女性约为2.5%,而男性约为4.8%[4]。其复发率为2%～18%[5]。1项随访25年的研究表明LDH术后的复发率竟高达29.7%[6]。2021年全球疾病负担研究显示,全球6.19亿人受腰痛困扰,并且预计到2050年将达到8.43亿人。每年全球因其带来的直接和间接经济花费高达1 000多亿美元[7],给患者、家庭及社会带来了沉重的负担。

近年来,国内外专家学者针对该病陆续制(修)订了相关的诊疗指南及专家共识,国内主要由中华医学会骨科学分会[8]、中华医学会疼痛学分会[9]等发布,国外主要由韩国蔚山大学医学院[10]、丹麦南丹麦大学[11]、美国北美脊柱学会[12]等发布。尽管系列临床诊疗指南和专家共识的发布,从一定程度上规范及提升了该病的诊治水平,但该病治疗方法丰富,中西医各有特色,而目前诊疗指南及专家共识多局限于论述现代医学治疗方法,缺乏中医循证临床实践指南指导。因此,如何针对该病不同类型及不同阶段,最大程度发挥中西医协同治疗作用,选择优选的治疗方案是当前治疗的关键。现将从LDH的病因及病理机制、病理分型及证候类型、疾病评价等方面着手,并系统总结当前LDH的中西医治疗现状,以期为今后该病阶梯化治疗思路及中西医优选治疗方案提供参考。

1 LDH的病因及病理机制

引起LDH的因素是多种多样的,目前已知的病因大致可归纳为内源性因素和外源性因素2大类,内源性因素主要包括遗传因素、先天发育、代谢异常等,外源性因素主要包括外力损伤、压力负荷、肥胖、吸烟等。LDH的发病不是单一因素引起的,是多重因素共同作用的结果。其发病机制也是一个多阶段多步骤的复杂过程,主要发病机制包括机械应力、炎症反应、自身免疫反应、细胞外基质代谢等方面。随着年龄增大,椎间盘Ⅱ型胶原减少而I型胶原增多,髓核以及纤维环的含水量下降,椎间盘弹性下降,从而出现变性[13],加之急性的外力损伤或是慢性的劳损导致机械应力的异常,椎间盘内压增加,纤维环破裂,髓核突出,最终导致LDH的发生[14]。

2 LDH病理分型及中医证候类型

LDH的病理变化过程大致可以分为突出前期、突出期、突出后期这3个阶段,目前,国内外学者根据临床实践提出了LDH不同的分型方法,较为常见的病理分型主要有MacNab的突出型、脱出型[15];Spengler的突出型、脱出型、游离型[16];美国骨科医师学会和国际腰椎研究学会的退变型、膨出型、突出型、脱出型[17];青岛医学院附院周秉文教授的凸起型、破裂型、游离型[17];北京大学第三附属医院杨克勤教授的突出症、破裂症、中央巨突并马尾综合征、椎间盘退行性变伴有失稳[18];天津医院马信龙教授的损伤疝出型、退变突出型、椎体后缘骨软骨病伴椎间盘突出型、椎间盘囊肿型[19]。尽管LDH的分型具有多样化,但不论如何分类都以椎间盘膨出(Disc Bulging)、椎间盘突出(Disc Protrusion)、椎间盘脱出(Disc Extrusion)、椎间盘游离(Disc Sequestration)这4种病理形态和概念为主。在中医证候分型方面,LDH属于中医学“腰痛病”“痹症”范畴,目前对主要的证候分型做归纳的有中药新药临床研究指导原则(寒湿证、湿热证、肾虚证、瘀血证)[20]、中医整脊常见病诊疗指南(血瘀证、寒湿证、风湿证、肾阳虚证、肾阴虚证)[21]、中医康复临床实践指南(血瘀证、寒湿证、湿热证、肝肾亏虚证)[22]等,证型主要集中在寒湿证、湿热证、瘀血证、肝肾亏虚证这几种,可以单独出现,也可以合并出现。总之,在临床实践中,将病理分型及证候类型作为参考对于选择恰当的治疗方法具有重要的临床价值和指导意义。

