电击伤致肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤的诊断与治疗研究进展*

杨坤海，胡永荣，屈 波，曾智谋，刘 浩，王力平，张 向，王 松，杨漪林，杨红胜△

1.成都医学院第一附属医院（成都 610500）；2.四川省肿瘤医院·四川省第二人民医院（成都 610041）

有研究[1]报道，美国每年因电击伤住院人数超过20 000 例，占美国所有烧伤科住院患者的4%～6.5%，其中超过1 000 例患者死亡。在发展中国家，电击伤是工伤的主要原因，其发病率约为21%～27%[2]。我国电击伤发病率尚无确切统计数据。电击对人体可造成多系统损伤，包括运动、呼吸、心血管和中枢神经等[3]。电击伤导致的肩关节后脱位（posterior shoulder dislocation，PSD）是骨骼系统最常见的损伤[4]。青壮年工人是电击伤的主要受害群体，由于其上肢肌肉发达，电击后肩关节周围肌肉会强制收缩，导致PSD[5]。Saupe等[6]研究表明，约86%的PSD伴有反Hill-Sachs损伤[7]，因其具有较高的误诊率和漏诊率，被称为“诊断陷阱”。目前对于PSD伴反Hill-Sachs损伤的诊断与治疗尚无共识。本文综述了电击伤致PSD伴反Hill-Sachs损伤的诊断与治疗的研究进展，旨在为临床治疗提供较全面的理论依据与参考。

1 PSD 伴反Hill-Sachs 损伤的发病机制与危险因素

肩关节是人体中最灵活、最不稳定的关节，因此肩关节脱位是最常见的大关节脱位，可表现为前脱位和后脱位，其中前脱位占肩关节脱位的92.7%[8]；后脱位仅占肩关节脱位的2%～5%[9-10]，这与肩关节后方肩峰和肩胛冈形成的弓状骨性结构有关；且肩胛骨的体与颈在冠状面呈45°[11]，能有效防止肱骨头向后方脱出。年轻人罹患PSD通常与酗酒、癫痫发作或接受电休克治疗等[12-13]多种创伤因素有关；老年人盂肱关节周围软组织会变得薄弱、退化，轻微的创伤也可导致PSD[14]。当肩关节内收内旋位发生跌倒或受到由前向后的外力作用时，肱骨头可能会向后方穿过关节囊，导致PSD。当人体遭受电击时，肩关节周围肌肉持续痉挛和强直收缩，由于内旋肌群（胸大肌、大圆肌、肩胛下肌等）的力量远大于外旋肌群（冈下肌、小圆肌等），牵拉肱骨头和骨骼肌肉止点，破坏了肩关节前后肌肉的力量平衡，导致PSD发生[7]。同时肱骨头冲破关节囊与关节盂的后下缘发生碰撞，导致肱骨头前内侧发生压缩性骨折，即反Hill-Sachs损伤[12]。与前脱位导致的Hill-Sachs损伤相比，反Hill-Sachs损伤使后方脱出的肱骨头与关节盂发生更严重的“咬合”和“锁定”关系，破坏更严重。如果不及时治疗，处于“锁定”状态的肱骨头与关节盂会长期反复摩擦，导致创伤性关节炎，甚至出现肱骨头缺血性坏死[15-16]。若不能有效修复肱骨头的缺损和维持关节的稳定，可出现继发性习惯性PSD，加速肱骨头与关节盂的损伤，影响肩关节的稳定性[17]。

2 PSD 伴反Hill-Sachs 损伤的临床诊断

2.1 临床症状

电击对人体造成的主要伤害是烧伤，因人体组织存在电阻，当电流流经细胞、组织时会产生热量，导致细胞内环境稳态破坏、组织烧伤，干扰正常的生理传导，引发心律失常、呼吸困难、心跳停止等[3，18]。而电击伤导致的PSD伴反Hill-Sachs损伤常以剧烈的肩部疼痛为主。患者通常需保持肘部屈曲90°，前臂处于中立位。症状典型者喙突可突起，肩前部较平坦，后部膨起饱满，呈现方肩畸形，同时肩关节外旋明显受限。但多数患者Dugas征呈阴性，增加了漏诊的可能性[15]。部分患者可无方肩畸形，并保持部分内收内旋功能。

