弯角椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效性及安全性系统评价

胡斌，郑畅，韩晔，李頔，刘春颖，王静，杨倩，张印恩，郑文奎

1 河北大学附属医院骨外科，河北保定 071000；2 河北医科大学基础医学院；3 河北大学医学部药理教研室；4 保定市高阳县医院骨外科；5 哈尔滨医科大学附属第四医院内分泌科

骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是因骨质疏松导致椎体骨量降低、骨密度下降、骨强度降低、骨脆性增加以及骨微结构破坏，在轻微外力作用下发生的椎体骨折，是老年患者致残和致死的主要原因之一。经皮椎体成形术（PVP）是治疗OVCF 最常见的微创手术方式［1-2］，目前临床主要采用的微创手术包括单侧椎体成形术（UVP）和双侧椎体成形术（BVP）。由于UVP骨水泥弥散不足往往使骨水泥局限于一侧，而BVP则增加了手术创伤、手术时间和X线曝光次数等，因此临床上在采用UVP 和BVP 方面一直存在争议。随着微创技术的改良与发展，新兴的弯角入路技术为OVCF 提供了新的手术途径。弯角椎体成形术（CVP）通过使用弯角形的可变支点，作为输送套管的头端，改变过去平直状的形状，经椎弓根单侧入路穿刺，通过弯角套管进入椎体对侧，边注入骨水泥边撤回弯角套管，保持了骨水泥均匀分布，从而平衡增强椎体的强度，达到良好的止痛效果［3-4］。理论上，弯角入路可以通过单侧入路优化骨水泥的分布以达到双侧入路的矫形效果，既拥有单侧入路手术时间短、术中创伤小、术中X线辐射剂量少等优点，又具备比双侧入路更好的骨水泥弥散效果，能使骨水泥更加均衡的分布于骨折椎体双侧以及中线上［5-6］。目前关于CVP 治疗OVCF 的报道较多，但CVP 治疗OVCF 的安全性和有效性尚无相关研究可以证明。2022 年9 月—2023 年3 月，我们采用Meta 分析方法，对CVP、UVP 和BVP 治疗OVCF的相关文献进行分析，系统评价CVP 治疗OVCF 的安全性和有效性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 使用计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方、维普中文数据库、中国生物医学文献数据库中CVP、UVP 和BVP 的相关研究。中文检索关键词为：骨质疏松性椎体压缩骨折、经皮椎体成形术或椎体成形术、弯角或单侧或双侧或椎弓根、随机对照试验或随机对照研究或随机对照或随机；英文检索词为：osteoporotic vertebral compression fracture，osteoporosis， thoracolumbar fractures， vertebral compression fracture， curved vertebroplasty， vertebroplasty， unilateral pedicle approach， unipedicular approach， bilateral approach， randomized controlled trial， randomized， placebo， RCT。检索时间为建库至2022年9月。通过Endnote X9.1对搜索获得的所有文献进行筛除重复文献，最后通过手工筛除重复文献。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：研究类型为随机对照研究；研究对象为临床确诊的OVCF 患者；干预措施分别为CVP 与UVP 和BVP；结局指标包括疼痛视觉模拟评分（VAS）、功能障碍指数（ODI）、手术时间、X 线曝光次数、骨水泥注入量、骨水泥渗漏结果和骨水泥非理想分布等。排除标准：设计不符合要求的研究（回顾性分析、观察性研究）；干预措施不符合的研究，如开放性手术、仅有CVP 与UVP 的研究、仅有CVP 与BVP 的研究、仅有UVP 与BVP 的研究；数据资料不完整或无法获取全文的研究；综述、评论、Meta分析、病例报道文献、动物实验等。

1.3 文献资料提取 由2 名高年资脊柱外科医生独立审查文献并提取资料，意见不一致时通过讨论解决。资料提取内容包括第一作者姓名、发表年份、样本量、分组、性别分布、患者平均年龄、结局指标，以评估CVP治疗OVCF的有效性及安全性。

1.4 文献质量评价 根据Cochrane 官方手册中的标准对所纳入的研究进行偏倚评估。评估内容包括随机序列产生方式、分配方案是否隐藏、盲法的实施、结果数据的完整性、选择性报告结果的情况、是否存在其他偏倚来源。

