超声参数与瘢痕妊娠分型的关联性及诊断价值研究

岳国栋,孙东艳,董明华,李 颖,张萌萌

(衡水市第二人民医院 超声科,河北 衡水053000)

剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)为临床常见异位妊娠类型,近年来,随着剖宫产率不断增高,CSP发病率持续上升[1]。瘢痕妊娠处收缩功能欠佳,若患者未得到及时有效干预,则可能会造成子宫破裂、大出血等,对患者生命健康威胁极大[2]。因此,准确对CSP进行分型、定性诊断具有重要意义。超声为妇产科常用影像学检查方式,具有操作简单、无创、可重复性强及费用低廉等优势,其中经阴道超声(TVS)探头频率及图像分辨率较高,检查时更贴近子宫与附件区,图像清晰度较满意,且TVS探头可于阴道后穹窿实施360°观察,避免受肠道气体、体型等影响[3-4]。同时,TVS对血流显像敏感度高,可准确反映滋养血流状态[5]。本研究选取我院73例CSP患者进行分析研究,旨在明确超声参数与疾病分型的关联性及诊断价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月～2022年12月河北省衡水市第二人民医院73例CSP患者设为研究组,另选取同期正常妊娠女性73例设为对照组。研究组年龄23～39岁,平均(31.03±4.69)岁;孕次1～3次,平均(2.01±0.54)次;孕周6～10周,平均(8.19±1.35)周;剖宫产次1～2次,平均(1.51±0.22)次;体质量指数22.4～28.1 kg/m2,平均(25.25±2.06)kg/m2。对照组年龄22～39岁,平均(30.74±4.82)岁;孕次1～3次,平均(1.98±0.56)次;孕周6～10周,平均(8.31±1.19)周;剖宫产次1～2次,平均(1.48±0.24)次;体质量指数22.1～28.6 kg/m2,平均(24.99±2.13)kg/m2。两组基线资料均衡可比(P>0.05),本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)研究组符合《剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识》[6]中CSP诊断标准;(2)具有剖宫产史;(3)知情同意本研究;(4)单胎妊娠。

1.2.2排除标准 (1)存在生殖系统其他病变;(2)存在言语沟通障碍、认知功能障碍、精神系统疾病;(3)存在其他妊娠合并症;(4)存在凝血功能障碍者。

1.3 方法

两组受检者均接受TVS检查,设备选取德国西门子公司彩色多普勒超声诊断仪(SIEMENS 1000型),超声探头频率设定至3～5 MHz,检查前叮嘱受检者排空膀胱;膀胱截石位,超声探头套安全套,涂抹医用耦合剂,缓慢置入阴道,探查子宫壁、宫腔、子宫瘢痕,重点查看子宫颈状况、切口肌层厚度、妊娠物着床位置,明确子宫下段前壁剖宫产切口部位回声大小及形态、血流情况、内部回声,测定、计算瘢痕肌层厚度(CSM)、子宫下段前壁血流阻力指数(RI)、最小矢状肌厚度;所有检查结果均由科室工作年限≥10年的医师一同观察、评估,若意见不统一则协商一致后进行判定。

1.4 观察指标

(1)统计两组超声检查参数(CSM、RI、最小矢状肌厚度)。(2)统计研究组不同CSP分型患者超声检查参数(CSM、RI、最小矢状肌厚度),CSP分型标准:Ⅰ型:厚度≥3 mm,妊娠囊、膀胱间肌层变薄,妊娠囊下端拉长或呈锐角,大部分妊娠组织着床在瘢痕部位,小部分着床于宫腔底,大部分处于宫腔中;Ⅱ型:厚度<3 mm,妊娠囊、膀胱间肌层变薄,妊娠囊下端拉长或呈锐角,部分妊娠组织着床在瘢痕部位,大部分着床于宫腔中;Ⅲ型:厚度<3 mm,妊娠囊、膀胱间肌层缺失或变薄,妊娠囊全部附着在子宫瘢痕部位,外凸向膀胱。(3)统计超声检查参数(CSM、RI、最小矢状肌厚度)与CSP分型的关联性。(4)统计分析各超声检查参数对CSP诊断效能。(5)统计分析不同CSP分型患者超声表现。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组超声检查参数比较

研究组CSM、RI、最小矢状肌厚度低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组超声检查参数比较

2.2 不同CSP患者超声参数比较

本组CSP患者包括Ⅰ型24例、Ⅱ型31例、Ⅲ型18例;不同CSP患者CSM、RI、最小矢状肌厚度间存在显著差异(P<0.05);多重比较,Ⅱ型CSP患者CSM、RI、最小矢状肌厚度低于Ⅰ型CSP患者,Ⅲ型CSP患者CSM、RI、最小矢状肌厚度低于Ⅱ型CSP患者(P<0.05),见表2。

表2 不同CSP患者超声参数比较

2.3 超声检查参数与CSP分型关联性分析

CSM、RI、最小矢状肌厚度与CSP疾病分型存在显著负相关关系(P<0.05),见表3。

表3 超声检查参数与CSP分型关联性分析

2.4 超声检查参数对CSP诊断效能

以对照组作阴性对照,绘制ROC曲线,结果表明CSM、RI及最小矢状肌厚度联合诊断CSP的AUC为0.719%,大于CSM、RI及最小矢状肌厚度单独诊断的0.706、0.660、0.625,见表4、图1。

