老年经皮冠状动脉介入术后患者心脏康复运动处方的应用进展

李彩虹,林舒丽,杨安妮,马毓坚,唐文茜,尹海鹰

(右江民族医学院,广西 百色 533000)

最新报告显示,心血管患病人数3.30 亿,其中冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)1 139 万,约占居民疾病死亡的40%[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)具有创伤小、恢复快、疗效好等优点[2],是冠心病患者改善循环血运的重要手段。心脏康复(CR)是综合了药物、运动、营养、精神心理及行为干预五大核心处方的医疗措施[3],康复运动处方是最核心的内容。多项研究证实[4-5],CR运动处方能有效降低再发不良心血管事件和猝死的风险,减少整体医疗支出,改善生活质量,是一种高效、经济的二级预防模式。美国和欧洲心脏病协会指南[6]将CR作为PCI术后的IA级推荐,强调了PCI术后患者早期康复运动的重要性。相关研究表明[7-8],尽管近年来参与CR运动的人数逐年增加,但老年PCI术后患者CR依从性和参与率较低。本文对早期CR运动方式、方法、时机、强度、时间及频率进行综述,以期为我国制订适宜老年PCI术后患者早期心脏康复运动处方提供参考。

1 PCI术后患者早期心脏运动常见类型

1.1 有氧运动

有氧运动也叫耐力运动,是门诊CR的金标准[5]。有氧运动被广泛应用于CR运动方案中,包括低强度间歇训练、中强度间歇训练(MICT)、高强度间歇训练(HIIT)。研究表明[9],有氧运动在改善心血管疾病患者心肺耐力方面,运动强度越大,峰值摄氧量越高,效果就越好。有研究证实[10],HIIT已被作为一种替代MICT的运动康复方法应用于CR中。Hannan等[11]的Meta分析结果显示,在冠心病患者心肺功能方面,HIIT改善效果显著优于MICT,在训练期间没有发生导致死亡或心脏不良事件。而Marcin等[12]用小鼠模拟患有中到高心血管风险的急性冠脉综合征患者,制订了HIIT和MICT运动康复方案,发现HIIT在改善峰值摄氧量或心肺功能方面并不优于MICE。尽管越来越多的证据支持HIIT[10],但对其在PCI术后患者中的作用和有效性的探讨甚少。欧洲预防协会心脏病学会[6]强调HIIT仅适用于病情稳定的低危患者,其在中高危急性冠脉综合征患者中的应用效果值得关注。为此,仍需要进一步探究HIIT的最佳方案,结合老年患者的需求和偏好选择适宜的训练方式。

1.2 抗阻运动

抗阻运动又称肌肉力量运动,是一项能改善肢体肌肉力量、防止肌力下降的康复运动[13]。运动形式[2]包括弹力带、哑铃、上下楼梯等。运动强度[14]:根据患者肌力以及能够1 次举起的最大重量(1RM)制订抗阻运动强度,且重复10～15 次没有明显的疲劳,常用自感劳累程度分级(RPE)[又叫呼吸功能量表(Borg)评分(11～13 分)]作为指导。运动时间及频率[14]:指南中对抗阻运动时间没有特殊的限制,一般要求规律地完成规定组数和次数的抗阻训练负荷,建议患者每周进行2 d或3 d的非连续抗阻运动。

1.3 联合运动

联合运动是将有氧运动、抗阻运动及柔韧性运动相结合,为患者提供更多选择。研究表明[15],联合运动训练比单独使用任何一种运动都更有效,当阻力训练与有氧训练结合时,心肺功能在较短的时间内得到提高。Hollings等[15]报告,在有氧训练中加入渐进式阻力训练,与单独有氧训练相比,体能和力量都得到了增强。国内一项Meta分析[16]结果显示,有氧训练联合抗阻力训练较单独有氧训练对促进CR具有更好的效果。马晶茹和邰玉玲[17]对PCI术后患者开展为期3 个月的有氧运动配合抗阻运动,心功能明显改善。Leprêtre等[18]为冠心病患者制订了每天2 次有氧运动联合阻力运动的训练方案,上午20～50 min有氧运动(骑行)和下午两组10～15 个抗阻运动(上肢肌群+下肢肌群),4 周后患者心肺耐力明显提高,证实了在CR治疗中不同类型的运动联合,运动效果增强,低-中等强度的联合运动在提高有氧运动能力方面是有效的。而高强度联合运动在老年PCI术后康复运动中的短期和长期效果方面,仍需要更多的临床实践来证实。

1.4 其他替代运动

其他替代运动方式包括太极、瑜伽和虚拟现实技术,在不同的国家、民族和文化中被作为CR运动的补充。太极拳是中国武术中一种中低强度的有氧运动。有研究[19]表明,太极拳可以改善心肺功能,减少焦虑和抑郁。然而,目前的太极拳主要是在国内进行的,其在全球范围内是否普遍有效,仍需进一步验证。瑜伽作为呼吸运动与冥想的结合,可以减轻压力,提高呼吸系统功能,降低心血管疾病风险,促进急性心肌梗死患者的身心健康[20]。随着现代技术的进步,提供了利用虚拟现实技术的机会,Bond等[21]和García-Bravo等[22]利用新一代虚拟现实技术和视频游戏,通过有针对性的运动练习与平台互动,证明了在CR方面的益处。但对于替代运动方式在老年患者中的应用效果,需要高质量的随机对照试验进一步证实。