2.2 病史和查体

林义才等[19]研究指出，准确诊断PSD的关键是充分理解其发病机制和危险因素。对于符合发病机制的患者，应高度怀疑PSD损伤，并进行全面的体格检查和影像学检查，这与Xu等[20]通过对205 例PSD患者进行回顾性分析提出的观点一致。某些急性电击伤患者可能无法提供详细的病史，加之症状不典型，体格检查结果阴性等原因，容易漏诊或误诊。Antosh等[21]研究认为，对于生命体征稳定的电击伤患者，除应关注全身皮肤和组织是否烧伤外，还应重视患者是否出现肩关节疼痛和活动障碍，详细了解受伤的时间、地点及受伤时的体位是否存在肩关节脱位等情况。

2.3 影像学检查

研究[20，22]表明，全面的影像学检查对准确诊断电击伤导致的PSD伴反Hill-Sachs损伤具有重要作用。目前常用的影像学检查包括X线、CT和MRI，可评估肱骨头和关节盂的损伤程度，检测PSD伴反Hill-Sachs损伤的存在，并帮助医生确定合理的治疗方案。因此，在对电击伤导致的PSD进行诊断时，应进行全面的影像学检查。

PSD在前后位X线片上由于肱骨头脱出于关节盂后方而导致显影重叠，容易漏诊。有研究[20]显示，单纯前后位X线片对PSD的首次诊断漏诊率高达88.6%。但在前后位X线片中仍然可观察到诊断PSD的其他间接征象，如灯泡征、半月征和Moloneyo线等[19，23-24]。腋位X线片可较好显示位于肩胛盂后方的肱骨头，并初步评估处于“锁定”状态下肱骨头的压缩比例[25]。对于某些急性电击伤致PSD伴反Hill-Sachs损伤的患者，由于肩部剧烈疼痛而无法协助进行肩关节外展，影响了腋位片的拍摄，此时可考虑进行肩胛骨侧位片（Y位片）检查。Y位片能清晰显示肱骨头位于肩峰与喙突连线的后方，有助于PSD伴反Hill-Sachs损伤的诊断。因此怀疑PSD的外伤患者，建议进行肩关节前后位、腋位和Y位片的X线检查，以提高诊断准确性[16，20，26]。

CT扫描在PSD伴反Hill-Sachs损伤的诊断中起着重要作用，特别是对于因肩关节疼痛或活动受限而无法完成腋位X线或Y位片检查的患者。Wadlington等[27]研究认为，CT扫描是测量肱骨头关节面缺损程度最有效的方法，是术前评估和制定治疗方案不可或缺的手段。CT扫描能够清晰显示“锁定”状态下肱骨头的具体位置，并评估肱骨头的压缩程度，同时还能排除其他近端肱骨骨折的存在[19-20，28]。

MRI检查在肩关节周围软组织损伤的诊断中优势明显，特别是对于肩袖撕裂、盂唇关节囊损伤（如bankart损伤等）或二头肌腱撕脱等情况[29]。因此对急性电击伤导致PSD伴反Hill-Sachs损伤的患者进行MRI检查，可评估肩袖的完整性，确定肩袖撕裂的程度和位置；可检查盂唇关节囊是否受损，并评估二头肌腱的情况，帮助医生更全面了解患者的损伤情况，为治疗提供有意义的参考，这对于手术方案的制定、术前评估和术后康复计划均具有重要意义[30]。