图1 超声参数对CSP诊断效能

表4 超声检查参数对CSP诊断效能

2.5 不同CSP分型超声表现分析

某31岁Ⅰ型CSP患者经超声检查可见孕囊主要处于宫腔中,孕囊下段贴附子宫瘢痕处,并呈锐角状或变形、拉长,相较于其他部位,该处孕囊壁厚,如图2所示;某29岁Ⅱ型CSP患者经超声检查可见子宫下段肌层消失或变薄,肌层中存在厚壁囊性结构,并突出向膀胱,子宫颈内口紧闭,周边存在大量短棒状血流信号,如图3所示;某33岁Ⅲ型CSP患者经超声检查可见子宫前壁下段存在混合性包块,呈蜂窝状、不规则、杂乱的囊性回声,突出向膀胱,存在丰富的血流信号,且具有动静脉瘘样血流频谱,如图4所示。

图2 Ⅰ型CSP超声图像

3 讨论

CSP为剖宫产后常见并发症类型,其发病率可占异位妊娠的15%左右,且近年来其发病率持续增高[7]。研究指出,CSP发病初期缺乏特异性临床表现,就诊时极易与侵蚀性葡萄胎、自宫颈妊娠混淆,导致患者错失最佳干预时机[8]。同时,CSP患者孕囊中血流较丰富,若破裂则极易发生大出血,同时,不同分型患者子宫破裂风险具有差异性,故及时对疾病进行准确的诊断评估具有重要意义[9-10]。

超声为临床广泛应用的诊断技术,可评估子宫肌壁厚度、子宫中孕囊周围血流量、盆腔中子宫与附件组织状态,以此为疾病诊断评估提供客观参考依据[11]。同时,超声检查图像清晰度高、无侵入性、安全性高,不会对受检者产生实质性损伤,加之其费用低廉、可重复性强,因此得到了广泛认可[12]。既往采取的经腹超声可全面观察子宫、妊娠物和膀胱关系,精准反映较大妊娠物为团块型还是外生型,但检查时受检者膀胱需处于充盈状态,且易因大界面反射影响声像图进场回声清晰度,可能会掩盖膀胱和疤痕间肌壁厚度,检查时还易因腹部脂肪、膀胱充盈度、肠气、包块体积等影响检查效果[13]。而TVS探头分辨率高,检查时无需充盈膀胱,不会受肥胖、腹壁脂肪、肠道气体等影响,可直观、清晰查看宫腔中孕囊、包块与瘢痕状况,为子宫下段瘢痕和孕囊间关系的判定提供参考依据[14]。同时,TVS可精准测定子宫瘢痕处肌壁厚度,明确孕囊和周边组织血流状态,准确度较高[15]。

本研究采取TVS对受检者实施检查发现,研究组CSM、RI、最小矢状肌厚度低于对照组,且研究组患者随着CSP分型的增高,各检查参数呈现减小趋势,两者具有显著负相关关系(P<0.05),同时,CSM、RI、最小矢状肌厚度对CSP的联合诊断AUC显著高于各参数单一诊断。胡红彦等[16]研究证实,CSP患者最小矢状肌厚度显著小于正常妊娠女性,且其厚度随着妊娠周期增加持续减小。朱小彦[17]研究表,CSM厚度与出血等并发症发生风险存在显著关联性,且不同分型的CSP患者存在不同程度的子宫负担,其瘢痕肌层较薄,故组织韧性、耐受性均降低。同时,CSP初期患者胚泡外层合体滋养层可对子宫动脉产生侵袭,致使血管壁肌层缩小、宫腔扩大,影响收缩能力,表现为RI异常[18]。余影等[19]研究证实,通过超声测定RI可对CSP进行准确的诊断与分型评估、不良结局预测。上述学者研究结果与结论均与本研究具有一致性,证实TVS在CSP诊断评估中具有较高应用价值,且各参数联合诊断能进一步提升诊断效能,最大程度避免漏诊或误诊,为疾病治疗方案的制定提供客观参考依据。

本研究纳入的CSP患者中,其超声征象主要为妊娠囊处于瘢痕部位,包块或妊娠囊周边存在大量低阻力血流信号,且本研究发现不同分型的CSP患者超声图像具有明显差异,如Ⅰ型CSP孕囊处于宫腔中,血流相对稀疏,且妊娠周期较大者的孕囊周边血流信号较孕周较小者更丰富;Ⅱ型CSP患者孕囊周边分布大量短棒状血流信号;Ⅲ型CSP患者则是子宫前壁下段具有丰富的血流信号与动静脉瘘状血流频谱,且绒毛对相邻组织侵袭时间较长者血流更为丰富,因此临床可通过超声征象及患者症状等对疾病进行初步的诊断及分型评估。

综上所述,CSP经超声检查可见明显异常,不同CSP分型患者各检查参数存在显著差异,两者具有紧密相关性,临床可通过超声检查对疾病进行诊断评估。