医疗单位财务管理内部控制存在的问题和解决路径

易洁琦

新时期，在党和政府的正确领导下，我国医疗卫生事业进入快速发展的历史阶段。

财务管理作为医疗单位内部管理的重要组成部分，在医疗单位加强合规管理、提高发展水平以及更好地提供公共卫生服务方面起着重要作用。但目前我国医疗单位财务管理内部控制还存在一些问题，制约了医疗单位的发展，亟待采取必要措施加以解决。新医改的目标之一，是解决长期以来医疗卫生机构管理存在的问题。医疗单位大大小小的业务都涉及财务管理，要特别重视和发挥财务管理对医疗卫生服务的内部控制作用，具体包括支持、保障和监督作用。医疗机构强化财务管理内部控制体系建设，应当按照内部控制指引要求，从控制环境、风险评估、控制活动、信息沟通以及控制监督五个方面入手，全面加强内部控制体系建设，发挥财务管理的重要作用。

一、财务管理内部控制体系的内容与重要性

内部控制是指由组织全员参与的、旨在实现组织目标的管理过程。财务管理内部控制，是指组织为实现控制目标，通过制定财务管理制度、实施财务管理控制措施并有效执行财务管理控制程序，对组织财务活动风险进行有效防控的管理体系。

财务管理内部控制具有以下几个方面的特点：一是全面性，即内部控制要覆盖医疗单位运营的所有方面和所有具体业务环节，财务要与业务融合，真实反映业务经济实质和经济关系，做到全面、真实记录业务数据；二是全员性，即医疗单位的所有人员都要参与内部控制体系的建设和执行，接受内部控制的控制措施，并做好必要的沟通和协调，不同管理层级的人员有不同的控制任务和要求，但不存在内部控制体系以外的岗位和个人；三是经常性，即财务管理内部控制不是某一时刻的“突击性”“临时性”或“选择性”活动，而是在医疗单位运营过程中借助信息技术工具实现非人为操控的持续性自动化活动；四是关联性，财务管理内部控制的直接控制目标是财务工作，但与业务紧密融合，体现财务支持业务、监督业务的业财融合导向。

医疗单位开展财务管理内部控制的重要意义在于：一是有利于提高财务管理工作效率和效果。财务管理内部控制的直接对象是医疗单位财务管理工作，包括收入、资金、成本、支出以及预算等一系列工作，通过加强内部控制，规范财务管理各环节的工作，理顺工作流程和管理机制，减少沟通冗余，提高财务管理工作效率。二是为医疗单位业务开展提供坚实的财务支持，目前我国医疗单位普遍自收自支，政府适当提供补助，医疗单位各项业务的开展，包括医疗服务的提供、医疗设备的购置、医务人员的薪资和科研工作等，都需要有充裕的资金提供坚实的保障。通过加强财务管理内部控制，规范资金收支活动，制定更切实可行的资金计划，能够起到降本增效、提高资金储备能力的重要作用。三是有利于医院做出科学合理的决策，体现业财融合的导向。通过加强财务管理内部控制，包括预算管理、资金管理、投融资管理以及本量利分析等，能够科学计算医疗单位业务开展的可行性、盈利性等，并从财务管理角度提出合规意见，为决策提供更多有用的信息。

二、医疗单位财务管理内部控制存在的问题

（一）内部控制环境较差

新医改对医疗单位提出新的要求，即一方面要切实提高医疗卫生公共服务水平，进一步解决广大人民群众“看病难”“看病贵”以及医疗资源分布不均衡的问题，另一方面还要提升经营效益，公立医疗单位还要确保国有资产保值增值。实现这两个目标，财务管理内部控制是不可或缺的。但部分医疗单位管理者对财务管理内部控制重要性缺乏必要的认识，认为财务管理只是财务部门的职责，不需要从单位的层面推进相关内部控制建设。由于管理层缺乏足够重视，相关工作推动不力，各部门尤其是医疗业务部门参与积极性低，导致内部控制建设难如预期。同时，医疗单位财务部门人手比较少，但承担的业务量比较大，特别是医疗人员的绩效考核，考核内容广、维度多，工作压力大，占用了财务人员的主要工作时间，到了月末、季度末和年末的结账期，财务人员分身乏术，加班加点严重，因此没有多余的精力来开展内部控制建设，始终不能形成良好的内部控制环境。