3 LDH常用评价量表

问卷和量表是评估LDH患者生命质量和临床疗效的测评工具,广泛应用于国内外的临床研究中。常用的主要包括视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales,VAS)[23]、数字分级评分量表(Numeric Rating Scale,NRS)[24]、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)腰椎功能评分[25-26]、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)[27-28]、改良MacNab标准(Modified MacNab criteria,MacNab)[15]、魁北克腰痛障碍评分(Quebec Back Pain Disability Scale,QBPDS)[29]、罗兰德莫里斯功能障碍调查表(Roland Morris Disability Questionnaire,RMDQ)[30]、健康调查量表12(The MOS 12-item Short-form Health Survey,SF-12)评分[31]、健康调查简表(The MOS 36-item Short-form Health Survey,SF-36)评分[32]、中医证候量表[33-34]等。其中VAS、JOA、ODI是最常用的量表,SF-12评分、SF-36评分是从定量角度来评估患者生命质量情况,能够较好地反映患者的生命质量。在临床量表评价中,缺乏具有较好的信度、效度及敏感度且具有中医药特色的量表。

4 LDH治疗

目前,LDH的治疗分为非手术治疗和手术治疗2大类[35]。大部分LDH患者可以通过非手术治疗改善症状或者治愈,仅少部分患者经过严格正规的保守治疗无效后,才选择采用手术治疗。对于无显著神经损害的病例,指南推荐一般保守治疗的时间为6～12周[36]。随着脊柱外科技术飞速发展及专业设备不断更新,LDH的手术治疗正逐步步入精准化、精细化时代,微创治疗是发展的潮流和方向[37]。手术和非手术治疗各有优势和不足,对大多数LDH患者来说,非手术治疗应以药物治疗、物理治疗、运动治疗等方法作为一线治疗,但缺乏高等级循证证据。手术治疗效果确切,但存在费用高、术后复发、并发症等问题[38]。目前中医药治疗LDH的方法众多,包括中药内服外用、正骨手法、针刺、艾灸等[39],临床应用十分广泛。

4.1 西医治疗

4.1.1 手术治疗 手术治疗LDH发展至今已近90年,手术治疗的目的是解除神经根压迫,通过手术的方法切除病变椎间盘以防止椎间盘突出进一步加重导致严重的功能障碍,而不是治愈腰椎间盘退变和逆转腰椎间盘突出1项来自89个国家和地区的817位外科医生调查问卷显示,46%的受访者建议在手术前至少进行4～8周的非手术治疗,34%的受访者建议8周或更长时间,20%的受访者建议在4周以内进行非手术治疗[40]。GUGLIOTTA等[41]通过前瞻性队列研究表明,与非手术治疗比较,接受椎间盘切除治疗的患者在6周后背痛明显减轻,手术治疗能更快地缓解患者的背痛症状。ARTS等[42]通过系统评价对11项研究包括3 232例患者分析发现,椎间盘切除术被发现在显著减轻腿部疼痛和背部疼痛方面比非手术治疗更有效。在另一项观察性队列研究中,528例椎间盘切除术患者与191例非手术治疗患者比较,椎间盘切除组患者在2年的随访中主要结局(身体疼痛、ODI功能障碍指数等)和次要结局(坐骨神经痛、满意度等)方面有更显著的改善[43]。因此,在严格掌握适应证的情况下,手术治疗为解除患者痛苦发挥了不可替代的作用,尤其对于出现马尾神经症状或进行性肌无力的患者,手术治疗是更大程度地改善患者症状的最佳方法。

随着脊柱外科技术不断发展,特别是随着微创治疗理念的普及和深入,LDH的手术方式也不断更新。LDH的术式主要可分为开放性手术(后路腰椎间盘组织切除术等)、微创手术[经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous Laser Disc Decompression,PLDD)、显微腰椎间盘切除术、显微内窥镜腰椎间盘切除术(Microendoscopic Discectomy,MED)、经皮内镜腰椎间盘切除术(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD)]、腰椎融合术、腰椎人工椎间盘置换术这4种类型[36]。其中腰椎融合术、腰椎人工椎间盘置换术这2种手术相对应用较少。ZHANG等[44]报道了对9项研究1 527例患者采用经孔内镜下椎间盘切除术和传统比较的系统评价结果,研究表明后外侧入路经孔内镜下椎间盘切除术在住院时间方面优于开放式显微椎间盘切除术,但是在腿痛VAS评分、腰椎ODI评分以及并发症和复发的发生率差异无统计学意义。另外一项纳入18项研究2 273例患者的最新网络荟萃分析的结果表明,PELD、MED和PLDD是治疗LDH安全的手术方式,PELD的总体并发症发生率最低,椎间盘切除术/显微椎间盘切除术和PELD分别是术中和术后并发症发生率最低的2种术式。在改良Clavien-Dindo分类方案中,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型并发症发生率最低的分别是PELD、MED、PLDD[45]。随着手术技术日趋成熟,手术治疗的成功率不断提升、再手术及并发症发生率不断降低[46],最常见的并发症包括硬脑膜撕裂(1%～4%)、输血(2%～3%)、神经损伤(0.4%)[47]。总之,目前治疗LDH的术式纷繁复杂,部分学者对手术术式仍存在疑虑和争议。因此,未来规范手术术式及确定不同术式的适应证仍值得进一步探讨[40]。

