鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗难治性鼻-鼻窦炎疗效分析

梁远远

濮阳市人民医院 河南濮阳 457000

难治性鼻-鼻窦炎(refractory rhinosinusitis,RRS)属非特异性炎性病症,具有症状迁延难愈、易反复发作等特点,可诱发嗅觉障碍、脓涕、鼻塞、疼痛等症状,影响患者身体健康[1-3]。内窥镜鼻窦术(endoscopic sinus surgery,ESS)是临床治疗RRS经典术式,可改善患者临床症状,提高嗅觉及鼻腔黏膜功能,但额隐窝气房识别难度大,术中难以清晰辨识手术标志,导致整体手术效果欠佳[4]。研究指出应用鼻内镜修正性手术(Revision endoscopic sinus surgery,RESS)联合中鼻甲切除(middle turbinectomy,MT)治疗RRS不但能进一步提升手术效果,而且能进一步保证手术安全性[5]。鼻窦炎发生、发展中有多种炎性介质参与[6-7],应用RESS联合MT治疗RRS患者对其机体炎性因子水平的影响如何,临床尚缺乏报道。基于此本研究选取我院200例RRS患者,旨在探究RESS联合MT应用价值。分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月～2021年1月我院收治的200例RRS患者作为研究对象,按随机数字表法分成观察组和对照组,每组各100例。纳入标准:经CT、鼻内镜、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等检查证实为RRS者;手术治疗史≥1次者;均经手术及药物治疗仍未治愈者;鼻窦黏膜异常者;签署知情同意书者。排除标准:认知、沟通、精神异常者;严重恶性肿瘤者;先天性失嗅者;凝血功能异常者;既往MT手术史者;过敏体质者;依从性差者;免疫、血液系统病症者;心血管病症者。两组基线资料均衡可比(P>0.05),见表1。

1.2治疗方法 两组患者术前7d均予以鼻腔冲洗、糖皮质激素及抗生素等基础治疗,并行鼻窦CT、鼻内镜检查,明确病变范围等。

1.2.1对照组ESS治疗 患者头高脚低位,蝶腭神经、鼻丘、双侧钩突处以盐酸利多卡因局麻,麻醉生效后,置入内窥镜,明确病变情况(位置、大小、与周围组织关系等),筛泡及钩突依照Messerklinger路径切除后清除额筛隐窝,开放筛窦,扩大全鼻窦,清除病灶,冲洗术腔,填塞明胶海绵。

1.2.2观察组RESS联合MT治疗 患者头高位15°～30°,经口插管全麻,术中鼻腔黏膜以适量肾上腺素生理盐水收敛,置入鼻内镜,观察中鼻甲、上颌窦口、钩突、窦口鼻道复合体等病变情况,切除术腔息肉、肿胀黏膜及囊肿组织,依照病灶情况,选择全部或部分切除,扩大上颌窦开口,开放蝶筛及前、后筛、蝶窦开口,自中鼻道穹隆处朝上咬除鼻丘气房前壁骨质及黏膜至额骨鼻突(以45°蝶窦咬骨钳实施),清除鼻丘气房后壁、顶壁及额窦气房,彻底开放额窦;针对合并鼻中隔偏曲者,切除局部偏曲软骨;针对合并变应性鼻炎者,电凝局部鼻腔黏膜;针对鼻腔粘连者,分离鼻腔粘连;冲洗术腔,填塞明胶海绵。

1.3观察指标

1.3.1手术效果 (1)均于术后3个月评估两组手术效果。优:鼻内镜检查量化评估评分法(Lund-kennedy)评分≤3分,内镜下可见窦口良好开放,无脓性分泌物;良:Lund-kennedy评分降低,但>3分,内镜下可见窦口存在水肿,伴少量脓性分泌物;差:未及上述标准;优、良计入优良率。

1.3.2临床症状评分 两组术前、术后3个月临床症状评分,包括嗅觉障碍、脓涕、鼻塞、疼痛等,依照重、中、轻、无分别计3分、2分、1分、0分。

1.3.3鼻腔功能评价 两组术前、术后3个月鼻气道阻力(nasal airway resistance,NAR)、嗅觉功能、Lund-kennedy评分;以前鼻压测压器测定NAR;以嗅觉功能测试法测试患者嗅觉功能,正常:0～1.0分,轻微损伤:1.1～2.5分,中度损伤:2.6～4.0分,重度损伤:4.1～5.4分,完全丧失:≥5.5分;Lund-kennedy量表总分值20分,分值与鼻黏膜功能成正比。