1.5 统计学方法 使用Review Manager5.3 软件对文献进行偏倚风险评估，评估内容包括随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员盲目、结果评估盲目、结果数据不完整、选择性报告、其他偏见。由两位医生独立完成风险评估，如有意见不一致时通过讨论解决或由第三者协助解决。使用Stata14软件进行Meta分析，对于连续的结果，包括VAS、ODI、手术时间、X线照射次数和骨水泥注入量，通过均数和标准差计算具有95%可信区间（CI）的标准差（MD）；对于二分类变量，计算95%CI的相关风险（RR）来估计骨水泥渗漏的结果和骨水泥非理想分布的结果。P＜0.05为差异有统计学意义。使用Q检验及I2评价各研究结果的异质性。当I2＞50%表示各研究时间存在中等或高度异质性，采用随机效应模型；当I2≤50%时表示各研究时间不存在异质性，选择固定效应模型。使用漏斗图评估可能的发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况与质量评价结果 共纳入文献7篇［7-13］，发表时间为2017—2022年。其中中文文献5 篇、英文文献2 篇；病例总数610 例，其中CVP 201 例、UVP 215 例、BVP 194 例。纳入文献的基本特征见表1。本研究纳入的7 项文献均为随机分组，使用偏倚风险表评估每项研究的偏差风险，见OSID码图1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 三种手术方式VAS 比较 共7 篇文献［7-13］报道了VAS 结果。CVP 组分别与UVP 组和BVP 组进行比较，异质性检验提示组间异质性不明显（I2=0），采用固定效应模型合并效应量。结果显示，CVP 组与UVP 组VAS 比较差异无统计学意义（MD=-0.066，95%CI为-0.167～0.036，Z=-1.272，P=0.204；CVP组VAS 较BVP 组降低（MD=-0.110，95%CI为-0.210～-0.010，Z=-2.159，P=0.031）。见OSID 码图2。

2.3 三种手术方式ODI 评分比较 共2 篇文献［7，10］报道了ODI 结果。CVP 组分别与UVP 组和BVP 组进行比较，异质性检验提示组间异质性不明显（I2=0），采用固定效应模型合并效应量。结果显示，CVP 组与UVP 组、CVP 组与BVP 组ODI 比较差异无统计学意义（MD=0.324，95%CI为-1.025～1.673，Z=0.471，P=0.638；MD=-0.394，95%CI为-1.878～1.091，Z=-0.520，P=0.603）。见OSID码图3。

2.4 三种手术方式手术时间比较 共7 篇文献［7-13］报道了手术时间。CVP 组分别与UVP 和BVP 进行比较，异质性检验提示组间异质性不明显（I2=0），采用固定效应模型合并效应量。结果显示，CVP 组与UVP 组手术时间比较差异无统计学意义（MD=0.319，95%CI为-0.450～1.087，Z=0.813，P=0.416）；CVP 组手术时间较BVP 组减少（MD=-16.726， 95%CI为 -17.503～-15.948，Z=-42.161，P=0.0001）。见OSID码图4。

2.5 三种手术方式X 线曝光次数比较 共3 篇文献［9，11-12］报道了X 线曝光次数。CVP 组分别与UVP和BVP 进行比较，异质性检验提示组间异质性不明显（I2＜50%），采用固定效应模型合并效应量。结果显示，CVP 组与UVP 组X 线曝光次数比较差异无统计学意义（MD=-0.033，95%CI为-1.168～1.102，Z=-0.057，P=0.954）；CVP 组X 线曝光次数较BVP组减少（MD=-8.620，95%CI为-9.702～-7.538，Z=-15.616，P=0.0001）。见OSID码图5。

2.6 三种手术方式骨水泥注入量比较 共7 篇文献［7-13］报道了骨水泥注入量。CVP 组分别与UVP 和BVP 进行比较，异质性检验提示组间存在明显异质性（I2＞50%），采用随机效应模型合并效应量。结果显示，CVP 组骨水泥注入量较UVP 组增加（MD=0.105，95%CI为 0.049～0.160，Z=3.668，P=0.0001）；CVP 组骨水泥注入量较BVP 组减少（MD=-1.533，95%CI为-1.600～-1.466，Z=-44.777，P=0.0001）。见OSID码图6。