3 治疗方法

目前对于电击伤致PSD伴反Hill-Sachs损伤的治疗存在一定争议，尚无确切的治疗方法。无论何种手术方式，其治疗关键均在于早期手术重建肱骨头形态的完整性以恢复肩关节的稳定。在选择治疗方法时，需综合考虑患者的年龄、脱位持续时间、对肩关节功能的需求等多个因素。此外，肱骨头压缩程度和肩关节稳定性的评估也是重要因素[31-32]。

3.1 非手术治疗

对于慢性PSD老年患者，保守治疗可能是可行的选择，适用于存在基础疾病、手术风险较大、对肩关节功能需求不高、对疼痛不太敏感的患者。Festbaum等[33]研究报道了针对PSD伴反Hill-Sachs损伤程度＜25%且受伤时间≤3 周的中老年患者进行保守治疗的结果，显示预后良好。

对于急性肩关节脱位且生命体征平稳的患者，闭合复位通常是首选治疗方法。闭合复位不仅可较好复位肩关节，还能缓解疼痛。但目前对于闭合复位的适应证仍存在一定分歧。Aydin等[34]建议对所有急性PSD患者尝试闭合复位，认为即使PSD伴有反Hill-Sachs损伤，只要缺损程度＜25%，闭合复位的预后仍然良好。Rouleau等[28]提出闭合复位适用于肱骨头缺损＜20%且脱位持续时间＜3 周的PSD患者。Wolke等[35]对14 例PSD伴反Hill-Sachs损伤＜25%且脱位持续时间＜3 周的患者进行了闭合复位加外支具固定的治疗，并随访5 年，结果显示临床效果良好。Seybold等[36]研究结果也支持闭合复位在这种特定情况下的有效性。翟伟韬等[37]对3 例肱骨头缺损15%～30%的PSD患者进行闭合复位，并进行2～5 年的随访观察，结果显示，这3 例患者的肩关节在闭合复位后均达到了良好的稳定性，且活动度良好，没有疼痛或再发脱位情况。Duralde等[38]对肱骨头缺损达到30%的PSD患者进行闭合复位，并获得了满意的结果。检索当前文献，未发现对PSD超过3～4 周的患者进行闭合复位成功的文献报道。这表明对于肱骨头缺损＞30%或脱位持续时间超过3～4 周的肩关节脱位患者，闭合复位可能无效，考虑与肩关节周围软组织和肌肉的挛缩、关节盂内血肿机化形成纤维组织等因素有关[14]。

在进行闭合复位之前，建议进行全面的影像学检查以明确损伤情况，避免复位过程中骨折块二次移位或多次移位的发生。复位时需轻柔操作，避免暴力复位对肱骨头周围神经、血管等造成医源性损伤，对预后产生负面影响。复位成功后，应对肩关节进行4～6 周的制动，定期复查和随访，确保肩关节的稳定性，并进行肩关节功能康复训练。

3.2 手术治疗

目前针对PSD伴反Hill-Sachs损伤的手术治疗方法尚无统一意见。崔龙慷等[39]研究表明，对于反Hill-Sachs损伤＞25%的患者，推荐积极采取手术治疗。

3.2.1 McLaughlin手术 McLaughlin[40]于1952年报道了这种技术，他通过将肩胛下肌腱固定于肱骨头缺损处，即采用与治疗Hill-Sachs损伤同样的方法，使用软组织充填和占位修复肱骨头缺损，避免再次脱位，但其主要用于PSD伴反Hill-Sachs损伤＜25%的患者[41]。该术式操作简便、创伤小，但可能失效、再次脱位。改良McLaughlin手术是将肱骨小结节、肩胛下肌一同凿下，并使用螺钉固定在缺损处[25，42]，与McLaughlin手术相比，改良手术采用骨性结构修复肱骨头缺损，可以更好地稳定肩关节，填充缺损区域。研究[28]显示，改良McLaughlin手术主要适用于PSD伴反Hill-Sachs损伤20%～40%的患者。Banerjee等[43]对7例PSD伴反Hill-Sachs损伤的患者进行改良McLaughlin手术，术后7例患者的肩关节稳定性良好。Shams等[44]、刘心等[45]研究也表明，改良McLaughlin手术对于PSD伴反Hill-Sachs损伤20%～40%的患者能够取得良好的临床效果。但这种手术也可能引发肩关节疼痛或退行性变等问题[46]，可能与手术破坏了正常的解剖结构有关。为解决这个问题，王毅等[47]在改良McLaughlin手术中，在结节间沟处钻取1 个骨洞，并将肱二头肌长头腱通过该骨洞缝合固定，成功避免了肩关节疼痛问题，但该方式的长期随访结果仍缺乏相关报道。