1.3.4炎性因子水平 两组术前、术后3个月取晨起静脉血2mL,3000r/min离心10min(r=8cm),取血清,酶联免疫法测定炎性因子水平:白细胞介素-5(Interleukin-5,IL-5)、白细胞介素-8(Interleukin-8,IL-8)、C-反应蛋白(C reactive protein,CRP)。

1.3.5并发症 两组术后鼻腔粘连、眶周青紫、眼内直肌损伤等并发症发生率。

1.3.6复发率 随访6个月,统计两组复发情况,判定标准:手术治疗优、良患者再次出现典型RRS症状,且经鼻窦CT、MRI等证实。

2 结果

2.1两组手术效果比较 对照组手术优良率83.00%,观察组97.00%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组手术效果比较[例(%)]

2.2两组临床症状评分比较 与术前相比,术后3个月两组嗅觉障碍、脓涕、鼻塞、疼痛评分均明显降低,且观察组较对照组低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组临床症状评分比较分)

2.3两组NAR、嗅觉功能评分、Lund-kennedy评分比较 与术前相比,术后3个月两组NAR、嗅觉功能评分、Lund-kennedy评分均明显降低,且观察组较对照组低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组NAR、嗅觉功能、Lund-kennedy评分比较

2.4两组炎性因子水平比较 与术前相比,术后3个月两组血清IL-5、CRP、IL-8水平均明显降低,且观察组较对照组低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组炎性因子水平比较

2.5两组并发症发生率比较 对照组并发症总发生率16.00%,观察组3.00%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 两组并发症发生率比较[例(%)]

2.6两组复发率比较 随访6个月,观察组复发1例,复发率为1.03%(1/97),对照组复发12例,复发率为14.46%(12/83),两组比较差异有统计学意义(χ2=12.034,P=0.001)。

3 讨论

RRS属耳鼻喉科常见病症,病因复杂,与细菌感染、创伤后遗症、病毒、变态反应、手术次生效应等因素关联密切,同时能在免疫沉积、环境物质、细菌毒素代谢产物作用下形成恶性循环,对患者生活质量造成极大影响[8-10]。

临床针对RRS患者多采用常规ESS治疗,主要通过清除鼻腔水肿、鼻窦组织,建立额窦引流通道,达到纠正鼻腔鼻窦解剖异常目的,从而缓解病情;但RRS患者额窦病变普遍严重,而常规鼻丘入路对鼻腔破坏严重,额窦口开放再闭锁概率大,加之额隐窝气房识别难度大,继而可直接影响额窦引流,并引发鼻腔粘连、眶周青紫等并发症,影响预后[11]。周亚权等[12]研究发现,应用RESS联合MT治疗RRS患者总有效率更高,并发症发生率及术后复发率更低,且症状改善效果更显著;本研究结果与之相符,且观察组术后嗅觉障碍、脓涕、鼻塞、疼痛评分及NAR、嗅觉功能、Lund-kennedy评分更低(P<0.05)。分析原因在于常规ESS额窦口开放再闭锁概率大,额隐窝气房一方面会影响额窦引流,另一方面,该位置识别难度大,加之我国人群额窦隐窝解剖结构狭窄,最终影响整体手术效果。而RESS是在ESS基础上有效处理影响通气引流的水肿增生组织、囊肿及息肉,同时处理鼻丘、蝶筛、前后筛、钩突及上颌窦入口,术中对鼻丘气房前壁骨质及黏膜进行咬除处理,将气房顶后壁打开,再对额窦隐窝底部开放,可减少对黏膜组织损伤,操作难度减小,且能有效规避额窦口闭锁风险,最终提升整体手术效果及手术安全性。另外,中鼻甲处于窦口鼻道前部,分布有一定量腺体,可分泌多种抗体,发挥分泌及运输功能,但该部位复发比例高,因此,实施中鼻甲全部或部分切除能有效降低疾病复发风险。

有学者指出,IL-5、CRP、IL-8等多种炎性介质均可对鼻窦炎发生、发展产生推动作用,其中IL-5可促使血管内皮细胞与嗜酸性粒细胞发生粘附反应,IL-8可加速炎症细胞因子分泌,CRP水平与机体炎性程度呈正相关[13-15]。本研究数据中,与对照组相比,术后3个月观察组血清IL-5、CRP、IL-8水平更低(P<0.05),提示应用RESS联合MT治疗RRS更有助于缓解机体炎性反应,与该手术方案彻底清除鼻腔病灶有关。

综上所述,应用RESS联合MT治疗RRS患者更有助于提升手术效果、改善临床症状、提高嗅觉及鼻腔黏膜功能、降低NAR、减少并发症、降低复发率、缓解炎性反应,可在临床推广应用。