（二）财务管理内部控制制度缺失

医疗单位推进财务管理内部控制体系建设，首要之义是加强内部控制制度建设，通过建章立制，发挥制度管人、制度管事的重要作用，使财务管理内部控制工作有章可依，促进财务管理内部控制的制度化、流程化和规范化。但是从目前相关实践来看，医疗单位内部控制制度建设还不够完善。部分医疗单位财务管理方面只建立了《财务管理制度》，内容基本包括了财务管理的基本内容，但是比较宽泛，缺乏详细的操作指引。例如会计核算已经记账结算的凭证，如果期后发现会计差错，进行差错更正，部分医疗单位财务人员采取反记账直接修改的方式，这显然是不适当的，但是由于缺乏调账细则，相关工作难以规范。再如费用审批，由于缺乏相应的细则，业务人员报销时往往只拿支款单、发票来报销，但是对于会议费、公务招待费、差旅费等，还需要通过适当层级人员的审批流程才能入账，由于无规可依，财务人员的要求可能不被业务人员理解，既拖慢工作进度，又带来沟通成本，需要通过建章立制，完善制度建设加以改进。

（三）收入管理内部控制不健全

按照会计准则要求，医疗机构确認收入需要同时符合以下三个要求：一是经济资源很可能流入医院；二是经济资源的流入会导致医院资产增加；三是流入的金额能够可靠地计量。从内部控制角度，我国《公立医院内部控制管理办法》明确要求公立医院应当按政策定价，同时加强票据管理，防止票据管理漏洞造成资金“跑、冒、滴、漏”；还要建立收入相关的内部控制制度，明确各类业务收入的归口部门，各项收入必须全部纳入医院统一核算体系中，不得设置两套账，规避医院的统一核算。

但是从实践来看，我国部分医疗机构收入管理未完全落实上述制度要求，一是住院部收入的管理，财务人员没有对资金每日盘点，未编制每日结算日报表和押金日报表等，个别医院甚至将押金和结算金额混同，均作为收入，而事实上押金是负债，将押金计入收入会增加当期净利润，退回押金时冲减当期净利润，由此起到调节收入和利润的目的。二是票据管理不规范，尤其是在门诊退费环节，按照收入内部控制制度要求，门诊收费和退费均应附上相关单据，医生需要在退药处方上说明原因并签字，药房相关人员也要签字，并将退回的药品单独放置，经核查无问题后方可再次出售。再如对票据的使用上，对不同结算渠道的收入，例如公费医疗、城镇职工医保、新农合、商业医疗保险以及自费等，在一些医疗服务环节应当开具不同的单据，但有些医院票据使用混乱，票据管控不到位，财务管理内部控制流于形式，存在很大的合规风险。

（四）绩效管理控制不科学

新医改的一个重点内容是优化医疗单位的绩效管理体系。由于我国医疗单位以自收自支为主，医生薪酬与业务收入、业务量挂钩，因此某种程度上过度关注经济效益，忽视医疗卫生公共服务的社会效益，被广大人民群众诟病。究其原因，这与医院绩效管理控制体系建设不科学、不完善存在很大关系。医疗单位的绩效管理突出定量评价，以财务指标形式体现，例如，对门诊医生，按其开具处方带来的医疗收入为基础，乘以某一比例，作为其绩效的组成部分，在某种程度上导致医务人员通过“过度医疗”来提升业绩，从而提高个人收入。再有，绩效管理控制体系“一刀切”，不同科室的医疗业务都不同，甚至有很大的差异，但医院往往使用同一绩效指标体系进行考核，比如护理和康复门诊，其门诊量显著小于外科、儿科等；一些医疗检查项目，如X光、CT、核磁共振，中医科的检查量显然小于骨科、内科。由于绩效指标体系“一刀切”，不可避免地造成事实上的不平等，影响部分科室医务人员的工作积极性。还有，绩效分配制度不合理。目前我国公立医疗机构普遍采取“院部—科室”的分配原则，即医院按各科室绩效授予绩效薪酬额度，再由科室自主分配给医务人员，科室负责人分配时难免有一定的主观性，分配少的医务人员难免会多有抱怨，影响工作积极性，同时增加管理难度。