4.1.2 西药治疗 常规西药治疗包括非甾体抗炎药、阿片类镇痛药、糖皮质激素、营养神经药、肌肉松弛剂、抗抑郁药等。2项随机、双盲的安慰剂研究均表明,非甾体抗炎药的镇痛效果明显优于安慰剂[48-49],非甾体抗炎药使用范围最广,但存在胃肠道、肝毒性等不良反应。此外,BARON等[50]研究表明阿片类镇痛药是一种较好缓解重度腰痛伴有神经病变疼痛的药物。KO等[51]通过随机对照试验表明与加巴喷丁或普瑞巴林比较,口服类固醇皮质激素可有效减轻腰部放射痛。中枢性肌肉松弛剂诸如巴氯芬或环苯扎林等真正的解痉药物可以对肌肉痉挛产生更直接的影响[52]。另外,由于缺乏足够的证据,抗抑郁药、抗惊厥药等治疗LDH的临床疗效尚存在不确定性,因而需要更多的临床试验结果来支撑。除了口服西药治疗外,硬膜外糖皮质激素等药物局部注射也用于LDH的治疗[53],其可以在短时间内缓解患者症状,但应该严格掌握其适应证。

4.1.3 物理治疗 物理治疗包括低频、中频、高频微波,激光,超声等多种疗法,每种疗法都有各自的优势。UNLU等[54]通过采用低功率激光保守治疗急性LDH患者3周并随访3个月发现,激光、牵引等保守治疗方法在急性LDH的治疗中具有重要作用。WANG等[55]采用功能性电刺激治疗仪治疗腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛患者具有显著效果,能有效减轻疼痛,减轻患者的临床症状和体征,调节外周活性氧水平,防止心肌组织氧化损伤。MITCHELL等[56]认为物理治疗干预可能对椎间盘的生理产生影响,主要是通过水的扩散和分子的转运。BOYRAZ等[57]认为高强度激光疗法,超声是治疗LDH的有效疗法。超声波具有许多热效应介导的效应,如神经传导速度和酶活性的增加、骨骼肌收缩力的增加、胶原组织伸长的增加、血流速度的增加、痛阈的降低和肌肉痉挛的缓解[58]。总之,物理疗法是一种能有效缓解LDH患者疼痛的方法。

4.1.4 腰椎牵引 牵引主要包括持续牵引和间歇性牵引,是目前常用的方法之一,可能是通过缓解神经根的压迫、减轻腰椎间盘间隙压力、调整局部关节紊乱等发挥治疗作用的。ISNER-HOROBETI等[59]在一项比较高强度与低强度腰椎牵引治疗急性LDH继发坐骨神经痛疗效的随机双盲研究中表明,不论哪种力度牵引都能有效减轻患者神经根疼痛及改善生命质量。KULIGOWSKI等[60]通过研究22～35岁的青年腰椎间盘突出或脱出的患者证实牵引能够显著降低患者疼痛评分,改善腰椎功能障碍指数,是一种安全有效的治疗方法。BILGILISOY等[61]研究发现俯卧位和仰卧位腰椎牵引都能使患者疼痛和腰椎功能障碍指数得到较大改善,但俯卧位的牵引效果优于仰卧位牵引。总之,牵引前要对患者进行评估,对于LDH合并腰椎峡部裂或伴有滑脱者等应该慎重使用,同时,牵引时要注意掌握牵引的角度、力度大小等。

4.2 中医药治疗

4.2.1 中药治疗 中草药用于治疗腰痛类疾病已有数千年的历史,中药治疗包括中草药汤剂、中药注射剂、中成药、外用中药等多种形式,各具特色。中药汤剂是最传统的用法之一,包括经典名方和经验方,如独活寄生汤[62]、身痛逐瘀汤[63]、壮腰通络方[64]等,在治疗中展现出良好的效果。上海中医药大学施杞教授认为LDH病变的核心为盘源性退变,并推荐椎间盘退变初(3～5个月)、中(5～7个月)、晚(7～9个月)3期的治疗方药,初期选用筋痹方、热痹方,中期选用调身通痹方,晚期选用温肾通痹方、人参养荣汤、寒痹方[65]。此外,基于中医传承辅助平台(V2.5)对中药治疗LDH的用药特点及规律进行了归纳总结,发现牛膝、当归、杜仲、甘草、熟地黄等是用药频次最多的药物,关联规则分析得出高频中药组合为杜仲、当归、熟地黄、牛膝、白芍、甘草。诸多中药内服治疗LDH及术后的临床研究和系统评价显示,原始研究的质量普遍偏低,特别是方法学质量等仍有较大的提升空间[66]。

