改良经络操在维持性透析患者透析期的应用效果

傅恩琴 胡守慈 张晓兰 郑月 周凤花 顾微波

1浙江中医药大学附属第一医院(浙江省中医院)透析中心,杭州 310006; 2浙江中医药大学附属第一医院(浙江省中医院)护理部,杭州 310006; 3浙江中医药大学附属第一医院(浙江省中医院)康复科,杭州 310006

衰弱是一种以虚弱、活动能力、平衡和储备不足为特征的老年综合征[1]。终末期肾病 (end-stage renal disease,ESRD)的患者会出现肌肉萎缩、肌肉减少症和恶病质,这些都会导致衰弱[2]。有关研究发现,接受血液透析的ESRD患者衰弱的合并患病率为46%,可以造成多种临床不良结局,如骨折、跌倒,甚至死亡等[3]。有关研究证实,运动康复能够提高维持性透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的心肺耐力,增加肌肉力量,减轻透析相关非特异性症状并改善营养状况、缓解焦虑情绪,从而提高总体生活质量评分,降低死亡风险[4]。

毛东东等[5]的研究发现,MHD 患者中医症候主要以脾肾气虚证居多,其次为脾肾阳虚证,此类患者透析中容易出现血压不稳定、提早结束透析而导致透析不充分等。经络操是一种中低强度的有氧运动,可以通过疏通经络,促进患者肢体功能恢复、维持血压稳定[6],从而改善患者透析充分性和肌肉力量。尽管中医传统运动在透析前或透析间期应用对改善透析患者心肺功能、疲乏症状、透析充分性等有一定作用[7],但在透析期的应用研究尚不多见。本研究旨在探讨改良经络操在MHD患者透析期的实施效果,以期改善MHD患者的衰弱症状、透析充分性和运动能力等,提高透析患者的生存质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年1月—2022年12月在浙江中医药大学附属第一医院(浙江省中医院)透析中心进行维持性透析的60例患者为研究对象。纳入标准:①年龄18～80岁;②接受规律透析3个月以上;③病情稳定;④自愿参与研究并签署知情同意书;⑤患者神志清晰,可以进行基本的语言交流;⑥中医诊断慢性肾衰竭(脾肾气虚和脾肾阳虚),疾病诊断参照标准《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型和疗效评定》[8]。排除标准:①视力和听力障碍患者;②阿尔茨海默症患者;③长期服用精神疾病药物者;④有下肢瘫痪或截肢者;⑤下肢皮肤破损和过敏患者。本研究已经本院伦理委员会批准(批准文号2022-k-017-01),所有患者均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。按照不同透析日,将在每周一、周三和周五进行透析的30例患者设为试验组,将在每周二、周四、周六进行透析的30例患者设为对照组。试验组30例患者中,男19例,女11例,年龄(63.17±10.45)岁,透析月龄(54.33±36.18)个月;对照组30例患者中,男18例,女12例,年龄(60.00±16.70)岁,透析月龄(42.67±39.62)个月。两组患者一般资料比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.3 护理实施

1.3.1 试验组护理实施 试验组患者在每周3次常规透析治疗护理基础上实施改良经络操6个月,共完成78次。参照相关文献[9],确定了经络操实施的时间为每次透析开始后30分钟,每次进行30分钟,全程在护士监测下进行,以确保经络操实施的规范性、一致性和安全性。改良经络操的编制由血液透析中心医生、血液透析中心专科护士联合康复科医生、中西医结合专科护士完成。改良经络操是在传统经络操的基础上针对脾肾气虚和脾肾阳虚的透析患者,借助按摩锤进行选择性经络顺经拍打,并配合穴位按摩加入双下肢的弹力绷带锻炼。选取在血液透析中心工作满2年的护士,进行为期2天的改良经络操培训。培训内容包括正确拍打经络和正确选穴,经过考核合格后具有指导患者的资质。实施过程由经过培训的护士对患者进行指导。维持性透析患者使用不同的血管通路(内瘘或者透析导管)进行治疗,每次操作配合按摩锤(品牌为山仓子)自主进行经络拍打。其中,透析导管患者左右手都能够进行拍打,内瘘患者使用非内瘘手进行拍打,内瘘手臂予以妥善固定。操作过程中,密切观察确保血管通路安全。其具体步骤为:患者取卧位,①第一节:拍打手太阴肺经、手少阴心经、手阳明大肠经,每条经络重复拍打2分钟。②第二节:拍打足太阴脾经、足太阴肾经、足太阳膀胱经,每条经络重复拍打2分钟。③第三节:重点按摩穴位,肾俞、关元、三阴交、足三里、涌泉穴各按摩30秒。④第四节:双下肢弹力绷带拉伸2分钟。4节操重复操作30分钟,操作中同时播放中国传统中医养生音乐,如《高山流水》《梅花三弄》等。

