自体富血小板血浆对心脏瓣膜手术患者术后出血和预后的影响

刘曼曼 熊万霞 丁明

1复旦大学附属中山医院厦门医院麻醉科（福建厦门 361000）；2复旦大学附属中山医院麻醉科（上海 200032）

随着人口老年化的进展，越来越多的老年患者需要进行瓣膜手术，而心脏手术后的出血可显著增加病死率和术后并发症发生率［1-2］。研究［3］表明自体富血小板血浆（autologous platelet rich plasma，aPRP）可减少心脏手术后患者的术后出血。血液管理指南（patient blood management，PBM）［4］已建议将自体富血小板血浆分离术作为心脏手术中多模式血液保护的潜在方法。但目前国内外关于使用PRP 是否可以减少术后出血改善临床结局仍存在较大的争议［5］。本回顾性研究旨在通过倾向性得分匹配控制术前混杂因素，观察PRP 对心脏瓣膜手术患者术后出血和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 入选标准：（1）年龄18 ～ 80 岁，性别不限；（2）美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ-Ⅲ级；（3）术前血小板大于100 × 109/L。排除标准：（1）术前2周内服用华法林等抗凝药物或其他抗血小板药物；（2）严重冠心病或心律失常病史，左室射血分数（EF） < 40%；（3）严重低氧血症，吸空气SpO2< 90%；（4）严重的肝肾功能不全。

1.2 研究方法 本研究是一项回顾性队列研究，选取2018 年9 月至2023 年1 月期间在复旦大学附属中山医院厦门医院体外循环下行心脏瓣膜手术的患者；已获得复旦大学附属中山医院厦门医院伦理委员会批准（批准号：B2023-040）并在中国临床试验中心进行注册（ChiCTR2300071798）。

根据术前是否进行PRP收集，本研究分为两组：A组为对照组（未行PRP），B组为研究组（行PRP）。患者入室后，吸氧心电监护下行右颈内静脉和桡动脉穿刺置管。麻醉诱导策略如下：靶控输注丙泊酚（效应室浓度设置为2 μg/mL），舒芬太尼0.5 ～ 1 μg/kg，罗库溴铵0.5 ～ 1 mg/kg，气管插管后行机械通气，术中维持舒芬太尼0.5 ～ 1 μg/（kg·h），丙泊酚靶控浓度2 μg/mL，按需追加罗库溴铵。

PRP 采集措施：在气管插管后和体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）肝素化（肝素量=体质量×3 mg/kg）前，所有的患者均使用Haemonetics Coration （型号CSE-E-XX）血液回收机，安装PRP耗材选择血细胞分离模式并使用枸橼酸钠保存液预充管道抗凝，速度80 ～ 100 滴/min；通过手控方法经颈内静脉进行血小板采集，血流速度50 ～100 mL/min。依次采集贫血小板血浆（PPP）、富血小板血浆（PRP）和红细胞（RBCs）。所有采集的患者参考遵循预计采集血容量（mL）=（术前Hct-拟稀释Hct）÷（术前Hct+拟稀释Hct）×2×EBV 的计算公式，其中拟稀释Hct ≥ 30%，Hb ≥ 100 g/L，EBV为全身循环血容量（男性设定为70 mL/kg，女性设定为65 mL/kg）［6］。血小板采集分离过程严格遵守无菌原则。自体血在任何需要时回输，采集中丢失的血容量用等量的羟乙基淀粉补充，必要时使用血管活性药物维持循环稳定。PRP 保存：PRP以60 次/min 震荡保存，贫血小板血浆和自体血置于22 ～ 24 °C 恒温箱中备用［7］。鱼精蛋白（鱼精蛋白量=体质量 × 4.5 mg/kg）拮抗肝素后将PRP 进行回输。流程见图1。

图1 血小板回收流程Fig.1 Platelet recovery process

1.3 围术期数据 术前基线资料：性别、年龄、BMI、术前合并疾病（高血压、糖尿病、冠心病、心律失常等）和ASA 分级、NYHA 分级、术前凝血功能检查、CPB 时间、术中出血量、涉及瓣膜、手术方式等。主要研究指标：术后D0、D1、D2 的心包纵膈引流量。次要研究指标：机械通气时间、纵膈引流管留置时间、ICU 停留时间、术后住院时间、术后凝血功能；患者总体不良事件发生率（感染、术后因出血导致的二次手术、脑梗、肝肾功能衰竭等）。

停止机械通气标准：（1）导致机械通气的病因好转或者去除；（2）对比术前氧合指数> 150 ～200 mmHg；（3）血流动力学稳定；（4）通过自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）。心包纵膈引流管拔除标准：（1）患者呼吸循环稳定；（2）引流量< 50 mL/24 h，且引流液颜色逐渐转为淡红色和黄色。出ICU 标准：（1）患者呼吸循环稳定；（2）患者不能从继续加强监护治疗中获益［8］。

