腹膜透析患者疲乏的影响因素、评估方法及干预措施的研究进展

敖 漫 王惠明 梁 伟 向翠芝 黄蓉芳 李正康 杨莲花

武汉大学人民医院肾内科，湖北武汉 430060

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是肾脏替代治疗的主要方式之一，因PD 优先的政策在世界范围内的推广，越来越多的终末期肾病患者首选PD 治疗。全球每年PD 增长率为8%，PD 人数已达总透析人数35%～40%[1-4]。我国PD 人数约占全球总PD 人数的20%[1,5-6]。PD 相对于血液透析具有明显的优势，能够对终末期肾病患者的残肾功能进行有效保护，能够更好地稳定心血管系统功能，而且能够降低血液透析患者血流感染的风险[1]。

疲乏是PD 患者最常见的并发症之一，不仅影响PD 患者的透析疗效还增加了PD 患者的病死率[2-4]。疲乏是机体的主观感受，是机体无法抵御的且持续的精疲力竭感，导致机体生理功能下降[6]。这一因素不仅影响PD 患者的生活质量，而且是PD 患者心血管疾病及全因死亡率的重要预测因子。据报道，PD 患者疲乏的发生率高达60%～97%[6]。Ossareh 等[7]调查研究显示，59%的PD 患者存在疲乏，疲乏的发生与PD 治疗时间呈正相关。Bonner 等[8]研究表明，与血液透析及肾移植术后的患者比较，PD 患者疲乏发生率最高。为及时有效地识别和缓解PD 患者的疲乏，并给予及时有效的干预措施，现对PD 患者疲乏的影响因素、评估方法及干预措施作一综述。

1 PD 患者疲乏的影响因素

1.1 社会人口学因素

PD 患者疲乏的发生受年龄、性别、婚姻状况、文化程度、社会回归程度、社会支持及经济水平等相关因素的影响。张蓓蓓[9]调查研究发现，PD 患者婚姻状况和人口因素是疲乏发生的相关因素，其中经历过离异、被抛弃等不完整家庭结构婚姻状况的PD 患者，疲乏发生率更高。

1.2 疾病方面因素

PD 患者疲乏的疾病方面因素包括PD 透析龄、PD 方式的选择、PD 充分性、恶心、呕吐、贫血、高甲状旁腺激素、不安腿综合征、营养不良、高磷血症、慢性疼痛、合并症等。在PD 治疗过程中受到肾小球滤过率下降，磷排泄不够充分等原因，导致患者维生素D的相对和绝对缺乏，更容易出现高磷低钙，诱导继发性甲状旁腺功能亢进。周蕊等[10]研究发现，肌酐清除率、营养不良、体重指数、强迫症状因子、硫酸吲哚酚、血红蛋白、慢性炎症、共病、透析后疲乏等相关因素都能对PD患者疲乏产生一定的影响。

1.3 心理与行为方面因素

PD 患者疲乏的心理方面因素主要包括焦虑、抑郁、睡眠障碍等。首次接受PD 治疗的患者会受到“符号效应”的影响，会对终生接受PD 治疗出现恐惧和排斥心理。PD 治疗的连续性和重复性，会让患者产生无用感，增加家庭负担和脱离社会等一系列负面情绪，使PD 患者在治疗期间处于情绪低落、焦虑、抑郁等状态。

PD 患者因受到自身疾病的影响会存在透析过程中不规范行为，导致患者自我管理行为降低[11]。主要因素包括透析过程中导致的充血性心力衰竭、容量超负荷、服药依从性差、疾病及治疗方式缺乏全面认知、透析相关症状负担、疾病预后的不确定性，影响PD患者的自我管理状况。PD 患者较一般患病人群自我管理能力更差，更易造成疲乏的发生。

