中西医治疗急性踝关节扭伤的研究进展

龙晓琳，谢 辉

（南华大学附属郴州医院·湖南 郴州·423000）

1 研究背景

踝关节是由胫骨腓骨远端关节面和距骨滑车构成，是人体位置最低的关节，同时也是人体负重最大的关节。随着生活水平的提高，户外活动的日益增加，AAS 的发生率越来越高， 约占运动性损伤的10%～15%，居关节和韧带损伤第一位，其中外侧韧带损伤占绝大多数，约达85%[1-4]。 临床表现主要为扭伤部位的疼痛、肿胀、瘀斑，严重者出现活动受限，若治疗不及时，甚至可能长期遗留踝关节不稳、内外踝韧带增长，最终导致习惯性关节扭伤[5]，不仅严重影响患者生活质量，也大大地加重了社会负担。近年来，关于急性踝关节扭伤的治疗方法很多，寻求一种有效、经济、安全、合理的治疗方案迫在眉睫，现将近年来急性踝关节扭伤的中西医治疗方法研究进展综述如下。

2 急性踝关节扭伤的中医病因病机

软组织在传统中医学理论中被认为属于“筋”的范畴，《黄帝内经》记载有“皆属于节”“主束骨而利关节也”，其中所说的“筋”相当于现代医学解剖结构中的肌肉、肌腱、韧带、滑膜、关节囊等组织，主要起稳定骨骼、关节的作用。 急性踝关节扭伤属于“筋伤”，“病在筋，筋挛节痛，不可以行”，“筋”受损伤直接影响关节的活动和功能。 其病机主要为气滞血瘀，气血运行全身，循环往复，一旦局部损伤将导致气、血循环不畅，从而引发踝关节处的肿胀、疼痛等[6]。 《血证论》中言“气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，气得之而静谧”，说明气、血互相影响，气能行血，血亦能守气，气滞则血行受阻，血瘀则气机不通，形成恶性循环，最终疼痛、肿胀持续并渐有加重。 因此，中医认为急性踝关节扭伤主要是“气滞血瘀证”，治疗应以活血化瘀、舒筋理气、止痛通络为主[7]。

3 急性踝关节扭伤的西医损伤机制

作为人体承重最大的屈戌关节，踝关节在正常行走时承受的重力约为体重的1.25 倍， 但剧烈运动的时候踝关节承重则约为人体重的5.5 倍[8]。 因此，在日常生活和运动中，急性踝关节扭伤的发病率在全身各关节韧带损伤中占有非常大的比重[9-12]。 踝关节是由胫腓骨的远端、距骨以及内、外侧副韧带共同组成的一个滑车关节，其外踝尖端较内踝长约0.5cm。 为了适应踝部最大限制的活动，关节囊的前后壁均薄弱而松弛，因此踝关节稳定性的维持更多依赖于周围韧带的固定作用。 踝关节韧带又分为内外侧副韧带，其中内侧韧带又称三角韧带，是一种呈扇形的支撑踝关节最强大的韧带，由深浅层构成，深层包括距胫前韧带、距胫后韧带，在防止踝关节和距下关节过度的外展和外翻中起着非常重要的作用，由于其结构强韧，因此踝关节过度外翻引起的损伤较少见。而外侧副韧带则由距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带组成，限制距骨过度前移和内翻。 相比较而言，外侧韧带较内侧韧带更加薄弱，当踝关节跖屈时，距骨会相对往左右两侧移动，此时如若突遭往内翻方向的暴力，韧带易因承受超负荷的作用力而导致部分或完全性的损伤。有数据显示[13-14]，踝关节内翻导致的踝关节外侧韧带损伤约占该关节韧带损伤中的85%。此类损伤应该实行及时、有效地救治，否则会出现长期的慢性疼痛，甚至因关节韧带松弛、胫腓骨与距骨发生相对位移而长期踝关节不稳，造成反复损伤，关节腔内粘连或者创伤性骨性关节炎等损伤，最终导致踝关节功能异常。

