尿毒症患者自体动静脉内瘘建立血管条件的彩色多普勒超声评估及其成熟的超声因素研究

高宝琨,崔 真,王静雯,袁志娟,戴学宇,孙海鹏

(张家口市第一医院,河北 张家口075000)

慢性肾脏病已成为威胁人们身体健康的全球性公共健康问题,尿毒症属慢性肾脏病终末期,具有高发病率和高死亡率的特点,该疾病若未及时治疗可致患者肾功能持续下降,最终引发肾衰竭,严重威胁患者生命安全[1-2]。目前,临床治疗尿毒症的主要方法为血液透析,而血管通路是血液透析顺利完成的前提和保障[3]。自体动静脉内瘘(Autologous arteriovenous fistula,AVF)是常见的血管通路之一,具有使用寿命长、并发症较少等特点,但由于内瘘穿刺不当、血容量不足等各种因素的影响可致内瘘失功[4]。既往对于AVF建立的血管条件判断主要通过临床医生触诊,但仅靠触诊缺乏较准确的评估,易致AVF建立失败或内瘘功能不全[5]。因此,AVF术前选择一种积极有效的评估方法判断目标血管,对促进AVF成熟,提高AVF手术成功率尤为关键。彩色多普勒超声具有无创安全便捷、定位准确等特点,在小血管中的应用日益普及,可无创评估内瘘血管状态[6]。本研究以行血液透析治疗且建立AVF的尿毒症患者为研究对象,旨在进一步探索尿毒症患者AVF建立血管条件的彩色多普勒超声评估及其成熟的超声因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

回顾性分析2020年1月至2023年1月于张家口市第一医院行血液透析治疗且建立AVF的194例尿毒症患者的临床资料,根据所选患者AVF术后6周的内瘘功能将其分为成熟组(149例)和未成熟组(45例),两组一般资料见表1。纳入标准:(1)所选患者均符合《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》[7]中关于尿毒症的相关诊断标准;(2)束臂后头静脉>2.00 mm,均行血液透析治疗且建立AVF,行头静脉与桡动脉端侧吻合者;(3)成熟组患者均符合《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》[8]中关于AVF成熟的标准,即彩色多普勒超声检查显示无明显并发症,透析血流量为200 mL/min,头静脉管径增宽,其血流量>400 mL/min;(4)年龄超过18周岁者;(5)临床资料完整者等。排除标准:(1)术侧上肢桡动脉、头静脉闭塞或狭窄者;(2)既往参与过其他相关研究者等。医院医学研究伦理委员会批准并同意本研究。

1.2 方法

1.2.1彩色多普勒超声检查 检查仪器选用PHILIP IU22彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦公司),高频线阵探头(5～12 MHz)。患者取坐位或仰卧位,将上肢充分暴露,于检查床上平放上肢,外展旋前。尽量提住探头检查双侧浅静脉,为避免浅静脉受压变形需适当增加耦合剂用量;注意静脉管腔内有无异常回声、静脉分支及走形等;于不同平面测量静脉内径,将主要属支汇入位置进行详细记录。检查双侧桡动脉时对患者行腕部桡动脉反应性充血测定(即应用压力袖囊或握紧拳头,2 min后放松,将桡动脉血流频谱变化情况详细记录,其中桡动脉峰值流速增加>5 cm/s为反应性充血,反之为缺失或不充血)。入选造瘘血管标准:(1)正常状态下静脉内径>2.0 mm可入选,针对静脉内径略细者可用止血带观察,3 min后静脉内径>2.5 mm也可入选;(2)观察有无局部狭窄及粥样硬化斑块,正常状态下动脉内径>1.6 mm,行反应性充血测定动脉血流频谱阻力指数(Resistance index,RI)<0.7,波型由三相高阻波变为两相低阻波可入选。

1.2.2资料收集 收集符合标准的患者临床资料,主要包括体质量指数(Body mass index,BMI)、年龄、性别、有无中心静脉置管史、肾衰基础病类型及超声指标等。超声指标主要包括束臂前头静脉直径、束臂后头静脉直径、头静脉扩张性、桡动脉内径、桡动脉RI、桡动脉舒张期峰值流速(Peak diastolic flow velocity,EDV)、桡动脉收缩期峰值流速(Peak systolic velocity,PSV)、术前肱动脉流量、术前肱动脉收缩期峰值流速(PSV)、术后1 d肱动脉流量、术后1 d肱动脉PSV等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 影响尿毒症患者AVF成熟的单因素分析

