白内障术后人工晶状体混浊的临床分析

高晓云 王晓晨 黄钰森

作者单位：1潍坊医学院，潍坊 261053；2山东第一医科大学附属眼科研究所 山东第一医科大学附属青岛眼科医院 山东省眼科学重点实验室-省部共建国家重点实验室培育基地 山东第一医科大学眼科学院，青岛 266071

白内障作为世界首位的致盲性眼病，目前唯一有效的治疗方式就是手术植入人工晶状体（IOL）。随着超声乳化抽吸术和折叠式IOL植入术的开展，白内障手术已成为一种损伤小、恢复快、较为安全的术式之一[1]。1993年我国开始大规模应用聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate，PMMA）材料制成的IOL。PMMA材质结构稳定，生物相容性良好，后囊膜抗混浊，但是不能折叠，仅能应用于大切口白内障手术中，离现代白内障手术所需要的小切口还有很大差距。故临床又应用了结构稳定、组织相容性好的硅凝胶材料软性IOL，但其易吸附眼内代谢产物和硅油，也逐渐被淘汰。后续水凝胶IOL渗水性强，眼内代谢物可以进入并引起人IOL混浊，故临床应用日益减少。目前临床上应用较多的是丙烯酸酯IOL。IOL根据使用的材料性质不同还分为疏水性、亲水性和亲-疏水性IOL。虽然IOL的材质在不断改善，但是术后还是会出现一系列并发症，白内障术后IOL混浊就是白内障手术的罕见并发症。由于病例罕见稀少，目前国内外还没有明确的有关IOL混浊的定义，通常将由各种原因造成的IOL术中或术后透明度降低称为IOL混浊，IOL混浊并伴有视觉质量减退称为IOL混浊症。这种混浊可能与患者的健康状况、IOL储存、制造工艺、手术技术和辅助剂或其组合有关[2-3]。本研究通过回顾性分析，探讨白内障IOL混浊的特点。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄在40～90 岁的中老年白内障患者；②既往行IOL植入术；③植入术后出现了IOL混浊。排除标准：①外院行IOL植入术后发生混浊的患者；②IOL植入术中或术后出现并发症；③角膜病变、高度近视、葡萄膜炎、玻璃体混浊、视网膜病变、黄斑前膜、视神经病变等眼部患者。

随机选取2000年1月至2022年12月在青岛眼科医院白内障科诊断为IOL混浊的50例（51眼）患者的临床资料。本研究遵循赫尔辛基宣言，经青岛眼科医院医学伦理委员会的批准[批号：（2023）38号]。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 术前常规眼科检查，采用非接触式眼压计（CanonTX-20，日本Canon公司）测量患者眼压。患者充分散大瞳孔，裂隙灯显微镜下观察患者IOL和晶状体后囊膜混浊情况，验光仪、B超、眼部光学相干断层扫描（OCT）、黄斑部相干光层析成像术检查排除角膜病变、高度近视、葡萄膜炎、玻璃体混浊、视网膜病变、黄斑前膜等其他眼部合并症。验光仪测量患者术前最佳矫正视力（BCVA）。

1.2.2 常规手术方法 全部患者均行眼部球周麻醉，做角膜巩膜隧道切口，切口长3.2 mm，宝石刀做角膜旁切口。注射透明质酸钠，同时注入黏弹剂保护角膜内皮。钝性分离粘连于IOL前后表面的囊膜，旋转囊袋内IOL至前房，取出混浊的IOL，然后将新的IOL植入囊袋或睫状沟内，1.0%卡巴胆碱注射液缩瞳，前房灌洗，水密切口形成前房。用MI10-0缝线缝合角巩膜隧道切口。术毕使用妥布霉素地塞米松眼膏包眼。取出的IOL迅速置入有硼酸盐缓冲液的无菌器皿中，送实验室进一步检查和研究。所有患者术后均使用妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，使用2周；加替沙星眼用凝胶4次/d，使用1周；1.0%泼尼松龙滴眼液4次/d，使用2周；溴芬酸钠滴眼液2次/d，使用6周。

1.2.3 术中、术后检查 术中观察患者前房稳定情况，囊膜状态，是否混浊，术后检查患者角膜透明度以及内皮细胞数量，经裂隙灯显微镜观察患者IOL情况，验光仪测量患者术后BCVA。

1.3 统计学方法

回顾性病例研究。采用SPSS 23.0软件进行统计分析。对行IOL置换术患者的年龄、IOL植入至诊断为混浊的时间、手术前后BCVA进行Shapro-Wilk（S-W）正态性分布检验，数据符合正态分布以±s表示。患者术前、术后BCVA比较采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