2.7 三种手术方式骨水泥渗漏率比较 共7 篇文献［7-13］报道了骨水泥渗漏率。CVP 分别与UVP 和BVP 进行比较，异质性检验提示组间异质性不明显（I2=0），采用固定效应模型合并效应量。结果显示，CVP 组骨水泥渗漏率较UVP 组、BVP 组均降低（RR=0.372，95%CI为0.222～0.624，Z=-3.770，P=0.0001；RR=0.366，95%CI为0.216～0.620，Z=-3.735，P=0.0001）。见OSID码图7。

2.8 三种手术方式骨水泥非理想分布率比较 共3 篇文献［7-8，13］报道了骨水泥非理想分布率。CVP 分别与UVP 和BVP 进行比较，异质性检验提示组间异质性不明显（I2=0），采用固定效应模型合并效应量。结果显示，CVP 组骨水泥非理想分布较UVP 组及BVP 组降低（RR=0.094，95%CI为0.040～0.221，Z=-5.412，P= 0.0001；RR=0.324，95%CI为0.126～0.834，Z=-2.337，P=0.0001）。见OSID码图8。

2.9 发表偏倚分析结果 本研究纳入的7 篇文献中，除骨水泥注入量异质性检验具有统计学意义外，其余研究异质性检验无统计学意义。通过敏感性分析逐篇剔除以探讨对总效应的影响，并判断该研究对合并效应量影响程度及结果稳健性，以解释异质性，并以骨水泥注入量为例分析发表偏倚。结果显示，逐篇剔除后结果未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健可信，具体情况见OSID 码图9、图10。Eggers 定量检验的结果分别为0.256 和0.114，均＞0.05，提示发表偏倚的可能性较小，具体情况见OSID 码图11、图12。本次分析所涉及的研究数少于10 个，检验效能低下，发表偏倚的结果可信度有限。

3 讨论

OVCF 的治疗方法包括保守治疗、开放手术治疗以及微创手术治疗。保守治疗主要包括卧床休息、药物镇痛、外固定支具制动、腰背肌功能锻炼、康复理疗、抗骨质疏松治疗等，可能引起卧床相关的并发症，如深静脉血栓形成、骨质减少加速和呼吸道感染等；开放手术主要包括椎弓根螺钉固定，但螺钉在骨质疏松的骨骼中松动风险很大，如果手术失败，则需要长结构的翻修手术［14］，且开放手术创伤大，对老年患者身体状况要求较高；PVP具有有效稳定伤椎、快速止痛的优点，在治疗脊柱疾病和OVCF 方面显示出巨大的潜力，是目前治疗OVCF 最常见的微创手术方式。目前微创手术治疗主要采用的穿刺方法有UVP 和BVP，但是具体采用UVP 和BVP 一直存在争议。与BVP 相比，UVP 具有手术时间短、术中创伤小、术中X线辐射剂量少等优点［15］。而BVP 可使骨水泥更加均衡地分布于骨折椎体双侧，因此具有较佳骨水泥弥散效果，避免了UVP 在轴向压缩应力作用下，使脊柱倾向于未灌注一侧弯曲，从而造成单侧承重导致的脊柱失衡。因此，随着随访时间延长，BVP在疼痛缓解和生活质量方面优于UVP［16］。本研究结果显示，与传统UVP 和BVP 相比，CVP 治疗OVCF 具有手术时间短、X 线曝光次数少等优势，且ODI 与两者无明显差异。在VAS 方面，CVP 与UVP无明显差异，但明显低于BVP，表明行CVP 手术患者的个人感受优于BVP 患者，这可能与CVP 手术创伤较BVP小有关。

