弥漫大B 细胞淋巴瘤骨转移胸背痛1 例

陈志湧 杨 琦 董晓登 彭植强 张雪松

（宁德市中医院肿瘤科，宁德 352100）

导 言难治性癌痛的治疗工作艰难且重要，近年来，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会推广“治痛道合”癌痛规范化管理等一系列项目，探索具有中国特色的难治性癌痛治疗之路。为提升临床难治性癌痛规范化诊疗水平，通过多期的难治性癌痛临床案例 MDT 研讨和技能比拼，将评选出的对临床具有借鉴价值的典型难治性癌痛案例，邀请专家全面解析点评，刊登在《中国疼痛医学杂志》合理用药栏目中，以期为广大临床医师提供参考。（王杰军，国家卫生健康委员会肿瘤合理用药专家委员会副主任委员、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会主任委员、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会荣誉主任委员）

1.一般资料

病例，男性，70 岁，因“右侧胸背部疼痛2天”于2021-08-05 在外院行胸部CT 示：右侧第6肋骨弥漫性骨质破坏伴邻近胸壁软组织增厚，考虑恶性肿瘤。遂于2021-07-09 行“右侧肋骨肿物穿刺活检术”，术后病理示：淋巴组织增生性病变，倾向B 细胞淋巴瘤（弥漫大B 细胞淋巴瘤），组织坏死及挤压较重，建议再次多量取材或者完整切除肿块送检进一步明确分型。免疫组化示：中等大小异型 细 胞CD20(+)、PAX-5(+)、CD10(-)、BCL-6 少 数(+)、MUM-1 个别(+)、BCL-2(+)、CMYC 散在(+)，Ki67（+，约40%，挤压变性严重区域约70%）、CyclinD1(-)、MPO(-)、CD30(-)、CD30(-)、CD138(-)、Kappa(-)、Lambda（背景较重，不易判读）；背景T 淋巴细胞CD3(+)、CD5(+)。免疫组化（外送）示：中等大小异型细胞LCA(+)、CD20(+)、CK(-)、S-100(-)、Vim(-)、SATB2-0V(-)、Ki-67（+，约40%，挤压变性严重区域约80%），背景T 淋巴细胞CD3(+)。遂诊断为：①弥漫大B 细胞淋巴瘤（Ann A rbor 分期 IV B 期IPI 评分5 分高危）继发性右侧第6 肋骨骨转移瘤；②癌性疼痛。镇痛方案给予氨酚羟考酮1 片，每12 小时1 次镇痛治疗，2021-08-06 起行CHOP（环磷酰胺1.26 g d1 + 吡柔比星42 mg d1 + 长春地辛4.0 mg d1 + 甲泼尼龙琥珀酸钠 80 mg d1-5，q3w）方案化疗，化疗过程顺利，化疗后出现白细胞减少，给予重组人粒细胞刺激因子提升白细胞治疗。2021-09-21 至2021-12-27 行4 周期R-CHOP 方案化疗，此后予沙利度胺50 mg，每日2次抗血管生成治疗，期间病人右侧胸背部无明显疼痛。2022-06-05 病人右侧胸背部疼痛再发，性质同前，NRS 评分3 分，就诊我院门诊，镇痛方案给予口服氨酚羟考酮1 片，每12 小时1 次，联合洛索洛芬钠贴剂50 mg 外用镇痛治疗，病人胸背部疼痛未见明显改善，次日要求入院控制疼痛。

2.入院查体及评估

KPS 评分70 分，NRS 评分4 分，体温36.4℃，脉搏78 次/分，呼吸20 次/分，血压125/75 mmHg。神志清楚，胸骨、右胸壁压痛，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，心音正常，各心瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。病理征均未引出。

3.影像检查

胸部CT 示：右肺门、右肺下叶团块影，双肺多发结节影，考虑右肺恶性肿瘤并肺内多发转移灶；右侧第6 肋骨骨质破坏，较前范围增大，考虑转移灶，周围软组织肿胀较前相仿；双侧胸膜局部增厚，较前新增，转移性改变。腹部+颅脑CT 示：未见远处转移灶。

4.疼痛评估

右侧胸背针刺样疼痛，NRS 评分4 分，阿片未耐受，系肿瘤骨转移引起的骨破坏及骨刺，属于神经病理性疼痛合并骨转移疼痛。

5.临床诊断

弥漫大B 细胞淋巴瘤（Ann A rbor 分期 IV B期IPI 评分5 分高危）；肺多发转移瘤；双侧胸膜转移瘤；右侧第6 肋骨骨转移瘤；阻塞性肺炎；癌性疼痛。