46例（47眼）永久性IOL混浊患者中，男23例（24眼），女23例（23眼）；患者年龄45～88（71.1±10.2）岁；除1例男性患者为双眼IOL混浊外，其余均为单眼混浊外。IOL植入至诊断为IOL混浊的时间为6～180（39.2±32.0）个月（表1），且IOL混浊期间未行其他眼部手术。术前常规眼科检查均符合手术指征，术前和术后BCVA（LogMAR）分别为1.43±1.08 和0.39±0.44，患者术前、术后视力差异有统计学意义（t=6.40，P＜0.001）。46例患者中伴有全身或眼部疾病的为32例（70%），其中患有糖尿病和高血压、冠心病的全身疾病患者占63%，青光眼、泪道阻塞、干眼的眼部疾病患者占37%，青光眼患者在行置换术时联合行小梁网切除术，术后视力恢复良好。

表1.永久性IOL混浊患者基本情况Table 1.Characteristics of the patients with permanent IOL opacification

4例（4眼）短暂性IOL混浊患者中，男2例(2眼)，女2例（2眼），年龄范围46～64岁，无全身疾病，均为手术植入过程中，发现IOL有不同程度的混浊，并在几小时内恢复透明。

2.2 IOL混浊的特点

短暂性混浊的IOL均为表面疏水处理的亲水性丙烯酸酯IOL，包括1枚球面L-312（Oculentis）、2枚809M（Carl Zeiss）和1枚839M（Carl Zeiss）。这4例手术均是在冬季进行，且IOL在使用之前均从室外低温环境转移到室温环境，首次发现L-312混浊时，手术医师立即更换了该IOL，术后发现这枚混浊的IOL已恢复透亮。此后809M和839M术中出现混浊时，不再更换IOL，也不对IOL施加干预措施，最终都在3 h内恢复透明（表2），且没有出现永久性结构或形态变化（图1）。永久性混浊的47枚IOL中37枚为亲水性丙烯酸酯球面860UV（US），3枚水凝胶折叠式H60M（Bausch and Lomb），5枚为表面疏水处理的亲水性丙烯酸酯球面L-312（Oculentis），2枚为疏水性丙烯酸酯MA60MA（Alcon）。眼前节OCT检查见L-312 表面出现颗粒状和弥漫性混浊；860UV发生不同程度的毛玻璃样或肥皂样混浊（图2）。光学显微镜下发现亲水性丙烯酸酯球面860UV前表面附着大量致密沉积物，主要沉积于中央光学区，周边囊膜覆盖区域光学区以及IOL襻未见明显沉积物（图3）。

图1.手术显微镜拍摄的术中暂时性混浊IOL和恢复透明后的IOLFigure 1.Transiently opacified IOL and intraoperative restoration of clear IOL taken by operating microscope

图3.亲水性丙烯酸酯860UV IOL植入术后永久性混浊患者IOL的光学显微图像（×20）Figure 3.Optical micrographs of IOL in the patient with permanent opacity after implantation of hydrophilic acrylate 860UV IOL (×20)

表2.暂时性IOL混浊患者基本情况Table 2.Characteristics of the patients with transient IOL opacification

3 讨论

白内障超声乳化伴IOL植入作为一种先进成熟的术式，极大地改善了患者的视力情况，提高了生活质量，但也让人们对术后的视觉恢复情况有了更高的要求。IOL混浊虽为白内障术后的一种罕见并发症，但也已经引起国内外眼科医师的重视。国外研究发现，IOL的材料在混浊形成中起着重要作用。亲水性丙烯酸酯IOL由于其化学稳定性好，耐高温，韧性好，具有良好的生物相容性，在老年人特别是扶贫手术中应用广泛，但其发生钙化的可能性也较其他类型高[4]。

2000—2023 年间青岛眼科医院白内障科共植入IOL 106 333 枚，根据材质可分为水凝胶、亲水性丙烯酸酯、疏水性丙烯酸酯、PMMA、表面疏水处理的亲水性丙烯酸酯IOL等类别，且各类IOL均有混浊发生。本研究中永久性混浊的IOL以亲水性丙烯酸酯球面860UV（US）为主，但由于该IOL使用量大，混浊发现率仅为37/12 724（0.29%），表面疏水处理的亲水性丙烯酸酯球面L-312（Oculentis）为5/1 950（0.26%），水凝胶折叠式H60M（Bausch and Lomb）为3/3 356（0.09%），仅有2例为疏水性丙烯酸酯MA60MA（Alcon），但由于该IOL使用量小，混浊发现率反而最高，为2/422（0.50%）。在门诊病例中还发现了一部分眼内植入IOL也发生了不同程度的混浊，但患者并没有进行手术更换，所以各类IOL实际混浊率可能会大于上述数值。暂时性IOL混浊的病例较少，可能是由于该混浊可逆，患者虽视力下降但一段时间恢复正常便未到医院检查。本研究中4例暂时性混浊的IOL均是在手术过程中发现的，且发现混浊之前均由低温环境转移到室温环境，这种表面疏水处理的亲水性丙烯酸酯IOL似乎对温度变化敏感，易发生暂时性混浊。国外也曾出现过相似病例，疏水表面的亲水性丙烯酸酯IOL，使用前曾在寒冷的地方放置12 h，术中IOL混浊，第2 天恢复透明，并通过体外实验证明了这种IOL混浊是由于突然的温度变化造成，并与水冷凝有关[5]。