4 治疗方法

4.1 西医治疗

目前，对于踝关节韧带没有断裂或损伤不重的患者，数据显示[15-16]保守治疗较手术治疗更易被选择。尽管Feng-Qi Liu[17]等对1764 例急性踝关节扭伤患者经Meta 分析， 发现与保守治疗相比， 手术治疗提高了AAS 患者AOFAS 评分和有效率， 但该研究也发现手术治疗增加了并发症的发生率。 Cochrane 系统综述[18]也因未能证明手术治疗较保守治疗的疗效有更显著的差异， 以及侵入性外科手术固有的其他并发症，因此不建议对急性踝关节损伤患者进行手术。 1978年美国的运动专家Mirkin 教授提出有名的“RICE”治疗原则，主要内容包括休息(rest)、冰敷(ice)、加压包扎(compression)和抬高患肢(elevation)，该原则一度被视为急性踝关节扭伤最推崇和最经典的治疗方法。2012年Robertson 等提出POLICE 原则， 主要包括P(Protection，保护)、OL(OptimalLoading,最佳负荷)、I(Ice，冷疗)、C(Compression，加压包扎)以及E(Elevation,抬高患肢)。 原有的R(Rest，休息)更改为OL(最佳负荷)，较RICE 原则更加强调了急性踝关节扭伤早期治疗过程中， 进行适当负重和康复锻炼的必要性和重要性。Han LH 等[19]通过对AAS 患者随机分组， 分别运用RICE 原则和POLICE 原则处理4 周后评估两组结果， 发现POLICE 原则处理组疗效明显优于对照组。当前，人们已广泛认为[20-22]在急性踝关节扭伤的早期治疗过程中进行保护性制动，同时予以适当的运动和锻炼，能更有效地改善肿胀、减轻疼痛，增加关节周围肌肉力量，提高关节稳定性，优化患者整体机能，还能预防习惯性损伤的发生。口服药物治疗在整个西医治疗中同样占据着非常重要的部分，其中常用药物当属非甾体类抗炎药，用药方式包括口服或者外用，但其药物的局限性以及药物不良反应也较常见[23-24]。 Gwendolyn Vuurberg 等[25]通过总结已有指南内容以及新的研究指出，急性踝关节扭伤发生后使用非甾体抗炎药（NSAIDs）可以减轻疼痛和肿胀，但也存在并发症以及一直自然愈合过程的可能。 Andrew Wohler 等[26]研究发现阿片类药物因其良好的止痛效果经常被用于肌肉骨骼的急性疼痛管理，提出应更加规范和合理地使用，减少药物的不良反应。

当然，随着医学的不断发展，更多的治疗方法被证明有效和运用。 David J Chenglong Wang 等[27]通过搜索Pubmed、Embase、Cochrane 图书馆和Web of Science 数据库进行全面文献检索， 发现与对照组相比，PRP 注射治疗能明显改善急性踝关节扭伤患者的踝关节背屈角度、踝关节背伸强度和小腿周长。 Morris Kahere 等[28]发现康复（FAKTR）联合冷冻方法治疗急性I 级和II 级反转性踝关节扭伤后， 其疼痛评分、阈值、 平衡和本体感觉等较对照组有显著差异。Lazaros Lazarou 等[29]研究发现，在急性踝关节扭伤后进行本体感觉神经肌肉促进（PNF）较平衡训练更能改善扭伤患者的踝关节活动度和功能表现。