成熟组与未成熟组束臂前头静脉直径、束臂后头静脉直径、头静脉扩张性、桡动脉内径、桡动脉RI、桡动脉EDV、桡动脉PSV、术后1 d肱动脉流量、术后1 d肱动脉PSV比较,差异有统计学意义(P<0.05);而两组BMI、年龄、性别、有无中心静脉置管史、肾衰基础病类型、术前肱动脉流量、术前肱动脉PSV比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 影响尿毒症患者AVF成熟的多因素Logistic回归分析

将有差异的单因素作为自变量,将影响尿毒症患者AVF成熟的因素作为因变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示,束臂后头静脉直径小、头静脉扩张性小、桡动脉内径小、术后1 d肱动脉PSV慢是影响尿毒症患者AVF成熟的独立危险因素(OR=2.252、2.210、2.061、2.010,P<0.05)。见表2。

3 讨论

血液透析是治疗尿毒症的常用手段,可在一定程度上改善患者临床症状,延长生存期,但血液透析成功的关键在于建立良好且通畅的动静脉内瘘[9-10]。AVF是一种非生理性的低阻力、高顺应性的血流动力学血管环境,其成熟是顺利进行透析的前提和保障,但由于多数尿毒症患者伴有各种基础疾病,加之自身血管条件较差,内瘘使用或穿刺不当等,易导致出现动脉粥样硬化并发症,进而导致内瘘功能不全,影响AVF成熟[11]。因此,如何有效评估尿毒症AVF患者内瘘血管形态及血流动力学,促进尿毒症患者AVF建立成熟,预防其并发症的发生具有重要意义。近年来,随着超声检查技术的不断发展,彩色多普勒超声被广泛应用于小血管的检查中,具有无创、操作简便、重复性强等优点,不仅可显示桡动脉管腔、头静脉等情况,也可显示桡动脉管腔、头静脉等部位的血流充盈程度及血流速度,有利于协助临床做术前血管评估、靶血管选择和定位,促进AVF手术成功[12-13]。

本研究分析影响尿毒症患者AVF成熟的单因素发现,成熟组与未成熟组束臂前头静脉直径、束臂后头静脉直径、头静脉扩张性、桡动脉内径、桡动脉RI、桡动脉EDV、桡动脉PSV、术后1 d肱动脉流量、术后1 d肱动脉PSV比较,差异有统计学意义,进一步分析影响尿毒症患者AVF成熟的危险因素发现,束臂后头静脉直径小、头静脉扩张性小、桡动脉内径小、术后1 d肱动脉PSV慢是影响尿毒症患者AVF成熟的独立危险因素。成熟的内瘘需要一个顺应性和反应性流出道以适应新形成的低阻回路,可以随血流速度的增加而进行快速扩张[14]。既往研究发现,动静脉直径大小及血流速度与AVF成熟密切相关[15]。赵亮等[16]报道显示,尿毒症血液透析患者术后3个月的头静脉内径均大于术前。龚丽娜等[17]指出成熟组桡动脉内径大于不成熟组。充足的静脉血流可反映静脉弹性好,扩张性较佳,进而有利于AVF成熟,提高造瘘成功率,反之束臂后头静脉直径小、头静脉扩张性小、桡动脉内径小可导致头静脉、桡动脉血流受阻,血管通路栓塞及狭窄,进而导致AVF失功[18]。肱动脉血流速度增加可反映肱动脉具有良好的弹性,而具有良好弹性的肱动脉能够更好的扩张,为AVF提供更为充足的血流,进而有利于促进AVF成熟,而术后1 d肱动脉PSV慢可导致肱动脉扩张受阻,进而导致AVF血流减慢,影响AVF成熟[19-20]。因此,在AVF术前,临床可通过彩色多普勒超声检查技术准确评估尿毒症患者目标血管,并在AVF术后通过彩色多普勒超声检查技术积极监测患者内瘘通道成熟情况及可能出现的并发症,以促进AVF成熟,提高AVF手术成功率。

综上,彩色多普勒超声有利于评估尿毒症AVF患者内瘘血管形态及血流动力学,且束臂后头静脉直径小、头静脉扩张性小、桡动脉内径小、术后1 d肱动脉PSV慢是影响尿毒症患者AVF成熟的主要超声因素,临床可据此给予患者针对性预防对策,以促进尿毒症患者AVF成熟。值得注意的是,本研究为样本量有限的单中心研究,可能导致研究结果存在一定偏倚,因此,为提高研究结果的可靠性,可扩大样本量应用多中心研究进一步明确尿毒症患者AVF建立血管条件的彩色多普勒超声评估及其成熟的超声因素。