2 PD 患者疲乏的评估工具

目前，国内外并没有统一的测定PD 患者疲乏状况的工具，现对运用于PD 患者疲乏的相关评估工具进行介绍。

2.1 单维度评估工具

2.1.1 健康调查量表36（36-item short form health survey，SF-36）该量表主要是评估PD 患者身体健康状况[12]。SF-36 具有较高的信度和效度，Cronbach’s α ＞0.8。该量表主要包括8 个维度，分别为体能、体力、情绪、社会功能、情感状况、疼痛、经历状况和总体健康状况；按照8 个维度的得分计总分，评分为0～100分，量表为正向计分，0 分代表生活质量最差，100 分代表生活质量最好。PD 患者生活质量评分越高，疲乏程度越低。

2.1.2 疲劳视觉模拟量表（visual analogue scale for fatigue，VAS-F）该量表由Lee 等[13]研制而成，VAS-F 被证明具有良好的内部一致性，信度系数为0.94～0.96；量表由18 个条目构成，每个条目评分0～10 分，0 分代表一点也不，10 分代表极度。VAS-F用于测量PD 患者“现在”的疲劳程度和能量等。其中第1～5、11～18 条目为疲乏评估的条目。根据量表条目评估，计分为0～10 分，一条直线长度为10 cm，0 分代表一点也不、10 分代表非常疲乏。评估者可以按照自身的感受在数字上面画圈。VAS-F 广泛用于测量PD患者的疲劳程度。

2.1.3 国际体力活动短问卷（international physical activity questionnaire short form，IPAQ-SF）该量表具有较好的信效度，是公认的且应用最广泛的体力活动测评工具之一[14]。IPAQ-SF 包括4 个维度：步行、静坐时间、重度和中度体力活动。主要评估PD 患者在过去7 d 内的体力活动。该问卷主要根据在每类活动中的频率和每天累计时间计分，IPAQ-SF 计分越高PD 患者疲乏程度越低。在日常生活能力方面能够全面评估PD 患者的体力活动，根据问卷评分能够早期识别PD 患者的疲乏症状。

2.1.4 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）该量表主要用于评估患者睡眠质量情况，具有较高的信效度[15]。量表包括7 个维度：主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍。量表中的他评条目和最后1 个条目不参与计分。量表睡眠质量评分等级：0分代表很好、21 分代表很差。PSQI 总分与PD患者疲乏程度呈正相关，≤7 分为正常睡眠，＞7 分为睡眠有问题。目前该量表能够对PD 患者睡眠的情况进行很好的评估，但PSQI 运用在PD 患者睡眠情况的信效度需要进一步探讨。

2.2 多维度评估工具

2.2.1 Piper 疲乏修订量表-中文版（revised Piper fatigue scale-Chinese version，RPFS-CV）RPFS-CV 用于评估PD 患者疲乏程度的多维性量表，信度为0.78～0.86，Cronbach’sα 系数为0.91[16-17]。量表包括4 个维度：行为（严重性）、情感、躯体感知、认知，分别包含6、5、5、6 个条目。量表评分采用0～ 10 分（0分为无疲乏、10 分为重度疲乏）累积计分表述，量表得分与疲乏程度呈正相关。RPFS-CV 在国内被广泛应用，具有较高的信效度，是评估PD 患者疲乏的主要测评工具之一。

2.2.2 主观综合营养评估量表（subjective global assessment，SGA）SGA 主要是对消化道患者的营养评估，目前是PD 患者的营养测评方面主要的工具之一[18]。量表是通过患者的疾病既往史和简单体检来评估。通过对患者8 个方面[体重和饮食变化、胃肠道症状、应激反应、活动能力、皮下脂肪和肌肉的消耗、踝底部水肿（或腹水）]进行评估，PD 患者营养评分与疲乏程度呈负相关。SGA 结果划分为3 个等级：营养良好，轻、中度营养不良，重度营养不良。

2.2.3 疲乏量表14（fatigue scale，FS-14）FS-14主要用于来评估正常人群中疲劳程度的严重性及临床疗效，Cronbach’s α 系数为0.88，其中躯体疲劳维度为0.845，脑力维度为0.821，灵敏度为75.5%，特异度为74.5%，量表具有较好的内容效度和结构效度[19]。FS-14 共包括14 个条目，躯体疲劳评估条目共8 条、脑力疲劳评估条目共6 条，主要采用2 分制评分，选择“否”记0 分，选择“是”记1 分。量表第10、13、14 条目为反向计分，总分为0～14 分，疲乏程度与计分呈正相关。