4.2 中医治疗

4.2.1 中药治疗

宋代《圣济总录》记载，“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀结不散，则为肿为痛”。前文说到，AAS 属于“筋伤”，血行失常，瘀血留滞，气血运行不畅， 因此AAS 的中药治疗以活血化瘀、 行气止痛为主。而明代薛己在《正体类要》中言“肢体损于外，则气血伤于肉，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，指出外伤和内伤、局部和整体辩证的重要性。中医还有言“外治之理，即内治之理”，表明在辨证正确的前提下，外治同样能取得非常显著的疗效。 因此，中药治疗AAS 同样有内治和外治两种方式。杨天龙[30]通过对60 例AAS患者随机分组，对照组予以冰敷+绑带固定，观察组冰敷+绑带固定+复原活血汤， 在治疗后1 天、3 天和1周进行评估，发现治疗后观察组各阶段的VAS 评分、临床症候指标均优于对照组。 宜娟娟等[31]通过对98例AAS 患者随机对比单独行针刺治疗和针刺治疗联合芍药甘草汤治疗14 天， 发现联合芍药甘草汤组患者踝关节症状、功能改善更明显，且P 物质、神经肽、神经生长因子等疼痛物质和炎症因子水平下降更明显。 龚华惠等[32]研究发现常规治疗加活血止痛中药外敷较单独用西药治疗的关节疼痛、瘀斑肿胀，功能积分及VAS 评分降低，AOFAS 评分升高，踝穴宽度和双侧踝关节周径差减小更显著。 关宁[33]对80 例AAS 患者研究发现，中药通络舒筋方熏洗治疗急性踝关节扭伤能够有效缓解疼痛、肿胀等症状，加速康复进程。总之，中药的内、外用形式在辨证论证准确的前提下，基本都能取得非常满意的疗效。

4.2.2 手法推拿

“骨错筋，筋出槽”，中医筋伤学认为急性踝关节扭伤过程中存在一定程度的筋骨位置错位，而手法推拿可以部分或完全地纠正瞬间外伤所导致的软组织反转、痉挛和受损关节的微小错缝、组织粘连，从而解除踝关节的锁绞，减轻软组织的痉挛和粘连等，改善踝关节周围的血液循环状态，加快局部炎症介质的吸收，达到减轻关节肿痛、瘀斑，促进关节的结构和功能恢复。 任国庆[34]研究发现，中医正骨手法联合超短波治疗与单独使用超短波或中医正骨手法均能明显改善AAS 患者的Baird-Jackson 踝关节评分、ROM 踝关节活动度，联合使用改善较单独使用更明显。 唐广君等[35]通过用运动捕捉技术量化受损关节的运动学操作特征，评估由专业医师对60 例AAS 患者进行摇拔戳手法治疗，发现通过摇晃、拔伸、戳按3 个动作松解踝关节韧带肌肉、恢复正常对位，达到减轻踝关节肿痛、改善功能的目的。 艾志勤[36]通过比较推拿配合中药治疗和常规疗法治疗AAS，得出推拿配合中药治疗效果更好且安全性更高。Loitzun Izaola-Azkona 等[37]通过设计双盲随机对照试验，发现距骨前后运动（MOB）能使患者获得更好的运动功能，而腓骨远端动员运动（MWM） 则能最有效的实现日常生活活动和运动功能，最终得出MWM 可能是治疗急性外侧踝关节扭伤最合适的选择。 Rocco de Ruvo 等[38]通过对PubMed、PEDro、EMBASE 和CINAHL 数据库进行相关数据搜索和分析发现，对急性踝关节扭伤进行手术治疗与治疗性运动结合使用能更大程度地改善症状。