6.镇痛治疗

入院后给予口服盐酸羟考酮缓释片20 mg，每12 小时1 次镇痛治疗，NRS 评分降为3 分，24 h 内爆发痛2 次，分别给予口服盐酸吗啡片10 mg 处理，疼痛缓解。结合吗啡片解救量，2022-06-07 将盐酸羟考酮缓释片加量至40 mg，每12 小时1 次，病人诉右侧胸背部疼痛减轻，NRS 评分波动于1～2 分。2022-06-13 病人无明显诱因出现右侧胸背部疼痛加重，NRS 评分6 分，且6 日大便未排，经乳果糖口服、聚乙二醇电解质散灌肠及中药口服仍未有所改善，病人强烈要求有效镇痛治疗。考虑病人口服阿片类药物不良反应不耐受且无法满足镇痛需求，予以更换给药途径。依据《NCCN 成人癌痛指南》和《难治性癌痛专家共识》等，采用氢吗啡酮皮下自控镇痛(patient-controlled subcutaneous analgesia, PCSA)快速镇痛，剂量换算步骤如下：病人全天所用盐酸羟考酮缓释片剂量80 mg，换算为盐酸吗啡缓释片剂量为每日120 mg，换算为盐酸吗啡针剂量为每日40 mg，因盐酸吗啡针剂:氢吗啡酮 = 10:1.5，换算为氢吗啡酮剂量为每日6 mg，因NRS 评分6 分，剂量滴定增加幅度50%，故计算初始氢吗啡酮剂量为每日9 mg，参数设置：浓度0.27 mg/ml，持续量：每小时0.375 mg，PCA 量:每次1.6 mg，锁定时间：10 min，24 h 后，NRS 评分平均2 分，爆发痛5次，因病人单日爆发痛大于3 次，考虑为镇痛不足，2022-06-15 调整氢吗啡酮剂量为每日17 mg，参数设置：浓度0.51 mg/ml，持续量：每小时0.708 mg，PCA 量：每次1.6 mg，锁定时间：10 min，24 h 后，NRS 评分平均1 分，爆发痛1 次。其他合并用药：地舒单抗120 mg，抑制破骨细胞生长；头孢他啶2 g，每日2 次，抗感染治疗；甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，抗炎平喘治疗。病人自调整采用氢吗啡酮PCSA 皮下自控镇痛泵后，NRS 评分小于3 分，24 h爆发痛小于2 次，无呕吐、便秘、头晕等不良反应，情绪稳定，生活质量明显提高，家属满意。

7.讨论

盐酸氢吗啡酮是半合成的吗啡类衍生物，是一种强效阿片类镇痛药物，作用于μ 阿片类受体和部分δ 受体。因氢吗啡酮特殊的化学结构，使其具有更强的镇痛作用和更少的代谢物蓄积作用，在有效缓解癌症相关性疼痛的同时，不良反应也相对较少。而且氢吗啡酮自控镇痛能迅速满足病人镇痛不断变化的需求，能更好达到疼痛缓解的最大化，对癌痛病人的生活质量能更好的改善。

专 家 点 评

宁德市闽东医院肿瘤内科 吴振添博士：癌症病人需要积极合理的抗癌治疗。然而，癌症引起的相关合并症（如癌痛），可引起病人某些机能低下，生活质量下降，甚至影响病人生存。合并疼痛的癌症病人，需要合理的镇痛治疗。该例病人属于高度恶性的淋巴瘤，经过多种镇痛治疗方案，包括口服盐酸羟考酮缓释片、吗啡片、效果不佳且疼痛反复。后采用氢吗啡酮皮下自控镇痛，疼痛显著好转，NRS 评分降低，爆发痛频次明显减少，且未出现明显的不良反应，镇痛效果满意。由此可见，氢吗啡酮皮下自控镇痛方法值得推广，疗效良好，可居家使用，十分便携且减少病人住院经济负担。

福州市第一总医院肿瘤整合治疗科 解方为教授：治疗癌症相关性疼痛时，应先对病人疼痛进行全面、准确地评估，对癌症相关性疼痛的病因以及其他症状控制进行综合考虑，最终选择合理的给药方式和恰当的镇痛药物进行镇痛治疗。该例病人属于高度恶性的淋巴瘤，临床进展迅速，一般再次进展后生存期极短，采用有效的镇痛治疗非常重要。该例病人入院后虽然口服镇痛药物剂量并不大，但对于快速进展的病人口服药物的吸收变得不确定，血药浓度不能保证，镇痛效能下降。及时更换为氢吗啡酮皮下自控镇痛PCA 技术，经过短暂调整及时有效的控制了疼痛。也证明了氢吗啡酮自控镇痛，能迅速满足病人镇痛的需求，能更好达到疼痛缓解的最大化，确保临终癌痛病人的生活质量。