三、医疗单位财务管理内部控制强化策略

（一）强化财务管理内部控制理念

针对前文提到的财务管理内部控制理念不到位的问题，可以采取以下措施：一是管理层要提高对财务管理内部控制重要性的认识，从医疗单位顶层设计的角度，强化对内部控制建设的推动，在管理层的带动下，各职能部门和业务部门能够更有效地配合，财务部门开展财务管理内部控制体系搭建工作的效率会得到显著提高。二是财务部门要整合部门人力资源，做到人尽其才，按照业务流程的角度优化岗位设置，在人手较少的情况下，依然能够发挥出最大的管理效能。同时，财务人员要强化专业能力，除了日常的核算、编制报表等基础性工作以外，还要主动、积极学习内部控制相关的知识，真正把财务管理内部控制体系建设好，使内部控制能够落到实处，发挥实效。

（二）建章立制，强化制度管人、制度管事

医疗单位应当强化各业务流程内部控制制度建设，充分发挥制度管人、制度管事的重要职能作用。除了财务管理制度以外，医疗单位要梳理财务管理的各个项目，包括预算管理、资金管理、往来款管理、固定资产管理以及费用报销管理等，每个业务项目单独制定制度，必要的还要有配套的操作指引。例如，预算管理制度应当明确包括预算编制、预算审批、预算执行和预算调整等工作流程，同时要明确每个流程所涉及的职能部门、具体承担的职责以及信息沟通要求等。例如，在预算编制环节，各医疗业务部门提出预算申请，由财务部门汇总后把关，涉及到归口管理部门的，由归口管理部门汇总把关。明确财务部门和归口管理部门各自的职责，能够更好地落实预算管控职能，避免出现所有费用都由财务部门把关，而财务部门又不清楚业务内容，无法发挥预算审核作用的问题。通过制度对上述内容加以明确，能够使财务管理内部控制工作有规可依，提升内部控制的效率和效果。

（三）完善收入内部控制管理

医疗单位应当切实完善收入内部控制管理，具体包括以下几个方面：一是做好收入资金管理，区分押金收入和医疗业务收入，有条件的医疗机构，对于押金应当单独设立银行账户或现金账户，单独存放，单独保管，避免押金和业务收款混同。二是做好资金盘点工作，各科室相应的收费处，每天都要制作收入支出款项报表，汇总至医院财务部门，财务部门进行汇总审核，确保收入核算准确无误，避免出现延迟或提前确认收入的情况。三是要做好票据管理工作，按照收入来源开具相应的票据，同时做好票据保管工作，特别是对于纸质版票据存根，应当由财务部门专人负责，专门存放备查。特别对于收入退费环节，应当由相关医务人员说明退费理由并签字确认，报财务部审核后，款项按原支付途径退回。在核算环节，整个流程的所有单据、付款记录都要附在记账凭证后面，确保核算合规。

（四）制定科学的绩效考核指标体系

医院应当优化绩效考核指标体系，使其既能起到激励作用，又能体现出不同科室之间的公平，同时还要能够强化醫疗卫生公共服务的社会效益导向，具体包括以下几个方面：一是细化考核指标。例如将现行的住院人数周转率、医用耗材消耗量以及科研创新能力等进行细化；将评价维度重新划分为基本医疗服务质量、医疗服务人性化关怀和满意度以及患者痊愈率等三大模块，对不同的科室，每个模块的权重不同。例如，对于医疗一线业务部门，突出基本医疗服务质量和痊愈率；对于住院部、康复中心和高级护理中心，则突出医疗服务人性化关怀维度等，让绩效评价维度能够真正贴合业务实际，起到激励导向作用。二是优化考核分配机制。除了科室主任评价系数外，还要增加同事互评以及患者评价指标，多维度确定绩效得分及绩效奖励，增强医务人员工作积极性，切实体现绩效激励导向和公平原则。

结语：

本文从财务管理内部控制的含义和重要性入手，分析了当前我国医疗单位财务管理内部控制存在的问题，并提出了适当的对策建议，包括强化财务管理内部控制理念，加强制度建设，完善收入内部控制管理和制定科学的绩效考核指标体系等。医疗单位加强财务管理内部控制有利于提高自身运营效率，同时能够更好承担医疗卫生公共服务职能。