18F-FDG PET/CT显像联合PSMA检测对前列腺癌诊断的应用价值

徐 飞 彭向前 徐天才 熊义问

1.监利市人民医院放射科 (湖北 监利 433300)

2.监利市人民医院泌尿外科(湖北 监利 433300)

前列腺癌是发生于男性前列腺的上皮性恶性肿瘤，发病率位于男性恶性肿瘤第6位，年龄＞55岁时发病风险较高，患者有进行性的尿道压迫症状，尿频、尿急以及疼痛，还会发生骨转移，引发病理性骨折[1-3]。但前列腺癌早期通常无症状或症状较轻，无法引起人们足够重视，严重影响患者生存质量与健康。因此前列腺癌的早期诊断是提升患者生存质量的重要方式，临床上主要依靠直肠指诊断、前列腺超声、盆腔核磁共振(MRI)以及血清前列腺特异性抗原(PSA)等，诊断金标准为前列腺病理活检，但前列腺病理活检属创伤性检查，且检测周期长[4]，对于早期诊断来说便捷度以及患者心里接受能力差。随影像学的发展，前列腺癌的判定变得更为直观。18F-FDG PET/CT诊断原理为基于肿瘤内葡萄糖代谢升高，转化为肿瘤摄取值(SUV)，锚定肿瘤位置以及半定量肿瘤大小[5]，在腺鳞癌、非小细胞肺癌、乳腺癌等癌症中[6-8]均有一定诊断价值。前列腺特异性膜抗原(PSMA)是近年来发现的前列腺癌相关抗原，位于前列腺上皮细胞膜，有较高的组织特异性，但是其较少脱落流入血液，因此血清中不易检测到，血清学检测不可行[9]。本研究通过影像学18F-FDG PET/CT与免疫组织PSMA法结合检测，探究其是否具有提升诊断价值的能力，为临床前列腺癌的早期诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 主要试剂与仪器PSMA抗体(ab64082)、羊抗兔IgG(ab6721)购自美国abcam公司；DAB显色试剂盒(P0202)购自上海碧云天生物公司、18F-FDG(1109-28-0)购自上海雅吉生物科技有限公司；PET/CT系统为飞利浦GEMIMI TF PET/CT系统。

1.2 方法

1.2.1 研究对象纳入 将2019年8月至2020年8月期间来本院检查或治疗的疑似前列腺癌患者133例纳入本次研究，其中经术后病理证实为前列腺癌的患者74例，年龄55～82(67.82±7.26)岁；临床分期Ⅱ期35例，Ⅲ期24例，Ⅳ期15例；前列腺良性增生者59例，年龄55～80(67.93±7.52)岁；二者年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准：均经病理检测确诊；前列腺癌患者进行了PSA检测，PSA＞4ng/mL；血糖水平正常；术前未进行任何治疗；患者在2019年8月-2020年8月期间接受了前列腺癌根治术；经医院伦理委员会批准。排除标准：检测前3个月存在前列腺手术或膀胱手术者；合并急性传染病；合并除前列腺癌外的其他恶性肿瘤；患者肝肾功能异常；患者存在精神类疾病或无法配合治疗者。

1.2.218F-FDG PET/CT检查方法 患者空腹时间＞8h进行检测，检测前半小时喝水1000 mL憋尿，检测时经周静脉注射18F-FDG(5.55MBq/kg)，1小时后患者取仰卧位，行64层螺旋CT扫描(120kV，120mA，层厚3.75 mm)，继续行PET 2D扫描(6～8/床位，3min/床位，3.75mm层厚)，通过Xeleris工作站对图像进行融合，得矢状面、冠状面、横断面CT/PET图像与PET/CT融合断层图像。对患者感兴趣区域勾画，并勾画正常前列腺组织同像素感兴趣区，测得最大标准摄取值(SUVmax)，计算前列腺癌及前列腺增生病灶SUVmax/本底SUVmax，以SUVmax＞2.5，病灶SUVmax/本底SUVmax＞2为判定标准[10]，判定患者前列腺癌。

1.2.3 免疫组化法测定组织PSMA情况 将前列腺癌组织标本常规脱蜡、水化，修复抗原，PBS清洗，滴加PSMA单克隆抗体，孵育过夜，滴加生物素标记的IgG(山羊抗体)，PBS清洗后加入辣根过氧化物酶标记的链霉菌抗生素，滴加DAB溶液，苏木素复染，酒精水化，二甲苯透明，封片(中性树胶)，镜下观察。0～4分为PSMA阴性，＞4分为PSMA阳性。

1.2.418F-FDG PET/CT联合PSMA检测判定前列腺癌 按照1.2.2与1.2.3中判定标准，18F-FDG PET/CT与PSMA有一种判定为前列腺癌阳性即为前列腺癌阳性。

1.3 统计学分析本研究实验数据采用SPSS 25.0软件分析，计数资料采用n描述，组间比较采用χ2检验，一致性检测采用Kappa检验。

2 结 果

2.1 经18F-FDG PET/CT法测定前列腺癌的典型图像以及检测价值18F-FDG PET/CT共检测出68例前列腺癌阳性，65例前列腺癌阴性，其中7例误诊，13例漏诊，与病理学诊断具有较高的一致性(Kappa值=0.698，P＜0.05)，见表1。

