腹膜透析相关腹膜炎并发阑尾炎1 例报告

黄荣威,刘一品

(滨州医学院烟台附属医院,山东 烟台 264100)

患者,男,55 岁,因“发现肾功能异常2年余,腹痛1天”于2023年4月17日入院。患者2020年8月体检时发现肾功能异常,此后病情逐渐进展,诊断为慢性肾脏病5期,于2022年11月4日行腹膜透析腹腔置管术,11月11日开始腹膜透析治疗,同年12月29日完善平衡试验为0.53(低平均转运),后一直行腹膜透析,至本次入院,在2023年4月22日住院期间因病暂停。本次急性起病,表现为腹痛,以脐周为主,腹膜透析液无明显浑浊,伴咳嗽、咳少量白痰,伴食欲不振,偶有畏寒,无发热,无恶心、呕吐,无腹泻,无尿频、尿急、尿痛。家中自测尿量约每日200 mL,超滤量每日100 mL。既往有高血压病史。查体:体温36.8 ℃,脉搏88次/min,呼吸18次/min,血压138/85 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。平卧位,慢性病容,贫血貌,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,腹部柔软,脐周压痛,无反跳痛。双下肢无明显水肿。右侧腹部可见腹膜透析导管,隧道外口处无明显红肿。查血常规:白细胞19.5×109/L,血红蛋白125 g/L,C反应蛋白(CRP)77.08 mg/L,中性粒细胞比率88.6%,以“腹膜透析相关性腹膜炎?”收入院,暂给予庆大霉素腹腔注射抗感染等治疗。此后患者出现发热,体温最高38.0 ℃。2023年4月17日查腹腔积液常规:微浑,有核细胞计数3.630×109/L,多核细胞90%,考虑患者为慢性肾脏病5期合并腹膜透析相关腹膜炎,给予头孢唑林、庆大霉素腹腔注射,哌拉西林他唑巴坦钠静脉滴注抗感染等治疗。患者于4月20日开始腹痛较前加重,完善腹部CT提示阑尾粪石、阑尾炎并邻近腹膜炎,腹腔积液。查体:腹部平坦,腹肌稍紧张,全腹压痛,右下腹压痛为著,伴有反跳痛,肠鸣音减弱。期间请消化内科、胃肠外科会诊协助诊治,建议抗感染及转外科手术治疗,综合分析患者病情后遵患者意愿暂不行手术治疗。4月21日回报腹腔积液培养3 d无明显细菌生长。于4月22日完善腹部超声:患者餐后胆囊、脾大、双肾实质回声增强,符合慢性肾功能不全;腹腔少量积液,右下腹肠间隙可探及液性暗区,液深约0.93 cm。患者腹部超声未见明显脓液,暂不适合超声引导下腹腔置管引流,建议腹腔镜下探查,术后转ICU行床旁血液滤过治疗,患者及家属拒绝,给予哌拉西林他唑巴坦钠静脉滴注+左奥硝唑抗感染等治疗,暂停腹膜透析,临时给予血液透析过渡治疗。于2023年4月23日开始出现大便次数增多,约每日10次,给予蒙脱石散止泻,黄连素、双歧杆菌三联活菌调节肠道菌群等治疗。开始血液透析同时给予腹膜透析液每日1次腹腔冲洗,每次留腹5～10 min。患者经治疗后,腹痛逐渐减轻,感染症状明显好转。4月24日回报血培养5 d未见菌群生长。患者于2023年4月26日查肺纵隔CT提示:双下肺新发异常密度影,考虑炎性病变,继续抗感染治疗。4月29日患者腹痛明显减轻,每日大便3～4次,呈黄色稀便,查体全腹轻压痛。复查血常规、炎症指标、腹腔积液常规发现有核细胞均较前明显下降。于2023年5月5日停用哌拉西林他唑巴坦及左奥硝唑治疗,仍有大便次数增多,继续调节肠道菌群治疗。于2023年5月9日行左侧动静脉造瘘术,计划后期联合血液透析治疗。患者于5月17日好转出院。5月22日于我科门诊复诊,腹部未见明显不适。该患者住院期间主要指标变化见图1至图4,主要药物治疗方案见表1,主要CT表现变化见图5。