骨水泥均匀分布是影响脊柱的稳定性重要原因。陈柏龄等［17］对定量骨水泥在椎体中的不同分布对椎体整体刚度的影响进行体外力学研究，发现当骨水泥的注射量固定时，集中分布于椎体中央更有利于提高椎体的整体刚度，推测可能与脊柱的重力线通过椎体中央有关。贺宝荣等［18］结合脊柱三柱理论通过体外力学实验发现，骨水泥分布椎体双侧前2/3 能够很好地恢复椎体的强度与刚度。结合二者对骨水泥分布的研究，当骨水泥均匀分布椎体双侧前2/3 并同时分布椎体中央时，理论上为骨水泥分布理想。UVP 如果需要追求骨水泥的对称分布，往往需要增大穿刺点的外展角度，而穿刺角度增大的同时椎弓根内壁破裂、神经根损伤风险也增加［19］。BVP 虽然可以优化骨水泥分布，但存在手术时间延长、透视次数增加、操作复杂、神经损伤概率增加等缺点［20］。而CVP 使用的骨水泥输送套管头端由平直状改为镍钛合金制成的弯角形可变支点，具有超高的弹性。利用镍钛合金的超高弹性，使得弯角穿刺针达到直角金属套管所不能到达的椎体对侧区域，并可通过弯角注入器行多点注射，骨水泥沿弧形无缝弥散填充，完成患椎双侧及中央的骨水泥灌注。本研究结果显示，CVP 在骨水泥理想分布较UVP 和BVP 更好，表明CVP 可以通过单侧入路优化骨水泥的分布以达到双侧入路的矫形效果，在治疗OVCF方面是一种疗效更好的微创技术。

骨水泥渗漏是PVP 手术最常见的并发症，其发生率为3%～75%［21］。大多数渗漏没有临床症状，少部分表现为胸痛、呼吸困难、呼吸急促、咳嗽和发汗等症状，严重者可出现骨水泥肺栓塞。骨水泥渗漏的主要危险因数包括骨水泥黏度、注射量、注射压力、骨折原因及压缩程度、椎体周壁是否破损以及反复多次穿刺等［22］。UVP 因不能穿过椎体矢状位中线，骨水泥集中于椎体一侧；同时为了追求骨水泥充盈效果，往往会在单侧注入相对较多的骨水泥，从而使得椎体内压力较大，造成骨水泥渗漏［23］。BVP 的总体骨水泥注入量显著多于CVP，双侧穿刺增加了穿刺次数，容易造成椎体周壁破损，从而造成骨水泥渗漏［24］。而CVP 骨水泥注入量虽略多于UVP，但却均匀分布于椎体两侧，与UVP 的骨水泥局限于一侧相比，椎体内骨水泥压力更低。且CVP 通过弯角弥散导针向患椎对侧建立多个弥散通道，可有效降低椎体内局部压力，使骨水泥始终处于低压弥散状态，有效降低骨水泥渗漏率。另外，手术过程中术者可通过控制骨水泥的渗出方向有效避免骨水泥向椎间隙和椎管方向的渗漏［11］。本研究结果显示，CVP 骨水泥渗漏率较UVP 和BVP 降低，表明CVP 在治疗OVCF方面是一种安全性更高的微创技术。

综上所述，CVP 可以通过单侧入路优化骨水泥的分布以达到双侧入路的矫形效果，在治疗OVCF是一种疗效更好和安全性更高的替代微创技术。与传统技术相比CVP 可以提供相当的脊柱畸形矫正和镇痛效果，还可提高骨水泥理想分布，降低骨水泥渗漏率，从而有效降低术后并发症的发生率。本研究的局限性在于：CVP作为一种新兴的微创技术，尚未得到广泛应用，因此本次研究的原始样本量是有限的，原始研究随访时间也都较短。本研究的目的是提供CVP 不逊于传统UVP 或BVP 的初期证据，呼吁外科同行进一步的临床实践和比较研究。随着相关实践和研究的发展，相关证据将会积累，这一新兴的微创技术的有效性才能得到进一步验证。CVP治疗OVCF 效果不逊于传统UVP 或BVP，对于术后疼痛缓解和降低术后并发症，CVP显示了理想的效果。本研究证实了CVP 手术在治疗OVCF 上的有效性及安全性，可为患者获得更大的收益。然而相关临床实验有限且随访时间较短，以上结论需要更多高质量的临床研究来进一步验证。