1.3.2 对照组护理实施 对照组患者采用常规透析治疗护理,具体包括常规透析治疗、一般饮食指导、透析相关用药、健康教育、心理护理等,同时做好透析中患者病情观察。

1.4 护理疗效评价

1.4.1 衰弱评估 衰弱表型(frailty phenotype,FP)由Fried LP等[10]于2001年在衰弱循环的理论基础上进行编制,广泛应用于MHD患者的衰弱评估。衰弱表型包括不明原因的体重减轻、自我报告的疲劳、虚弱(握力低)、步速慢和体力活动不足,满足其中1项衰弱表型计1分,总分0～5分,0分为非衰弱,l～2分为衰弱前期,≥3分为衰弱。分别于干预实施前和首次干预6个月后进行评估。

1.4.2 运动能力评估 采用3 m往返试验和日常生活活动能力量表进行评估。干预前和首次干预6个月后在透析治疗前记录患者3 m往返试验(3 m TUG)结果,主要记录患者从开始完全的坐姿起立,并以正常步速行走3 m后转身,返回至起点凳子处坐下所需要的时间,反映受试者活动性和动静态平衡的能力。采用日常生活能力评定量表(activity of daily living scale,ADL scale) 评估两组患者干预前和首次干预6个月后的活动能力,包含活动、上下楼梯、床椅转移、大小便控制、洗澡、如厕等方面,分值为 0～100 分,极严重功能障碍 0～20 分,严重功能障碍 21～49分,中度功能障碍 50～74分,轻度功能障碍 75～95分,可自理 96～100分。分别于干预实施前和首次干预6个月后进行评估。

1.4.3 生化指标检测 采集两组患者干预前、首次干预6个月后的静脉血,检测血清白蛋白、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、尿素清除指数(spKt/V)值。

1.5 统计学处理

2 结果

共有55例患者完成本研究,试验组27例(1例转其他透析中心、2例不愿意配合),对照组28例(2例转其他透析中心)。脱落率为8.3%(5/60)。

2.1 两组患者衰弱表型评估比较

首次干预6个月后,试验组中有衰弱症状的人数比干预前有了明显减少(P<0.05)。试验组患者衰弱症状改善明显优于对照组患者,其差异具有统计学意义(P<0.01)。具体结果详见表1。

表1 浙江中医药大学附属第一医院(浙江省中医院)透析中心两组患者衰弱表型评估比较[例(%)]

2.2 两组患者运动能力评估比较

实施干预前,两组患者3 m往返试验和日常生活能力评定量表评分,其差异均无统计学意义(P>0.05)。首次干预6个月后,试验组患者3 m往返试验时间明显优于对照组患者,其差异具有统计学意义(P<0.05);试验组患者干预后优于干预前,其差异具有统计学意义(P<0.01)。首次干预6个月后日常生活能力评定量表评分,试验组患者明显优于对照组患者,其差异具有统计学意义(P<0.05);试验组患者干预后优于干预前,其差异具有统计学意义(P<0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江中医药大学附属第一医院(浙江省中医院)透析中心两组患者运动能力指标比较

2.3 两组患者生化指标检测比较

实施干预前,两组患者的血清白蛋白、超敏C反应蛋白、尿素清除指数比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05)。首次干预6个月后,试验组患者的尿素清除指数(spKt/V)优于对照组患者,其差异具有统计学意义(P<0.05);试验组和对照组患者的尿素清除指数(spKt/V)均优于干预前,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。首次干预6个月后,试验组患者的血清白蛋白和超敏C反应蛋白指标与对照组患者相比,其差异均无统计学意义(均P>0.05);首次干预6个月后,两组患者的血清白蛋白和超敏C反应蛋白指标与干预前相比,其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表3。

