不同术式治疗青光眼合并白内障患者的效果及对术后干眼症状的影响

刘颖震 章 锐 袁 婵

湖北省英山县人民医院 438700

青光眼是病理性眼压升高引起的眼部疾病,眼压升高会机械性压迫视神经引起神经缺血导致视神经的损害;白内障是由老化、遗传等各种原因引起局部营养障碍导致晶状体浑浊的眼部疾病[1-2]。青光眼和白内障并存时多采用手术治疗,联合手术可以解决多种因白内障导致青光眼的致病因素,使术后的并发症和复发率明显减少和降低。白内障超声乳化联合人工晶体植入术(Phaco-IOL)是治疗青光眼合并白内障最常用的手术方式之一,在眼角膜或巩膜的小切口处伸入超乳探头将浑浊的晶状体和皮质击碎为乳糜状后,借助抽吸灌注系统将乳糜状物吸出,同时保持前房充盈,然后植入人工晶体[3]。白内障超声乳化联合人工晶体植入术联合房角分离术(Phaco-IOL-GSL)是联合Phaco-IOL术将粘连的房角分离开来,促使房水顺畅排出[4]。白内障超声乳化联合人工晶体植入术联合小梁切除术(Phaco-IOL-Trab)是联合Phaco-IOL术,在角膜缘建立一条新的房水引流通道,将房水由前房引流至球结膜下间隙由周围组织吸收[5]。本研究比较了三种术式对患者眼表的影响,旨在为临床术式选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2021年7月—2022年1月在本院确诊的100例青光眼合并白内障患者。纳入标准:符合青光眼以及白内障的诊断标准[6-7]。排除标准:有眼睑、眼表疾病及眼外伤史;有眼部手术史;有佩戴角膜接触镜史;除近期持续3个月以上的眼局部及全身用药史。根据手术方式将患者分为三组:Phaco-IOL组26例,其中男12例,女14例,年龄62～72岁(66.52±2.41)岁,均为单眼,左眼16例,右眼10例;Phaco-IOL-GSL组35例,其中男18例,女17例,年龄65～74岁(67.71±2.18)岁,均为单眼,左眼20例,右眼15例;Phaco-IOL-Trab组39例,其中男20例,女19例,年龄61～70岁(66.33±2.07)岁,均为单眼,左眼22例,右眼17例。三组一般资料无显著差异(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理准则。

1.2 治疗方法 三组患者术前均做眼部检查,包括视功能检查以及眼底检查等,明确眼底病变的程度。术前使用扩瞳剂复方托吡卡胺滴眼液(广州白云山制药股份有限公司白云山何济公制药厂,国药准字H20063360)散开瞳孔,配合医生冲洗泪道、剪睫毛。术后常规滴10g/L醋酸泼尼松龙滴眼液(眼力健杭州制药有限公司,国药准字H20020662)4次/d,左氧氟沙星滴眼液(河北创健药业有限公司,国药准字H20113118)4次/d,用药1个月。Phaco-IOL组患者采用Phaco-IOL术治疗,患者仰卧在手术床上,在眼表进行麻醉,采用在眼角膜或巩膜的小切口处伸入超乳探头将浑浊的晶状体和皮质击碎为乳糜状后,借助抽吸灌注系统将乳糜状物吸出,同时保持前房充盈,然后植入人工晶体。Phaco-IOL-GSL组患者进行Phaco-IOL-GSL术,患者仰卧在手术床上,在眼表进行麻醉,沿上方角膜边缘剪开球结膜之后,做切口将透明质酸钠注射于前房内,充盈前房后,撕开前囊膜,充分水分离后进行Phaco-IOL术,以角房为中心将透明质酸钠注入虹膜底部,分离角房后吸除透明质酸钠,闭合切口。Phaco-IOL-Trab组患者进行Phaco-IOL-Trab术,患者仰卧在手术床上,在眼表进行麻醉,沿上方角膜边缘剪开球结膜之后,做切口将透明质酸钠注射于前房内,充盈前房后,撕开前囊膜,充分水分离后进行Phaco-IOL术,吸除透明质酸钠,切除部分小梁组织后闭合切口。

1.3 观察指标 观察术前及术后3d、1周、1个月、3个月角膜知觉(CP)的变化、泪河高度(TMH),术前及术后6个月的患者的前房深度(ACD)、散光度,术后并发症的发生率。(1)用Zeiss-Opton裂隙灯检查ACD,测量角膜内表面到虹膜外表面及瞳孔的距离;用电脑验光检查散光度。(2)采用Zeiss-Opton裂隙灯,在显微镜下通过观察泪液与眼睑缘交接处形成的内凹形弧面,测量泪液储留高度,从而间接评估泪液分泌量,初步判断泪液分泌量。(3)Cochet Bonnet角膜知觉计检测CP,测量位置为角膜中央区直径为4.0mm区域。患者呈端坐位,双眼平视正前方,用纤维末梢接触角膜中央,患者出现眨眼动作为阳性。检查时从最长长度开始,每次递减5mm,直到患者有阳性反应为止,重复3次,取平均值。

