不同剂量替罗非班对老年急性ST段抬高型心肌梗死术后患者的临床应用研究

李 勇,杨慧娟,申 鹏

(鹤壁市人民医院,河南 鹤壁 458030)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)常存在动脉缺血情况。老年人因年龄较大、基础疾病较多,导致STEMI发病风险较高。目前主要以急诊经皮冠状动脉(以下简称冠脉)介入术(PCI)为首选治疗方法,但STEMI相关梗死冠脉血栓负荷较重,在PCI过程中容易出现血栓碎裂、脱离,造成冠脉痉挛、栓塞,最终形成“无复流”现象[1]。研究报道[2],患者无复流和预后不良之间存在直接关系,而血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂具有较强的抗血小板聚集作用,可有效减轻冠脉血栓在PCI间形成的负荷,以加快冠脉血流,阻止远端微循环栓塞。替罗非班是该类受体拮抗剂的主要代表药物,可抑制血小板凝集。已有学者发现[3]该药可加快PCI患者术后恢复。然而,在老年急性STEMI患者中,关于替罗非班剂量大小与PCI后动脉血流量和应用安全性间的相关性尚无统一标准。本研究观察不同剂量替罗非班治疗97 例老年STEMI患者的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月—2022年10月确诊并行PCI的老年STEMI患者97 例,按随机数字表法分为全量组(48 例)和半量组(49 例)。全量组男27 例,女21 例;年龄(69.15±3.82) 岁;梗死部位:高侧壁17 例,下壁20 例,前壁11 例;梗死相关血管:右冠脉19 例,回旋支12 例,前降支17 例;合并高血压32 例,糖尿病21 例,高血脂14 例。半量组男26 例,女23 例;年龄(69.27±3.76) 岁;梗死部位:高侧壁16 例,下壁19 例,前壁14 例;梗死相关血管:右冠脉17 例,回旋支14 例,前降支18 例;合并糖尿病20 例,高血压29 例,高血脂16 例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:符合急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准[4];首次行PCI术;年龄60～79 岁;发病后12 h内入院;无溶栓治疗史;签署知情同意书。

排除标准:对本研究所用药物过敏;恶性肿瘤;抗凝治疗禁忌证;安有心脏起搏器;凝血功能障碍;入组前6 个月内有献血、大量出血或大血管穿刺史。

1.3 方法

PCI术均由同一组医生完成。入院后给予生命体征监测、吸氧、改善心功能等支持治疗。术前30 min给予阿司匹林(江苏平光制药有限公司,批号H32026317,规格:每片25 mg)300 mg及替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司,批号J20130020,规格:每片90 mg)180 mg口服治疗。术中经动脉鞘推注肝素钠注射液(江苏万邦生化医药有限公司,批号H32020612,规格为2 mL∶12 500 U)1 000 U/kg;在PCI中导线开通冠脉闭塞段后,予以替罗非班(山东新时代药业,国药准字H20090227,规格为50 mL∶12.5 mg)单药治疗。全量组经导管冠脉内注射替罗非班10 μg/kg,于3 min内完成,术后继续给予0.15 μg·kg-1·min-1静脉泵入36 h。半量组经导管冠脉内注射替罗非班5 μg/kg,术后继续静脉泵入替罗非班0.07 μg·kg-1·min-1,维持36 h。两组PCI后均给予低分子肝素钠皮下注射,间隔12 h注射1次,每次1 mg/kg,连续1 周;口服替格瑞洛(每日2 次,每次90 mg)和阿司匹林(每日1 次,每次100 mg),持续服用14 d。

1.4 观察指标

心肌酶学指标:术前、术后24 h,2 500 r/min速度下离心15 min得血清,使用微粒子化学发光法检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)水平。

PCI后冠脉血流情况:血流分级(TIMI)3级、ST段回落>50%的占比、校正的TIMI帧数(CTFC)、梗死相关血管无复流/慢血流发生率。

出血不良反应发生情况(牙龈出血、鼻出血、黏膜出血)。

不良血管事件发生情况:随访6 个月,记录两组主要不良心血管事件(MACE)(靶血管重建、再梗死、支架内再狭窄、频发心绞痛)。从首诊开始,持续随访观察6 个月,期间无1 例失访。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组心肌酶学指标比较

术后24 h,两组CK-MB,cTnT均低于术前,差异有统计学意义(P<0.05),但两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组心肌酶学指标比较

2.2 两组PCI后冠脉血流情况比较

两组TIMI 3级、ST段回落、CTFC、无复流/慢血流等情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组PCI术后冠脉血流情况比较

2.3 两组出血不良反应发生情况比较

半量组出血发生率低于全量组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组出血不良反应发生情况比较 单位:例(%)

2.4 两组MACE发生情况比较

两组MACE发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 两组MACE发生情况比较 单位:例(%)

3 讨 论

我国STEMI发病率、病死率逐年上升,PCI是STEMI治疗的首选方案,其创伤较小,能够快速恢复心肌血供[5]。但文献报道[6],即使梗死相关动脉可在PCI后完成完全重建(TIMI 3级),但在梗死区微循环所伴有的缺血缺氧仍难以避免。替罗非班是一种新型的GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,可有效抑制血小板聚集,在STEMI特别是无复流患者的治疗中具有较高的特异性。本研究结果显示两组CK-MB,cTnT及冠脉血流相关情况比较,差异均无统计学意义,证实两种剂量的替罗非班在改善受损心肌再灌注、远端微循环方面效果相当。替罗非班有抑制血小板聚集效能,有利于扩张血管,使冠脉复流。随着血管重新开放,累积的cTnT,CK-MB逐渐释放入血,促使其峰值提前,使心肌得到有效供血,以防微血栓脱离而引起的血循环紊乱,促进ST段回落[7],这是PCI治疗成功的间接表现。王琰等[8]研究显示,与常规治疗组相比,全半剂量替罗非班MACE发生率均降低,但两组间比较,差异无统计学意义。本研究随访结果显示,两组MACE发生率比较,差异无统计学意义,与上述研究基本相符,说明应用不同剂量的替罗非班长期效果相当。考虑到这一结果与该药对能够恢复STEMI患者心肌再灌注的作用有关,故可为长期MACE的减少创造有利条件。

Yan等[9]研究表明,在STEMI治疗中,替罗非班可改善心肌血流量,但就随着剂量的增加,其伴随的出血风险也大大增加。目前替罗非班通常以10 μg·kg-1·min-1作为常规全剂量,本研究采用半剂量(5 μg·kg-1·min-1)与其进行对比发现,半量组出血率明显较全量组低,提示半剂量替罗非班可在获得相同治疗效果的同时减少出血事件,提高用药安全性。推测与老年患者机体药物代谢慢、半剂量的低剂量可防止其对血小板所产生的过度抑制作用有关。张建新等[10]研究表明,行急诊PCI的STEMI患者中应用替罗非班半剂量治疗可减少出血并发症,这与本研究的结论一致。

综上所述,全、半剂量的替罗非班疗效相当,但相较而言,应用半剂量的替罗非班出血不良反应发生率更低,安全性更高。本研究不足之处在于因考虑到PCI期间患者的安全性,未建立空白对照,且因本研究样本量较少,是否会有半剂量替罗非班患者随着样本量增加而出现出血反应增加也并未阐明,其结果存在一定差异,故今后还需进行进一步的探索,以确定半剂量替罗非班的安全性。