4.2.3 针刺疗法

《素问·调经论》曰：“病在筋，调之筋，筋之病，以知为数，以痛为输”。针灸已被证明能够刺激淋巴细胞炎性因子的分泌，应激性损伤炎症因子的聚集，从而缓解疼痛，还被证明能改善局部微循环，促进炎症因子吸收，协助组织修复和愈合。因此，用针刺处理阿是穴或者筋膜结点已被广泛用于AAS 患者的治疗过程中，同时体现出非常显著的疗效。 苏建伟等[39]将60 例AAS 患者随机分为两组，实验组用“行气活血”针刺法，对照组则使用超短波物理治疗。 1 周后发现实验组VAS 评分、AOFAS 评分均优于对照组，证明了“行气活血” 针刺法可明显改善AAS 患者踝关节疼痛和活动功能。牛青松、王玲姝等[40-41]研究发现浮针较普通针刺治疗AAS，在改善疼痛症状、调整结构及恢复功能等方面效果更好。 王聪聪[42]通过对比观察腕踝针及常规针刺治疗急性踝关节扭伤的即时镇痛效应和治疗1 周后的临床疗效， 发现两组均能改善AAS 患者关节肿胀、功能障碍评分、ASI 评分等多项指标，腕踝针改善更明显。梁瑞歌、孙婷婷等[43-44]分别通过实验证明围刺以及梅花针刺能减轻AAS 患者疼痛， 同时关节功能恢复更好。还有研究[45-47]证明，AAS 患者在针刺的同时，结合患者侧踝关节的运动比单纯针刺有更好的治疗效果。 Ai-Feng Liu 等[48]通过检索PubMed、Embase、Cochrane 图书馆、Web of Science、 中国知识基础设施、 万方数字期刊和中国科技期刊数据库，对数据进行Meta 分析， 实验组包括单独针灸或结合传统疗法，对照组包括不治疗、安慰剂或传统疗法，评估指标包括Kofoed 评分(主)、视觉模拟评分、疼痛持续时间、止痛药的使用、踝关节周长、有效率、治愈率和不良时间等， 结果发现针刺能显著减轻AAS 患者疼痛（P=0.02），提高治愈率（P=0.004）。

4.2.4 刺络拔罐

刺络拔罐是中医治疗急性踝关节扭伤中比较经典的手段，主要通过局部针刺拔罐后放血，从局部清理毒素，调理气机。 《素问》曰：“病在脉，调之血，病在血，调之络”，“血有余，则泻其盛经出其血”。 钱雅妮等[49]将60 例AAS 患者随机分为治疗组和对照组， 每组30人，实验组采用刺络拔罐结合温针灸治疗，而对照组予以PRICE 原则配合特定电磁波治疗（TDP），发现治疗后实验组的踝关节症状积分（ASI）和视觉模拟评分（VAS）均明显优于对照组。 王盈云[50]研究发现踝三针结合刺络拔罐能明显改善AAS 患者的VAS 评分、肿胀程度、AOFAS 踝-后足功能评分。莫爱群等[51]通过研究证明了毫火针加刺络拔罐治疗AAS 较常规保护、休息、冰敷、加压、抬高患肢等处理有更显著的临床治疗效果。

5 小结

综上所述，近年来急性踝关节扭伤患者的治疗方式很多， 除了少部分损伤严重的患者需手术治疗外，AAS 患者主要以保守治疗为主。西医的处理方式目前以POLICE 原则为基础，辅以活血、镇痛等药物治疗；而中医在AAS 患者的治疗过程中则占了非常大的比例，不仅有中药内服、外用活筋通络，手法推拿减轻组织结构的粘连，改善局部循环和骨与骨的相对位置结构，还可通过针灸减轻局部炎症反应，提高疼痛阈值，促进局部炎性渗出的吸收等作用， 在AAS 的治疗过程中发挥了重要作用。 但是，无论是西医治疗还是中医治疗，都存在优劣，因此临床中联合使用占多数。但目前仍存在一些问题：一是目前临床上联合治疗方法很多，通过研究证明有效，但样本量都不大，说服力度不够，且每种组合适应的患者条件并不明确，不适合大范围推广； 二是关于AAS 患者治疗过程中疗效的评估，国内外均以疼痛、肿胀、功能改善等主观评分为主，缺少客观的评价指标，增大了实验误差，使评估过程缺乏确切性和权威性，因此，寻找一种客观的疗效评估指标以及一种高效的治疗方案也成为未来发展的一项重要内容。