防旋型股骨近端髓内钉内固定术治疗股骨粗隆间粉碎性骨折的疗效研究

刘 韬，杨建惠，吴敏艳

（1.广东省广州市新海医院骨科，广东 广州 510300 ；2.广东省广州市祈福医院骨科，广东 广州 510000 ；3.广东省广州市珠江医院妇产科，广东 广州 510000）

股骨粗隆间骨折（Interstrokal frontal fracture，IFF）是股骨近端骨折中最常见的一种类型，约占股骨粗隆骨折的80%，其中又以股骨粗隆间粉碎性骨折最为常见[1]。由于股骨粗隆特殊的解剖结构和关节面的不稳定性，因此IFF 发生后可导致患者出现髋关节疼痛、肿胀、畸形及功能障碍等症状。IFF 在年轻人中多为直接暴力所致，如交通事故、高处坠落等，常伴有高能量损伤；其在老年人中主要由间接暴力所致，多为低能量损伤。由于IFF 患者多为老年人，年龄偏大，合并基础疾病较多，加之手术治疗后并发症多且严重，因此需要采取更恰当的手术治疗方式，以提高患者的治疗效果，保证治疗的安全性。目前，临床治疗IFF 的方法较多，包括保守治疗、切开复位内固定术、髋关节置换术等，其中切开复位内固定术因具有创伤小、恢复快、术后患者早期活动方便等优势而成为首选。近年来随着临床对IFF 认识的不断加深以及外科手术技术的不断发展，防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）内固定术已成为临床上广泛采用的一种IFF 的治疗方式[2]。基于此，本次研究选取2013 年3月至2022 年2 月治疗的70 例股骨粗隆间粉碎性骨折患者，旨在探讨PFNA 内固定术治疗本病的临床疗效，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2013 年3 月至2022 年2 月收治的70 例股骨粗隆间粉碎性骨折患者。纳入标准：（1）年龄40 ～105 岁；（2）无严重心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍或精神障碍；（3）无影响手术操作的严重并发症，如神经血管损伤、股骨头坏死等；（4）对本研究知情同意，并签署知情同意书；（5）研究取得医院医学伦理会的同意及批准。排除标准：（1）既往有严重感染、骨不连及严重骨质疏松症病史者；（2）存在严重心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍或精神障碍者；（3）存在其他影响手术操作的严重并发症者；（4）病历资料不全者；（5）拒绝或不能完成本研究者。其中男性33 例，女性37 例，年龄44 ～104 岁，平均年龄（79.81±12.60）岁；致伤原因：4 例车祸撞击，64 例平地跌倒，2 例高处坠落。

1.2 方法

70 例患者均行PFNA 内固定术：开展全身麻醉或腰硬联合麻醉，取平卧位，对侧肢体外展，将患肢放置于牵引架上，在外展位下行C 形臂X 线透视，观察骨折情况。根据骨折移位情况行骨折牵引复位，内旋内收患肢，在C 形臂X 线机的透视下确认骨折复位良好后给予PFNA 内固定术。对手术区域的皮肤进行消毒铺巾，在股骨大粗隆顶以上2 cm 处做一个3 ～5 cm的小切口，在股骨大粗隆顶端内、后侧插入一根导针并钻至髓腔内，在C 形臂X 线机的透视下见导针位于股骨髓腔内位置良好后沿着导针扩髓，并顺着导针植入髓内钉主钉，透视下见植入深度合适后，在髓内钉尾部拧紧瞄准器。在对应皮肤处做一个2 cm 左右的切口，将近端瞄准器装好，在透视下打入导针。当导针到达股骨头软骨面下约0.5 cm 处（正位透视在股骨颈中下1/3，侧位透视位于股骨颈正中）时，测深后选择合适长度的螺旋刀片顺着导针敲击置入股骨颈内（深度达关节面下约1 cm），锁紧螺旋刀片，透视无误后取出近端瞄准器及导针。将髓内钉远端瞄准器装好，在对应皮肤处做一个约1 cm 的切口，顺着瞄准器用钻头钻破股骨两侧骨皮质，测深后拧入合适长度的远端锁定螺钉，再次进行X 线透视，确认内固定位置良好后将髓内钉的尾帽拧紧。清洗创面，缝合切口，术后采用抗菌药物预防感染。术后次日开始进行患侧髋关节的非负重功能锻炼，术后根据骨折愈合情况决定患肢部分负重功能锻炼及完全负重功能锻炼的时间。

1.3 疗效判定标准与观察指标

1.3.1 临床疗效 术后可正常步行，体态正常，髋关节屈曲角度120°～150°为显效；术后走路时感觉轻微疼痛，髋关节屈曲角度90°～119°为有效；术后活动能力明显下降，髋关节屈曲角度小于90°为无效。治疗总有效率= 显效率+ 有效率。

1.3.2 髋关节功能 按照髋关节Harris 功能评定法[3]对患者的髋关节功能进行评定，包括：疼痛（占44分）、关节活动度（占5 分）、功能（占47 分）、有无下肢畸形（占4 分）四个维度，满分为100 分，90 ～100 分为优，80 ～89 分为良，低于80 分为差。优良率= 优率+ 良率。

1.3.3 手术相关指标 包括手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间和住院时间。

1.3.4 术后并发症 包括褥疮、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓、骨折愈合不良等。

2 结果

2.1 手术相关指标

70 例患者的手术时间为（83.34±21.53）min，术 中 出 血 量 为（105.40±64.56）mL， 术 后 骨 折愈合时间为（12.55±1.37）周，术后住院时间为（21.73±12.16）d。