中成药及外用中药使用方面,常用的包括腰痹通胶囊、腰痛宁胶囊等数十种,陈超云等[67]对10项研究1 928例患者进行系统评价发现,使用补肾活血类中成药能提高LDH患者的临床疗效,改善症状。王晓博等[68]通过系统评价对腰痹通胶囊与非甾体抗炎药进行比较,发现腰痹通胶囊能明显提高LDH患者的临床疗效、改善相关指标,且不良反应较少。中成药种类繁多,但仍存在争议,今后需要对其使用进一步规范,并进行有效性和安全性的再评价。外用中药包括外敷法、药熨法、外用膏药、中药熏蒸等。陈柏书等[69]对7项研究进行了系统评价表明药熨法治疗LDH具有一定的优势。张云亮等[70]将身痛逐瘀汤改良制备黑膏药敷贴,并通过临床研究表明其能够改善LDH气滞血瘀型患者下腰痛功能性障碍,减轻患者疼痛等。总之,中药在保守治疗LDH中发挥了重要作用,但目前临床研究结论的证据质量等级普遍较低,今后应加强严格的科研设计,提升循证的证据[71]。

4.2.2 手法治疗 手法治疗LDH历史悠久,流派众多,其有效性、安全性在诸多临床研究和循证评价中被证实,具有代表性的包括石氏骨伤科流派、清宫骨伤科流派、南少林骨伤科流派、平乐郭氏骨伤科流派等[72]。手法的疗效机制主要与改善脊柱生物力学结构、消除神经根周围组织炎症、解除神经卡压、缓解局部肌肉痉挛等有关。手法操作方式包括扳动类、摆动类、摩擦类、叩击类和运动关节类等。MCMORLAND等[73]认为在药物治疗3个月无效的情况下,60%的坐骨神经痛患者采用脊柱手法治疗能获得与手术相当的效果。SANTILLI等[74]通过随机双盲临床试验表明对于急性背痛和LDH伴坐骨神经痛患者,手法治疗相较于模拟手法能够明显减轻疼痛程度和减少疼痛时间。黄帆等[75]通过雷达图再评价的方式对目前8种手法治疗LDH的系统评价进行分析,研究发现纳入的文献质量参差不齐,文献质量平均秩数为5.75,其中研究类型、同质性、发表偏倚的评分较高,而发表年份、AMSTAR评分、PRISMA评分较低。因此,基于手法研究的特点,未来手法研究应坚持以形成操作规范、量化研究、安全评估、循证证据评价、作用机制解析、传承培训考核等内容为主线,继续推动手法研究的客观化、标准化及传承创新发展。

4.2.3 针灸、针刀治疗 针灸是国际上公认的补充替代疗法之一,且已被世界卫生组织推荐作为包括肌肉骨骼疼痛在内的43种不同疾病的有效替代疗法[76]。李具宝等[77]对173篇针灸治疗LDH选穴规律文献总结发现,足太阳膀胱经、足少阳胆经、足太阴脾经、足阳明胃经、督脉是最常用的经络,以腰骶部、腿部的腧穴为主,以背部、面部腧穴及阿是穴为辅,包括膈俞、小肠俞、肾俞、环跳、足三里、腰阳关、三阴交、华佗夹脊穴等49个。TANG等[78]对30项研究3 503例患者进行系统评价,表明针刺总有效率优于牵引、非甾体类药物等治疗。韩国一项临床研究表明,针刺和针刀均能改善LDH患者的疼痛强度和腰部活动范围,但针刀具有更好的治疗效果[79]。此外,在针灸传统理论的指导下,火针[80]、长蛇灸[81]、热敏灸[82]、隔姜灸[82]等方法在治疗中也发挥重要作用。尽管针灸与其他中医疗法比较,国际认可度更高,但临床研究质量普遍偏低、疗效机制不深入等问题仍制约其推广应用,今后可以从神经电生理效应、中枢镇痛等方面进一步深入阐释其作用机制。