2 结果

2.1 3组患者手术前后ACD和散光度比较 术后6个月,三组的ACD、散光度较术前明显增加,Phaco-IOL-GSL组散光度水平高于Phaco-IOL-Trab组和Phaco-IOL组(P<0.05),但三组间ACD比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3组患者手术前后ACD和AX比较

2.2 3组手术前后CP比较 术后3d～3个月,三组CP均表现出先下降后升高的变化趋势,且术后3d～1个月,Phaco-IOL组和Phaco-IOL-GSL组CP水平高于Phaco-IOL-Trab组(均P<0.05)。Phaco-IOL-GSL组和Phaco-IOL组术前术后各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组手术前后CP比较

2.3 3组手术前后TMH变化 术后3d～3个月,Phaco-IOL-GSL组和Phaco-IOL组TMH变化同术前相比均无统计学差异(均P>0.05),术后3d、1周,Phaco-IOL-Trab组TMH较术前增加(P<0.05),术后1个月恢复至正常水平,见表3。

表3 3组手术前后TMH变化

2.4 3组术后并发症发生率比较 Phaco-IOL-GSL组的并发症总发生率为8.57%,高于Phaco-IOL组的3.85%,低于Phaco-IOL-Trab组的12.82%,但差异无统计学意义(χ2=1.546,P=0.462>0.05),见表4。

3 讨论

青光眼是由于眼压增高、视神经供血不足,引起视乳头萎缩、凹陷以及视力下降的眼部疾病,分为急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼和原发性开角型青光眼;白内障是由于晶状体代谢紊乱引起晶状体浑浊的眼部疾病,分为单侧或双侧性,会导致不同部位屈光力不同,主要特征是晶体皮质灰白色浑浊。目前临床上治疗青光眼合并白内障主要是通过手术方式,目前最常用的手术方式为Phaco-IOL、Phaco-IOL-GSL、Phaco-IOL-Trab[8]。本研究探讨这三种手术方式治疗青光眼合并白内障患者的效果以及对术后干眼症状的影响。

Phaco-IOL术是将已经乳化的晶状体摘除再植入人工晶体;Phaco-IOL-GSL术是已经乳化的晶状体摘除、分离粘连角房再植入人工晶体;Phaco-IOL-Trab术是已经乳化的晶状体摘除、切除小梁再植入人工晶体。本文发现,术后6个月,三组的ACD、散光度较术前明显增加,Phaco-IOL-GSL组散光度水平高于Phaco-IOL-Trab组和Phaco-IOL组(P<0.05),但三组间ACD比较差异无统计学意义(P>0.05)。可能是因为眼部手术都会导致ACD、散光的增加,三组手术对眼睛的影响差异不大,Phaco-IOL-GSL术会在巩膜上做切口,会改变屈光度,影响角膜散光,Phaco-IOL术和Phaco-IOL-Trab术对角膜散光的影响较小,手术切口较少,对巩膜、结膜都没有造成损伤,Phaco-IOL-GSL术对角膜屈光能力的影响高于Phaco-IOL术和Phaco-IOL-Trab术。本文发现,术后3d～3个月,Phaco-IOL-GSL组和Phaco-IOL组TMH变化同术前相比差异均无统计学意义(均P>0.05),术后3d、1周,Phaco-IOL-Trab组TMH较术前增加(P<0.05),术后1个月恢复至正常水平,说明Phaco-IOL-GSL和Phaco-IOL对患者泪腺分泌功能无明显影响,而Phaco-IOL-Trab对术后泪腺分泌功能影响较大,但可在术后1个月左右恢复正常。本文发现,术后3d～3个月,三组CP均表现出先下降后升高的变化趋势,且术后3d～1个月,Phaco-IOL组和Phaco-IOL-GSL组CP水平高于Phaco-IOL-Trab组(均P<0.05)。Phaco-IOL-GSL组和Phaco-IOL组术前术后各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05),说明Phaco-IOL术和Phaco-IOL-GSL术对CP水平的影响较小,恢复较快,而Phaco-IOL-Trab术对CP水平的影响较大。本文发现,三组的不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述,与Phaco-IOL和Phaco-IOL-Trab术比较,表明Phaco-IOL-GSL术治疗可以更好地改善青光眼合并白内障患者散光度,促进术后角膜知觉恢复。