2.2 临床疗效

70 例患者中，治疗显效38 例，有效30 例，无效2 例，治疗总有效率为97.14%（68/70）。

2.3 髋关节功能

根据髋关节Harris 功能评分标准评定，70 例患者中术后髋关节功能为优者32 例，为良者33 例，为差者5 例，优良率为92.86%（65/70）。

2.4 术后并发症

70 例患者中，术后有6 例发生肺部感染，1 例发生切口感染，1 例发生尿路感染，术后并发症发生率为11.43%（8/70）；术后经对症治疗并发症均消失，无下肢深静脉血栓、骨折愈合不良及其他严重并发症发生。

3 讨论

IFF 的发生率在所有股骨近端骨折中最高，达50%。本病的发生多因髋关节外展过度及外力撞击等，主要发病人群为老年人。近年来随着我国人口老龄化进程的加剧，IFF 的发病率呈上升趋势[4]。股骨粗隆间粉碎性骨折的发生原因是髋关节受到外力直接撞击，骨折发生后，患者会出现明显的髋关节压痛、肿胀、活动受限及功能障碍（表现为无法站立、行走）等症状，部分患者还伴有髋外侧皮下瘀斑、患肢短缩[5]。股骨粗隆间粉碎性骨折患者若未得到及时有效的治疗，易导致骨折畸形愈合，引起髋关节活动障碍，严重影响患者的生活及工作。以往临床上多采用保守疗法治疗股骨粗隆间粉碎性骨折，但疗效有限，对于患者肢体功能的恢复并没有起到很好的帮助。临床上治疗此病的传统手术方式有动力髋螺钉、滑动髋螺钉、加压髋螺钉、近端锁定螺钉内固定术等，但均为偏心钉板结构，剪切力大，内固定强度一般，容易出现骨折畸形愈合、螺钉松动、断裂、脱落等并发症[6]。有研究指出，动力髋螺钉内固定术是股骨粗隆间粉碎性骨折的一种常见治疗方法，虽然可以在一定程度上提高患者的髋关节功能，但由于其支撑部位位于股骨外侧，因此可导致患者的长期疗效与预期相差甚远[7]。近年来，由于PFNA 内固定术具有优异的生物力学特性，因此使其在IFF 的治疗中得到了越来越多的应用。PFNA 内固定术采用双钉承载力，增加了抗旋转及抗压缩能力，远侧锁钉与远侧钉尾间距大，有利于股骨干受力均匀。在手术前，需要全面了解患者的骨折类型、髓腔大小、骨质疏松情况及股骨中上段弧形程度等，并在C 形臂X 线机的透视下对骨折部位进行定位，以确保复位的准确性[8]。研究证实，PFNA 内固定术以髓内为支点，将主钉植入髓腔，可增强其抗压、抗旋转及固定能力，同时可以减少对周围组织的损伤，避免患者术后出现下肢深静脉血栓、感染等并发症[9]。针对股骨粗隆间粉碎性骨折，髓外固定方法主要有股骨近端锁定钢板、角钢板等，而髓内固定方法则包括近端髓内钉、伽玛钉等。采用旋进式螺钉替代骨螺刀，以螺旋刀代替骨螺刀，能以螺旋刀为中心对疏松的骨骼进行挤压，使之更牢固，提高其稳定性，防止移位、滑动等现象发生，有利于术后髋关节功能的恢复，降低并发症的发生率[10]。

本研究结果显示，（1）70 例患者的手术时间为（83.34±21.53）min，术中出血量为（105.40±64.56）mL，术后骨折愈合时间为（12.55±1.37）周，术后住院时间为（21.73±12.16）d；（2）70 例患者中，治疗显效38 例，有效30 例，无效2 例，治疗总有效率为97.14%（68/70）；（3）70 例患者中术后髋关节功能为优者32 例，为良者33 例，为差者5 例，优良率为92.86%（65/70）。可见，PFNA 内固定术有利于促进股骨粗隆间粉碎性骨折患者术后髋关节功能的恢复，这与相关研究[11]结果一致。此外，本研究结果还显示，70 例患者中术后6 例发生肺部感染，1 例发生切口感染，1 例发生尿路感染，术后并发症发生率为11.43%（8/70）；经对症治疗，所有并发症均消失，无其他严重并发症发生。可见，采用PFNA 内固定术治疗股骨粗隆间粉碎性骨折手术时间较短，术中出血量较少，术后骨折愈合时间和住院时间均较短，且术后并发症发生率较低。笔者认为，PFNA 作为一种新型的股骨近端髓内钉，具有以下优点：（1）PFNA 具有良好的生物力学特征，其与股骨近端紧密贴合，同时可以有效预防骨性关节炎和股骨颈骨折等并发症的发生；（2）PFNA 能够保证股骨近端的抗旋转能力；（3）PFNA具有独特的解剖特性，这也是其与其他股骨近端锁定系统不同的主要原因；（4）PFNA 具有独特的近端固定结构，使其能够更好地与近端骨质连接，获得更好的解剖稳定性；（5）PFNA 具有更强的抗应力遮挡能力，可避免内固定物断裂，提高了手术的安全性。此外需要注意的是，在应用PFNA 时，确保主钉置入的位置正确至关重要，否则会导致后续螺旋刀片以及远端锁钉的位置出现偏差，可能造成骨折断端移位甚至术中再骨折，只有确保主钉置入位置正确才能提高患者的治疗效果及安全性[12]。

综上所述，PFNA 内固定术治疗股骨粗隆间粉碎性骨折疗效显著，能有效改善患者的髋关节功能，减少术后并发症的发生，缩短骨折愈合时间，减轻患者的经济负担，值得推荐。