不同材质的IOL混浊物的形态成分和混浊机制均不尽相同。本团队之前的体外实验，扫描电镜分析结果显示，860UV（US）混浊的光学区表面可见大量分布不均的不规则颗粒物结晶，呈圆形、菱形或卵圆形，具有层次感；中央区域颗粒沉淀密度更大，排列更为紧密；水凝胶折叠式H60M（Bausch and Lomb）表面则有不规则的卵圆形和颗粒样改变，光学部矢状面可见分布不均的颗粒状结构，前表面下较为疏松，中央较为致密[6]；光学显微镜下疏水性丙烯酸酯MA60MA（Alcon）显示IOL为白色且不透明，还观察到IOL的光学部有许多微泡[7]。

能谱分析的结果显示，以羟基磷灰石为主的钙磷化合物是亲水性丙烯酸酯和水凝胶IOL混浊物的重要成分[6]。但是，钙磷元素来源和导致钙磷成分沉积的诱因和具体机制目前还不是十分明确。疏水性丙烯材质IOL的混浊物成分为碳、氧元素[8]，其混浊的形成机制也与沉积物不同，查阅文献发现这可能与紫外线封闭剂的过早老化和钙化有关[9]，因此可以通过提高材料的稳定性和抗干扰性，来减少此类混浊的发生。从报道过的几篇文献中发现暂时性混浊的IOL，其混浊原因由于IOL材质的不同有所差别[5,10]。疏水表面的亲水性丙烯酸酯IOL与突然的温度变化有关，疏水性IOL混浊从周边光学部开始并向中心延伸，但考虑到IOL混浊和前囊撕脱之间的临床关系，不能完全排除晶状体上皮细胞（Lens epithelial cells，LEC）的暂时性生长是IOL混浊的可能原因[10]。毕竟IOL前表面的LEC生长虽然很少直接影响视力，但可能会导致囊袋切口边缘的严重纤维性收缩，从而使IOL偏位[7,10-11]。一项研究显示，疏水性丙烯酸酯IOL上的LEC生长很常见，通常在术后30 d达到最大值，然后自发消退[7]。然而与亲水性IOL相比，疏水性丙烯酸酯IOL表面的LEC生长不太严重[12]。

某些全身和眼部的疾病与IOL混浊也有一定关系。Balasubramaniam等[13]的大规模临床统计表明糖尿病患者与非糖尿病患者IOL混浊的发生率分别为21.5%和14.3%，青光眼则为20.5%和14.0%，差异均有统计学意义。但由于本研究的46例样本量较小，永久性IOL混浊患者中仅5例糖尿病，1 例青光眼，尚未达到上述占比，还需进一步的深入研究。

由于本研究的患者术后基本未复查，因此绝大多数患者都是术后视力明显下降，严重影响生活才到医院确诊，此时只有进行IOL置换术才有可能恢复术后视力。虽然早期诊断可以指导临床医师给予干预措施，并可能延缓甚至避免行二次IOL置换，但是目前还没有关于IOL混浊早期诊断的特异性指标，大规模的流行病学调查显示IOL混浊最主要的3个症状是视力下降、眩光和云雾感，主要在中晚期出现[13]。因此在植入术后复诊时医师应综合患者全身与局部健康状况给予相应的指导和早期治疗。

白内障术后IOL混浊是伴随白内障超声乳化合并IOL植入术大规模展开而出现的一类并发症，随着白内障人群的增多，出现该并发症的患者也会相应增多。这就需要患者谨遵医嘱，按时复查，医师在进行白内障超声乳化手术时，根据患者不同的情况选择合适的IOL型号，出现IOL混浊时准确诊断，适时手术，尽可能减少术中和术后IOL混浊的发生，提高白内障手术质量。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明高晓云：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。王晓晨：参与设计和修改论文的结果、结论。黄钰森：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修