以上量表是目前研究者评估PD 患者疲乏的测量工具，每个评估工具都有相应的优势及局限性，可以看出评估工具的使用呈多样化[12-20]。由于量表的研发和设计主要对象不是PD 患者，针对性不够且对于PD患者的疲乏评估是否精准值得进一步探讨和研究[21]。

3 PD 患者疲乏的干预措施

3.1 药物干预

促红素和罗沙司他可以改善机体在低氧状态下的自然生理反应，调节铁代谢，从而有效纠正PD 患者的肾贫血[22-25]。降磷类（碳酸钙咀嚼片）、肾毒素清除类（百令胶囊、尿毒清颗粒、肾络宁风颗粒）、合理使用降压药等，对血红蛋白和铁蛋白、C 反应蛋白、血压、血脂等指标能够进一步改善[26-28]。

3.2 非药物干预

非药物干预措施主要包括心理与行为和运动干预。研究表明，穴位按摩、针灸疗法、中药灌肠、中药穴位贴敷、红外线照射疗法等都可以减轻PD 患者的疲乏[29-31]。合理均衡的营养（优质蛋白质摄入、合理补充各种维生素、规律随访并给予营养相关建议和合理的膳食指导）能够有效对抗PD 患者出现的机体疲乏[31]。

3.2.1 心理与行为干预措施 心理健康包括个体心理、情绪和社会福利，是生活质量的重要组成部分[9]。作为终身进行的肾病替代治疗方式之一，在经历疾病痛苦、社会回归度不高、角色转变等各方面因素的影响时，会增加PD 患者心理健康问题的发生和发展[9-10]。由于透析负担，会增加PD 患者的心理困扰。有研究表明，通过认知行为疗法、团体心理疗法、正念疗法、叙事护理、轻音乐疗法、PD 患者肾友会的情感交流及同伴支持等心理疗法，能够有效缓解PD 患者的心理压力、焦虑和抑郁症状[30-31]。

延续性护理主要通过微信及电话随访干预，给予规律的饮食指导、容量控制知识、症状指导及相关并发症的处理，能够较好地提高PD 患者自我管理行为[11]。通过延续性护理加强对PD 患者的管理，提高PD 患者自我管理的依从性能够减少疲乏的发生。加强PD 患者的心理建设与自我管理行为，在PD 患者出现心理危机和自我管理能力下降时，能够及时识别、准确评估、早期干预能够更加有效地应对机体出现的疲乏。

3.2.2 运动干预措施 黄爱玲等[31]研究表明，有氧运动能够有效改善PD 患者疲乏的症状。国际指南建议，每周运动保持在3～5 次、20～30 min/次的规律中等强度的运动（太极、八段锦、散步、慢跑、球类相关运动、游泳和骑自行车）可以改善或保持PD 患者身体健康，能够有效应对机体出现的疲乏[32-36]。PD 患者在透析前和治疗中进行伸展和热身运动，持续时间和强度逐渐增加（训练≤30 min），训练时间尽量固定[30-31]。考虑进行低强度的运动，这些运动可以提高个人运动能力，能够有效增加PD 患者机体对疲乏的对抗。

4 讨论与展望

能够及时发现PD 患者存在的疲乏问题，并对疲乏症状的正确评估和制订有效的干预措施具有显著意义。通过协助PD 患者制订自我管理策略，为肾内科医务工作者提供疲乏症状评估和管理有一定的指导作用。所用的评估工具均为普适性量表，缺乏对PD患者特异性量表的研究，运用普适性评估工具来识别PD 患者疲乏的有效性和可靠性值得进一步探讨。在国内，研究和开发适用于我国PD 患者疲乏的特异性量表是当前学者需要解决的问题。目前，对PD 患者疲乏的研究主要集中在对影响因素和干预措施的调查方面[37-38]；缺乏较系统的、全面的证据总结，积极开展PD 患者疲乏相关的循证研究具有较好的意义，对于做好PD 患者疲乏的管理至关重要。