表1 患者住院期间主要抗感染药物治疗方案

图1 患者住院期间C反应蛋白变化情况

图2 患者住院期间降钙素原变化情况

图3 患者住院期间血白细胞变化情况

图4 患者住院期间中性粒细胞比例变化情况

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讨 论

腹膜透析、血液透析和肾移植同属于肾脏替代治疗方案,临床上常根据患者病情进行选择。腹膜透析和血液透析可替代肾脏部分排泄功能。腹膜透析常见的并发症包括腹膜透析管功能不良、感染、疝和腹膜透析液渗漏。其中感染是腹膜透析最常见的急性并发症,包括腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)、出口处感染和隧道感染,其中PDAP的诊断标准[1-2]为:腹痛、腹膜透析液浑浊,伴或不伴有发热;透出液培养有病原微生物生长(透析液培养阳性);透出液白细胞计数>100/mm3(>100个/μL)或>0.1×109/L(留腹时间至少2 h),且中性粒细胞占50%以上(或多形核细胞比例>50%)。腹膜炎一旦诊断明确,需立即抗感染治疗。经验抗生素选择需覆盖革兰阳性菌和阴性菌(如第一代头孢菌素或万古霉素联合氨基苷类或第三代头孢菌素),腹腔内给药,及时根据药物敏感试验结果调整抗生素。疗程至少2周,重症或特殊感染需3周或更长。如敏感抗生素治疗5 d仍无改善者,需考虑拔除腹膜透析管[3]。如果在抗生素治疗5 d内透析液白细胞计数未清除,经5 d以上治疗后透析液白细胞计数降至正常水平,则继续观察而不是强制拔除PD导管[4],如真菌感染,需立即拔管[5]。该患者经抗生素治疗有效。研究[3]发现,腹膜透析患者CRP升高等是腹膜透析相关性腹膜炎发生的独立危险因素,高血清降钙素原(PCT)、高红细胞分布宽度(RDW)水平是革兰阴性菌感染导致的PDAP的独立危险因素,后两者联合对革兰阴性菌感染导致的PDAP有着较好的预测价值[6]。经治疗后患者血CRP,PCT呈下降趋势。另外,一些创新性诊断技术有助于早期发现包括培养阴性腹膜炎(CNP)在内的腹膜炎,如白细胞酯酶试纸、基质金属蛋白酶(MMP)8和MMP 9、中性粒细胞明胶酶相关的载脂蛋白、细菌来源的DNA片段的聚合酶链式反应(PCR)、PCR/电喷雾电离-质谱分析、16SRNA基因测序、特定病原体的“免疫指纹”图谱等[2]。

急性阑尾炎(AA)典型表现为转移性右下腹痛和右下腹固定压痛,阑尾炎病变加重达到化脓或坏疽时,可出现右下腹局限性腹膜炎体征。治疗上,绝大多数急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行阑尾切除术。早期手术指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除,此时手术操作较简易,术后并发症少。如化脓坏疽或穿孔后再手术,不但操作困难且术后并发症会明显增加,所以早期发现、干预治疗十分重要。术前即应用抗生素,有助于防止术后感染的发生[7]。AA的手术方式主要包括开放阑尾切除术(OA)和腹腔镜阑尾切除术(LA)两种。通常急性阑尾炎患者进行手术治疗的效果会优于保守治疗,并且能够缩短住院时间,提高术后恢复速度[8]。对于无法行手术治疗或拒绝进行手术治疗的患者,可尝试保守治疗。部分轻症的阑尾炎患者可通过单独使用抗生素治疗而痊愈[9]。阑尾炎的保守治疗除了基本的生活方式干预外,主要使用抗生素治疗,常用药物通常有二代或三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物、哌拉西林-他唑巴坦或阿莫西林-克拉维酸方案、厄他培南等[10]。对于保守治疗的患者,需严密监测病情变化,以每12～24 h评估1次为宜,如发现感染进展、怀疑穿孔,应认为保守治疗失败而宜转手术治疗,或者使用抗生素治疗48 h无缓解时,也应立即手术治疗[10]。

另有研究[5]发现,PD患者使用口服益生菌(如双歧杆菌三联活菌)有助于降低体内CRP,IL-6,PCT等促炎症因子水平,改善微炎症状态,进而抑制包括肠源性腹膜炎在内的PDAP的发生。已发生PDAP的患者发热持续时间和腹部压痛缓解时间明显缩短,腹膜透析液白细胞计数较对照组下降更快。另外,使用抗生素联合酪酸梭菌治疗可提高急性阑尾炎的治疗效果[9]。

鉴于此,腹膜透析相关腹膜炎临床上常见,且与患者居住的卫生条件、消毒规范等有关。该病例为腹膜透析相关腹膜炎并发阑尾炎,临床上需及时识别、早期干预,对于条件允许的患者可以遵患者意愿进行保守治疗,保守治疗无效时,应及时进行手术治疗。腹腔积液培养呈阴性的患者,可采用新的检测技术协助诊断CNP。对于腹膜炎患者,同时进行调节肠道菌群治疗是必要的,该患者血清炎症指标高,且后续出现了腹泻等消化系统症状,若提前进行预防有助于提高治疗效果、缩短治疗时间。