1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS 25 软件，本研究采用倾向性得分匹配按照1∶1 进行匹配控制术前混杂因素，卡钳值设为0.05。匹配因素：术前基线资料（图2），对匹配成功的病例进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差或M（P25，P75）表示；正态分布计量资料的组间比较采用t检验，非正态计量资料的组间比较采用秩和检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；住院期间不良事件发生率采用Kaplan-Meier 分析。以P< 0.05 为差异有统计学意义。

图2 数据分析流程Fig.2 Data analysis process

2 结果

2.1 基线情况 本研究共纳入183 例心脏瓣膜手术患者，其中A 组患者107 例，B 组患者76 例；根据上述匹配因素倾向性得分匹配A 组和B 组共匹配病例60 对（共120 例），倾向性得分匹配前两组手术方式差异有统计学意义（P< 0.05），患者匹配前后的基线情况见表1。

表1 匹配前和匹配后的基线数据Tab.1 Baseline covariates before matching and after matching例（%）

2.2 术后心包纵膈引流量 倾向性得分匹配后，与A 组相比，B 组患者D2 引流量均显著减少（P<0.05，表2）；而术后D0、D1 的心包纵膈引流量两组差异无统计学意义（P> 0.05），见表2。

表2 术后心包纵膈引流量Tab.2 Postoperative mediastinal diversion of pericardium±s，mL

表2 术后心包纵膈引流量Tab.2 Postoperative mediastinal diversion of pericardium±s，mL

时间t值P值t值P值D0 D1 D2匹配前A组（n = 107）435.17 ± 358.97 298.02 ± 183.82 233.44 ± 242.79 B组（n = 76）432.50 ± 268.41 300.91 ± 223.29 141.08 ± 104.07 0.06-0.10 3.12 0.25 0.61 0.03匹配后A组（n = 60）501.75 ± 407.93 301.02 ± 194.37 218.39 ± 160.39 B组（n = 60）415.83 ± 258.91 282.07 ± 156.99 132.42 ± 84.11 1.38 0.59 3.68 0.13 0.78 0.00

2.3 术后ICU 和住院期间的观察指标 倾向性得分匹配后，与A 组相比，B 组术后机械通气时间、ICU 停留时间和心包纵膈引流管留置时间显著缩短（P< 0.05），两组术后住院时间差异无统计学意义（P> 0.05），见表3。

表3 术后ICU 和住院期间的观察指标Tab.3 Outcomes of postoperative ICU and hospitalization±s，d

表3 术后ICU 和住院期间的观察指标Tab.3 Outcomes of postoperative ICU and hospitalization±s，d

项目匹配前A组（n = 107）2.50 ± 2.06 8.59 ± 4.94 4.49 ± 5.89 12.46 ± 6.30 t值P值t值P值机械通气时间心包纵膈引流管留置时间ICU停留时间术后住院时间B组（n = 76）2.12 ± 1.49 6.09 ± 3.73 3.72 ± 4.70 11.55 ± 7.90 1.36 3.71 0.94 0.86 0.16 0.01 0.25 0.86匹配后A组（n = 60）2.70 ± 2.47 9.23 ± 5.05 4.97 ± 6.26 12.00 ± 5.68 B组（n = 60）1.88 ± 0.99 5.72 ± 1.85 3.07 ± 2.01 11.93 ± 8.65 2.38 5.07 2.24 0.05 0.02 0.00 0.01 0.41

2.4 术后D0、D1、D2 的凝血功能 倾向性得分匹配后，两组术后对应D0、D1、D2 的凝血酶原时间、血小板计数、激活全血凝固时间差异无统计学意义（P> 0.05），见表4。

表4 匹配前和匹配后的主要研究指标和次要研究指标Tab.4 Primary and secondary outcomes before and after matching ±s

表4 匹配前和匹配后的主要研究指标和次要研究指标Tab.4 Primary and secondary outcomes before and after matching ±s

项目匹配前A组（n = 107）B组（n = 76）t值P值匹配后A组（n = 60）B组（n = 60）t值P值手术当天D0凝血酶原时间（s）国际标准化比值血小板（×109/L）14.97 ± 1.55 1.33 ± 0.15 112.96 ± 43.09 14.83 ± 1.41 1.32 ± 0.13 114.92 ± 53.27 0.62 0.37-0.27 0.66 0.51 0.84 14.95 ± 1.5 1.33 ± 0.14 104.4 ± 39.69 14.8 ± 1.37 1.32 ± 0.13 113.2 ± 34.46 0.56 0.18-1.30 0.73 0.57 0.31术后第一天D1凝血酶原时间（s）国际标准化比值血小板（×109/L）13.85 ± 1.4 1.22 ± 0.14 118.24 ± 49.25 13.67 ± 1.96 1.21 ± 0.18 117.68 ± 65.01 0.75 0.61 0.07 0.97 0.90 0.96 14.03 ± 1.25 1.24 ± 0.12 108.13 ± 45.95 13.51 ± 1.14 1.2 ± 0.11 115.6 ± 37.27 2.40 2.02-0.98 0.22 0.45 0.07术后第二天D2 0.98 0.90 0.48凝血酶原时间（s）国际标准化比值血小板（×109/L）14.6 ± 1.52 1.3 ± 0.15 106.47 ± 46.72 14.54 ± 2.89 1.29 ± 0.29 102.64 ± 55.68 0.18 0.07 0.50 0.02 0.02 0.98 14.69 ± 1.63 1.3 ± 0.16 97.57 ± 42.14 14.2 ± 1.56 1.26 ± 0.15 101.6 ± 41.19 1.69 1.59-0.53