4.3 调护措施

4.3.1 腰围固定、卧床休息 使用腰围等腰部护具和卧床休息的主要目的都是对腰部进行制动,减轻腰椎的负荷[83]。特别是对于急性LDH患者,腰部制动可以减轻局部的刺激。ROELOFS等[84]观察表明家庭护理人员佩戴腰围可以减少发生下腰痛的天数,而西班牙圣乔治大学的1项研究表明,佩戴柔性腰围支撑对在流水线工作的工人的腰椎功能和腰背疼痛没有明显的改善[85]。卧床休息被认为是LDH恢复措施之一,但1项Cochrange系统评价研究表明对于坐骨神经痛患者,卧床休息在疼痛缓解或功能状态方面并没有体现出优势[86]。但对于严重疼痛和急性期的患者,从临床实践来看,卧床休息和腰围固定对于减轻患者的腰痛症状具有积极作用,但需要适当把握制动及卧床时间。

4.3.2 功能锻炼 功能锻炼可分为主动和被动锻炼,其主要目的是缓解腰部肌肉紧张痉挛,促进局部物质代谢,增强腰部核心肌群肌肉力量,从而加强腰椎的内外源稳定性。BAKHTIARY等[87]招募了60例22～55岁的L4～5或L5～S1节段突出的LDH患者并进行了4周的腰椎功能锻炼干预,发现腰椎稳定训练能够明显缓解患者疼痛,提高直腿抬高试验的角度,增加躯干屈曲活动度和改善患者日常生活活动能力。CLARE等[88]通过系统评价认为McKenzie疗法能够在短期内较大程度地减轻患者疼痛和功能障碍,是改善腰痛常用的运动疗法之一。此外,有学者表明传统的身心训练和中医药传统特色功法均能改善腰痛,如瑜伽、太极拳、八段锦等。LI等[89]通过系统评价共有9项研究涉及519例患者,八段锦在减轻疼痛、改善ODI等方面具有效。整体来说,目前研究表明功能锻炼具有一定优势,但由于样本量小、潜在的方法缺陷和显著的异质性,其研究有待于进一步深入。

5 中西医结合阶梯疗法

疾病是一个动态发展的演变过程,LDH在不同的阶段可以采取不同的治疗方法以达到治疗目的,中西医结合在该病诊治中具有明显优势[90]。当椎间盘处于轻度或者中度突出,且病程较短,患者症状及体征较轻,可以采用中药、西药、手法、针灸、针刀、功能锻炼、物理疗法等综合保守治疗方法,根据患者具体情况选择一种或多种治疗方法叠加,一般情况下经过系统保守治疗能够有效改善患者的症状。当椎间盘处于重度突出或者脱出,病史较长,疼痛剧烈,严重活动受限影响生活和工作,经保守治疗无效者,可采用手术治疗,手术治疗必须遵循严格的手术指征,在病情允许的情况下遵循先微创后开放的原则,手术方式的选择要充分考虑综合患者的病情及主观意愿。若患者出现严重的神经麻痹、瘫痪及二便功能异常时,需要尽快采用手术治疗解除压迫。在围手术期及术后恢复阶段,如患者术后出现腹胀、便秘等,可以采用中药、针刺等疗法,以加速术后恢复进程。在日常康复中,同样可以采用中西医协同治疗,根据病情具体情况采取多手段的治疗方法,以达到康复的目的。总之,LDH的治疗方法多种多样,中西医结合阶梯治疗是一种有效的治疗策略,由浅入深,层层递进,多法并用,可以根据不同病情选择合适的治疗方法,以期最大程度提高患者治疗效果。

6 总结与展望

近年来,尽管LDH的临床及基础研究不断取得突破,国内外相关学会及时总结发布相关指南或者专家共识,规范了临床诊疗流程,提升了该病治疗水平。但也仍面临一些问题:1)中医药特色治疗方法及经验缺乏系统总结和挖掘,优势疗法未能形成中医或中西医结合的诊疗指南或专家共识意见以指导临床实践;2)针对LDH不同病情阶段选取不同治疗方法的临床路径仍待进一步优化,该病中西医结合阶梯化治疗的优选方案有待进一步细化完善;3)该病高级别循证证据的临床方案较少,原始研究质量参差不齐,也未按照国际标准规范进行报告,导致研究过程和结论模糊以及推荐意见辨识不清等问题,限制了临床的推广与应用;4)以椎间盘退行性病变为主要病理基础的机制研究仍不够深入,尤其是中药研究中临床优势复方作用靶点不明确,未能完全阐明中医药延缓或治疗该病的作用机制;5)LDH患者的康复保健及人们日常生活调护知识普及有限,有效的早诊早治仍需要进一步加强。

利益冲突声明:无。