2 PCI术后患者早期心脏运动方法

2.1 运动时机

实施运动康复前,需对患者进行运动能力的整体评估以及危险分层,并征得患者和家属的同意。目前,传统尽量卧床休息的方法受到质疑,老年患者长时间卧床休息会引起肌力下降、运动耐量减退、腰酸背痛等一系列不良反应[23]。共识指出[13],冠心病患者PCI术后首次运动时间为过去8 h内没有新的或再发胸痛,方能进行康复运动。有证据表明[2],根据急性心肌梗死患者病程,在没有禁忌证的情况下,在制动12～48 h后开始积极的康复训练。谷雨擎等[24]对急性心肌梗死患者PCI术后进行早期CR干预,证明术后4 h内即开始康复锻炼是安全的。顾淑芳等[25]发现,急诊行PCI术后立即进行康复训练(30 min内),患者住院时间缩短。为此,在保证生命安全的前提下,PCI患者应在术后立即接受早期CR运动,因为CR每延迟1 周,需要额外锻炼1 个月,才能恢复原来的健康水平[26]。因此,老年患者更应争取尽早开始康复训练。

2.2 运动强度

运动强度是指单位时间内的运动量[27]。靶心率和Borg评分是临床联合确定运动强度常用的方法[13]。在运动处方中值得关注的是如何调整运动量。美国心肺康复学会建议[14],心血管疾病患者初始运动强度应注意遵循运动量的渐进性原则,即FITT原则,包括频率(F)、强度(Ⅰ)、时间(T)和种类(T),首先增加运动时间和频率至预期目标,再增加运动强度,并根据个体情况,适时调整运动总量或剂量,让患者从不同运动强度中受益。运动强度是与患者个体功能和风险相关的一个关键生理因素[9],已逐渐成为各疾病康复领域关注的焦点。

2.3 运动时间和频率

运动时间包括热身时间、主要运动时间和放松时间[27]。美国最新CR指南[21]建议每次运动时间20～60 min,热身和放松5～10 min,最佳运动持续20～30 min,运动至少持续6～10 周。有研究[8,26]指出,老年心血管疾病患者进行至少6 周的运动康复,可以逐渐改善心血管功能,增强心肺适应能力,提高生活质量。但目前仍缺乏最佳持续时间的研究。研究发现[28],有长期运动习惯的患者心肺功能优于运动时间短的患者,运动时间达每周300 min,可增强和改善患者的心肺功能,提高机体免疫力。在不同的研究中患者的运动时间及频率因人而异。英国最新研究显示[29],健康人群进行至少每周150 min的中高强度身体活动,可减少心血管疾病的发生。老年患者CR运动的最佳持续时间因患者的病情而异,建议在专业人员的陪同或协助下进行。

3 PCI术后患者早期心脏运动效果

3.1 提升运动耐力

研究表明[5],CR已被证明能有效促进功能恢复和提高运动耐力。一项Meta分析显示[4],PCI术后患者出院前行6 min步行试验评价运动效果,结果差异无统计学意义,可能与患者总住院时间缩短有关。研究显示[8],老年PCI术后患者运动耐力的改善至少需要持续规律运动6 周。Bierbauer等[30]研究发现,年龄是运动能力改善的重要预测因素,通过对13 612 名参与住院CR的高龄老年患者进行6 min步行试验,74%的高龄老年患者CR期间运动能力得到改善,建议医生应鼓励所有年龄段的患者参加CR。

3.2 增强心肺功能

研究发现[17,24],PCI术后早期CR治疗能有效增强患者的心肺功能。大量学者认为[2,25],CR对PCI术后治疗有重要价值,而冠心病的发生、发展与心肺功能指标密切相关。研究表明[31],心肺耐力水平在早期阶段改善显著,但随着时间的推移逐渐下降,无论进行何种类型的CR运动,心肺耐力水平均能维持约1 年,却难以维持5 年以上,而不参加任何CR运动,PCI术后患者的运动耐量会随着年龄的增长而自然下降。因此,老年患者需继续规律进行居家CR锻炼,从而保持良好的心肺耐力水平。Kim等[8]报告,急性心肌梗死PCI术后患者选择以门诊或家庭为基础的Ⅱ期CR,运动内容包括热身训练10 min、有氧训练30 min和放松训练10 min,每周3 d,每天1 次,运动持续12 周。老年组运动耐量改善低于年轻组,这可能与老年患者个体因素、依从性差有关。许艳梅等[32]研究发现,连续3 个月的阶段性运动康复锻炼能改善PCI术后患者的心功能,增强心肺耐力。为此,个性化调整CR运动持续时间,鼓励老年患者坚持居家CR运动,定期随访,关注其运动后心肺功能改善情况。

3.3 提高生活质量

生活质量是反映患者身体和心理状况的重要指标[33]。随着老年患者肢体活动能力的下降,心功能会逐渐弱化,加重患者的生活和经济负担[5,7]。研究表明[34],目前PCI联合CR可以提高老年心血管疾病患者的生活质量,已成为国际公认的有效治疗方法。谷雨擎等[24]发现,术后鼓励患者早期下床活动,可明显提高患者的生活质量,显著改善治疗效果。因此,应根据患者的主观感受,评估患者的心理状况,结合心肺功能、运动耐力等临床客观指标,准确评估康复运动效果。

4 结论与展望

目前早期CR运动处方研究屡见不鲜,运动类型以有氧运动为主、抗阻运动为辅;依据指南和最佳证据,运动时机以术后12～48 h多见;运动强度以目标心率为标准,并遵循FITT原则;个体化调整运动时间,运动频率应有规律。另外,CR运动处方的预后效果仍存在争议,中青年PCI术后患者的CR运动效果不能代表老年PCI术后患者。为此,未来应进一步探索适合老年PCI术后患者早期CR的最佳运动方案,明确运动效果,指导老年PCI术后患者进行早期运动,使患者从运动中获益。