2.5 住院期间不良事件的Kaplan⁃Meier 分析 对匹配后的数据进行分析，A 组有14 例（23%）发生术后不良反应（伤口感染、二次手术、脑梗、肝肾功能衰竭），B 组有5 例（8.3%），Kaplan-Meier 分析显示，PRP 可降低患者总体术后不良事件发生率，见图3。

图3 术后住院期间的并发症Kaplan-Meier 分析Fig.3 Kaplan Meier analysis of complications during postop‐erative hospitalization

3 讨论

本研究采用倾向性得分匹配的统计方法使术前基线两组之间基本达到平衡，从而增加结论的准确性［9］。通过对择期行心脏瓣膜手术的患者分析发现，应用自体富血小板血浆可明显减少术后第2 天纵膈引流量，并显著缩短术后机械通气时间、ICU 停留时间和心包纵膈引流管的留置时间，以及减少术后总体不良事件发生率。

心脏外科术后出血的原因是多因素的，其中最重要的原因是内皮损伤和纤维蛋白亢进导致的凝血酶生成和血小板功能障碍［10］。目前关于PRP使用的最佳目标人群，采集方式以及对术后出血和临床转归的影响存在争议［5］。一些研究显示术前行PRP 可减少术后出血和异体血输注量，进而改善心脏手术后患者的临床结局。然而NICHOLAS等［11］研究显示尽管未减少术后纵膈引流量，但减少围术期输血并改善了临床结局。因此，研究者认为从PRP 获益的原因是研究人群是术前病情稳定的低风险的手术患者。SHORE-LESSERSON 等［12］一项前瞻性研究显示，在二次开胸的心脏患者中PRP并不能减少术后异体血输注和术后出血，可能的原因是再次开胸的患者心肌储备功能已严重受损，而自体血小板采集的过程中可能发生低血压和血小板激活后释放的白三烯和补体活化，加重微循环障碍和冠脉缺血，导致术后低心排并加重患者心力衰竭。然而也有研究者提出相比低风险的心脏手术患者，体外循环时间长、手术方式复杂的心脏手术，高风险手术患者血小板的激活和破坏更严重，这类患者应用PRP 更有价值和意义［13］。另一方面，PRP的实施时机也对其临床有效性具有一定的影响。HONDA 等［14］研究显示，在肝素化早期进行自体血小板分离采集是安全且高效的，不干扰手术进程且避免了采集过程中低血压的风险。然而在体外循环结束时输注含肝素的富血小板血浆是否增加外科止血困难和术后出血风险，目前仍存在争议［15］。我们观察了术后3 d 的纵膈引流量，第2 天的纵膈引流量明显减少。我们推测实施PRP 血小板保护作用可能与术后引流量的减少存在相关性。可能的机制是PRP 中高浓度的血小板、生长因子和细胞因子（TGF-β、VEGF）等介导了心脏损伤早期细胞的修复和再生［16-17］；另一方面血小板发挥了抗炎作用减少蛋白消耗，维持足够的血浆胶体渗透压减少胸腔渗出，因此缩短了机械通气的时间、心包纵膈引流管的留置时间。动物实验结果［10，18］表明，富血小板血浆通过降低C 反应蛋白和炎症因子（IL-1β、IL-6 和TNF-α）以及EGF mRNA 水平的表达来促进再上皮化率、减少伤口的感染并促进愈合。由此可见，研究的样本量、目标人群、以及血小板采集时机的差异导致不同研究结果之间的矛盾。

本研究还存在一些局限性。首先，未对采集的血小板进行功能评估，也未量化血小板在体外循环中的激活和损失程度；其次，为了更好地平衡术前基线水平，采用倾向性匹配的统计方法造成样本量的损失。另外，在临床实践中，不同医生对于异体输血的标准存在主观性，输血不足和输血过量都会影响关于异体输血量的评价。因此，本研究未将异体输血量作为主要观察指标。

尽管富血小板血浆技术目前仍存在一些争议，但通过严格筛选适应证患者、采集过程维持维持血流动力学稳定、合理安排PRP 采集时间以及监测凝血功能等措施，可以显著提高PRP 技术的安全性和有效性。

【Aurthor contributions】LIU Manman assisted in data collection，and drafted them revised the manuscript，and approved the final version.XIONG Wanxia contributed to the acquisition of data and revising the manuscript，and approving the final version.DING Ming contributed to the design，data analysis and interpretation，and manuscript writing.