3.2.2 骨移植术 Ivkovic等[48]报道了1 例双侧PSD患者的自体骨移植病例。该患者在进行肩关节置换术时，从患侧肱骨头上取下软骨块，并经过塑性处理后移植到对侧肱骨头缺损处，随访3 年后的X线和MRI检查显示，自体骨移植侧愈合良好，未出现骨关节炎和肱骨头坏死等并发症。在此基础上，他建议对于肱骨头缺损＞50%的双侧PSD伴反Hill-Sachs损伤患者，可首先尝试这种方法，如果失败再考虑进行肩关节置换术。Guehring等[49]对3 例PSD伴反Hill-Sachs损伤25%～40%的患者完成了自体髂骨移植手术，并进行了为期5 年的随访，结果显示，这3 例患者的平均Constant评分达到92 分，表明手术取得了良好的效果。Elmali等[50]报道了1例右肩后脱位伴反Hill-Sachs损伤40%～45%的患者采用股骨头同种异体移植的方法，并取得较好的治疗效果。此外，Mastrokalos等[51]对PSD伴反Hill-Sachs损伤35%～40%的患者采用股骨头同种异体移植和自体骨移植相结合的方法；经过1 年的随访，患者的肩关节稳定，未再发生后脱位情况。这些研究结果表明，在PSD伴反Hill-Sachs损伤的治疗中，自体髂骨移植、股骨头同种异体移植以及自体骨移植等技术的应用均取得了良好的临床效果。但Martinez等[52]在对肱骨头缺损＞40%的患者进行同种异体肱骨头或股骨头修复的随访研究中发现，只有50%的患者获得了良好的治疗效果，这表明骨移植术对PSD伴反Hill-Sachs损伤＞40%的成功率存在一定限制。Gerber等[53]研究结果显示，在PSD伴反Hill-Sachs损伤30%～55%的患者中，选择何种骨材料填充对治疗结果没有影响。Cerciello等[54]认为骨移植术对PSD伴反Hill-Sachs损伤的短期治疗效果较好，但长期可能会出现移植物吸收，进而导致骨关节炎、肱骨头塌陷甚至坏死等并发症的发生。异体骨来源有限是限制其应用的重要原因。

3.2.3 肱骨头球囊成形术 肱骨头球囊成形术和椎体扩张成形术的原理相似，它们通过使用球囊扩张来恢复肱骨头的解剖形态，并注入骨水泥进行填充。Jacquot等[55]对2 例PSD伴反Hill-Sachs损伤＜30%的患者进行肱骨头球囊扩张成形术，术后随访1 年获得较满意结果。目前关于该手术方式的报道相对较少，其安全性和有效性仍需行进一步观察和研究[11]。

3.2.4 肩关节置换术 肩关节置换术是一种主要用于肱骨头缺损＞40%的PSD伴反Hill-Sachs损伤的手术方法[56]，包括全肩和半肩关节置换术，这2 种手术均适用于肱骨头和关节盂破坏严重以及植骨术失败的患者[57]。Wooten等[58]研究显示，肩关节置换术可减轻疼痛，改善肩关节功能，但该手术也存在并发症较多、假体寿命较短、功能恢复不确定等问题。由于电击伤引起的PSD伴反Hill-Sachs损伤更常见于年轻患者[7]，因此在选择对年轻患者进行肩关节置换术时需谨慎考虑。笔者认为在其他治疗方案失败后可将其作为最后的治疗选择。