表3 浙江中医药大学附属第一医院(浙江省中医院)透析中心两组患者生化指标检测结果比较

3 讨论

传统的中医运动疗法主要集中在透析间期进行,而透析间期患者并不在医院内,医务人员无法进行实时监督和管理。改良经络操是在透析期间实施,本研究通过护士在透析中对患者进行全程指导、监督和检测,能够使患者更为有效地落实干预措施,同时确保了患者运动康复的安全,取得了较好的效果。

3.1 改良经络操在透析期间实施可以改善患者的衰弱症状

衰弱是一种与衰老相关的脆弱性增加状态,会增加产生不良后果的风险。慢性肾病与虚弱的患病率较高有关,血液透析患者的衰弱患病率很高,衰弱与不良的短期结果和较高的死亡率、医院急诊服务就诊率和住院率有关。有关学者指出,MHD患者衰弱的病因病机主要是精、气、血、津液、阴阳的不足,病位主要在脾肾,其主要症候特点为脾肾气虚、脾肾阳虚,治疗上主要以健脾益肾、温阳益气、补脾建中为主[11]。改良经络操是基于中医学理论,依据十二经络与脏腑的对应关系,再进行穴位按摩:肾俞、关元、三阴交、足三里、涌泉穴,结合抗阻运动,达到健脾益肾、温补脾肾的作用,使患者能够运行气血、畅通气机,从而改善衰弱症状。本研究结果显示,首次干预6个月后,试验组患者衰弱症状改善明显优于对照组患者,其差异具有统计学意义(P<0.05)。改良经络操作为低强度主动运动,更为安全,搭配的音乐疗法,使患者更容易接受,增加了患者的身体活动量,改善其衰弱症状。

3.2 改良经络操在透析期间实施可以改善患者的运动能力

曹亭等[12]的研究认为,运动疗法可以增加手握力和步行速度,从而改善躯体功能。同时,康复运动可以增加患者的活动量,增加其肌肉耐受力和平衡功能,既保证了关节灵活度,又培养了主动活动的意识,缓解了疲劳感,降低了活动依赖和功能障碍程度,从而提高了患者的自理能力。本研究结果显示,实施干预后,试验组患者3 m往返试验、ADL评分均优于对照组患者,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。经络操通过用手、掌或辅助器按摩人体经络、腧穴、关节等部位,改善患者上下肢功能。经络学说的理论依据主要为“经脉所通,主治所及”。本研究通过在MHD患者透析期间实施改良经络操,顺经拍打手太阴肺经、手少阴心经、手阳明大肠经、足太阴脾经、足太阴肾经、足太阳膀胱经,同时加以穴位的按摩,激发了患者上焦、中焦、下焦的气化功能,起到了健脾益肾、温补脾肾、调节脏腑阴阳平衡、调畅气血的作用,增加了患者肌肉的力量,提高了患者躯体的运动能力。

3.3 改良经络操在透析期间实施可以改善患者的透析充分性

透析充分性指标主要是指对小分子溶质的清除,常以尿素清除指数(spKt/V)为代表。试验组患者干预后spKt/V比对照组患者有明显提升,证实了改良经络操能够改善透析充分性,此与张元丽等[13]的研究结果一致。究其原因,可能是通过改良经络操的实施,锻炼特定的经络与穴位以激发经络气血能量的运行,调养脏腑功能,从而提高患者的透析充分性。本研究结果显示,试验组患者血清白蛋白、超敏C反应蛋白与对照组患者相比未有明显改善,这可能与运动强度不够有一定的关系。

4 结语

本研究结果显示,改良经络操是维持性透析患者可以在透析期间进行操作的中医传统运动疗法,能够改善维持性透析患者衰弱症状、运动能力、透析充分性,值得在临床中进一步推广。由于本研究为单中心研究,样本量有限,后续研究中将会进一步扩大样本量,以提升研究的精准性和说服力。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明傅恩琴:研究设计、研究实施、论文撰写;胡守慈、张晓兰:论文写作指导、数据统计;郑月、周凤花、顾微波:研究实施、数据收集