表1 18F-FDG PET/CT法测定前列腺癌与病理结果诊断的一致性

2.2 经PSMA测定前列腺癌的检测价值PSMA免疫组化共检测中62例前列腺癌阳性，71例前列腺癌阴性，其中4例误诊，16例漏诊，与病理学诊断具有较高的一致性(Kappa值=0.702，P＜0.05)，见表2，PSMA免疫组化图见图1。

图1A-图1D 前列腺癌组织及前列腺增生组织中PSMA表达

表2 PSMA测定前列腺癌与临床病理诊断一致性比较

2.318F-FDG PET/CT法与PSMA联合检测前列腺癌的价值18F-FDG PET/CT联合PSMA共检测中70例前列腺癌阳性，57例前列腺癌阴性，其中6例误诊，4例漏诊，与病理学诊断具有较高的一致性(Kappa值=0.847，P＜0.05)，见表3。

表3 18F-FDG PET/CT联合PSMA检测与临床病理诊断一致性比较

218.418F-FDG PET/CT联合PSMA检测与临床病理诊断价值比较F-FDG PET/CT联合PSMA诊断前列腺癌灵敏度、阴性预测值高于18F-FDG PET/CT影像学或PSMA免疫组化单独检测(P＜0.05)，见表4。

表4 18F-FDG PET/CT联合PSMA检测与临床病理诊断价值比较

3 讨 论

前列腺癌发生于前列腺上皮细胞，是遗传、饮食习惯、环境因素共同影响的泌尿系统癌症，患者随病情发展尿路压迫症状增重，还可能发生骨转移，引发骨折、截瘫，严重影响患者的生存质量。患者早期可通过手术根治性治疗，术后监测得当，则预后较好，进展期前列腺癌治疗相对困难，仅能控制，治愈可能性低，因此早期的发现永远是提升预后的好方式。

PET/CT是将PET与CT融合在一起的影像学方式，CT定位病灶；PET通过显像剂描述病灶功能与代谢信息，18F-FDG是PET中常用显像剂，肿瘤内癌细胞葡萄糖代谢速度较正常细胞快，18F-FDG注射入体后，其可在糖代谢快的癌症区域显示亮光，为医生提供了直观判定依据[11]。18F-FDG PET/CT一次影像得到多方位断层图像，定位精准、灵敏度高，在早期发现病灶中发挥重要功能。Nakajo等[12]研究显示，18F-FDG PET/CT影像学中SUV值与心脏结节病患者心源性休克(CS)临床时间的风险正相关；廖恺等[13]研究显示，18F-FDG PET/CT代谢参数SUVmax与非小细胞肺癌表皮生长因子受体突变相关，且对评估患者预后有一定价值；赵海军等[14]研究显示，18F-FDG PET/CT诊断鼻咽癌的灵敏度、特异性分别为95.78%，90.00%，鼻咽部SUVmax值≥2.5时患者1年内无病生存期低于SUVmax值＜2.5。本研究中18F-FDG PET/CT显示133例患者中前列腺癌为68例，前列腺增生为65例，与病理检测结果(前列腺癌74例，前列腺增生59例)具有一定一致性(Kappa=0.698)。但18F-FDG主要经由尿液排泄，膀胱内充盈的尿液可能会对结果造成一定偏差。本研究中存在7例假阳性，SUV值升高，但病理检测显示为前列腺增生，原因可能与膀胱内尿液的散射性影响，SUV值假性升高，这个原因也是限制18F-FDG PET/CT在前列腺癌中应用的原因之一。黄谋清等[15]研究显示，提前排空尿液中的FDG是降低假阳性的方法。虽然18F-FDG PET/CT在前列腺癌的诊断敏感度上稍差，但其简便易行，价格适中，仍在临床上有所应用，且其对于肿瘤的转移情况具有良好的判定。PSMA是锌依赖的跨膜蛋白，其是前列腺癌特异性抗原，但其难以在血清中检测到，其在前列腺癌患者外泌体中表达明显上调[16]，且对患者预后具有一定评估价值。Haberkorn等[17]研究发现PSMA靶向分子来检测和治疗转移性去势耐受性前列腺癌；汪静[18]发现通过68Ga-PSMA-11的PET/CT显像与177Lu-PSMA核素治疗可提高前列腺癌的治疗效果。本研究采用免疫组化法分析PSMA在前列腺癌及前列腺增生患者前列腺组织中表达差异，发现PSMA在前列腺癌中阳性率增加，将PSMA阳性作为前列腺癌的判定标准时，与病理检测具有一致性，提示PSMA可能作为前列腺癌的诊断辅助因子。将18F-FDG PET/CT影像与PSMA免疫组化联合检测，发现可显著提升对前列腺癌的诊断敏感性，假阳性人数降低，可能原因是PSMA检测补足了18F-FDG PET/CT影响检测尿液误导的短板。

综上所述，18F-FDG PET/CT与PSMA联合检测对前列腺癌的诊断效能显著高于18F-FDG PET/CT影像学单独检测，对前列腺癌的诊断具有指导作用，且弥补了18F-FDG PET/CT单独检测假阳性较高的问题。基于18F-FDG PET/CT检测并使用PSMA靶向治疗有望成为治疗前列腺癌的新方法。