3.2.5 关节镜技术的应用 随着运动医学的不断发展，肩关节镜技术已逐渐应用于PSD伴反Hill-Sachs损伤的诊断和治疗。聂江波等[59]对患有电击伤引起的双侧PSD伴反Hill-Sachs损伤的患者进行左侧肩关节镜探查，发现左肩关节后方盂唇和关节囊均出现撕裂。通过肩关节镜技术，成功修复了撕裂的盂唇和关节囊，有效重建了左肱骨头后方的稳定性。术后6 个月的随访结果显示，患者左肩关节无疼痛和再发脱位，左肩的UCLA评分为30 分，Constant评分为81 分。Matthewson等[60]通过关节镜技术采用改良McLaughlin手术，植入同种异体脱细胞真皮基质组织补片来重建肩关节后方关节囊，并获得了较满意的结果。Moroder等[61]研究对1 例PSD伴反Hill-Sachs损伤＞40%的患者进行了关节镜治疗，术后影像学显示肱骨头成功复位，但在6 个月的随访中，患者出现肩关节疼痛，影像学显示肱骨头坏死且复位失效，最终手术失败。Moroder等[61]研究认为，对于PSD伴反Hill-Sachs损伤＞40%的患者，关节镜技术可以复位肱骨头的解剖形态，但由于肱骨头严重缺损，远期可能出现骨关节炎、肱骨头塌陷甚至坏死等并发症。因此Martetschlager等[62]认为肩关节镜技术适用于肱骨头缺损＜20%的患者。对于肱骨头缺损较大的患者，关节镜治疗可能存在一些限制和风险。

3.2.6 3D打印技术的应用 3D打印技术也称为增材制造或快速成型，是一种通过计算机辅助设计软件的分层处理技术构建3D结构实体模型的技术[63]。近年来在骨科领域广泛应用，也被称为3D打印假体。在PSD伴反Hill-Sachs损伤方面，关于3D打印技术的应用报道甚少。在其他骨科领域，3D打印假体已被广泛应用于治疗髋膝关节、肱骨干骨缺损和肿瘤引起的骨缺损，并取得了良好的疗效。Luo等[64]研究报道，使用3D打印假体在实现胫骨近端巨细胞瘤切除术后的软组织平衡中，取得了良好的临床效果。在髋关节肿瘤切除后的重建中，3D打印假体在用于恢复髋关节的解剖和稳定性方面也获得了良好的短期结果和可靠的安全性[65]。此外，3D打印假体还可用于修复因肿瘤引起的骨缺损，能够制造多孔结构的假体，以实现良好的骨整合和生物固定作用[66-67]。研究[68-69]表明，在处理复杂的关节骨折手术中，3D打印假体可减少麻醉和手术时间，减少术中出血和透视次数，更好规划术前计划和模拟手术。对于PSD伴反Hill-Sachs损伤中肱骨头缺损，3D打印可提供更好的肱骨头修复/匹配方案。作者团队曾将3D打印假体用于肱骨头损伤40%的修复，术后2 个月患者肩关节Constant评分达到93分。Wan等[70]研究指出，3D打印假体修复骨缺损存在成本较高、制作时间长及并发症发生率较高等问题。因此我们需要认识到这些限制，并通过跨学科合作寻求其他治疗方法或改进3D打印技术。

4 小结

PSD伴反Hill-Sachs损伤的临床误诊率和漏诊率较高，因此准确的诊断和治疗显得尤为重要。目前对于PSD伴反Hill-Sachs损伤的临床治疗方案尚存在一定争议，各种手术方案利弊仍缺乏大宗病例报道和临床循证医学依据。未来可针对不同患者的损伤程度进行个体化的治疗决策，同时行进一步的研究来评估一些新的技术和方法的效果。