基于张锡纯吐血证治探析老年呕血辨治思路*

王家兴,汪湃,冯晓洁,王媛媛

北京市和平里医院,北京 100000

呕血是指上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血,血液经口腔呕出[1]。老年人群呕血发病特点不同于中青年人,研究表明[2-3],消化道溃疡、消化道恶性肿瘤、长期服用非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)、抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素类药物以及高龄等是老年人呕血的主要原因,同时易伴发脑梗死[4]、心肌梗死等危急重症,具有再出血风险[5]。在临床表现上,由于胃肠道神经感知能力下降及NSAIDs的镇痛作用,其腹痛症状常不明显[3]。目前,西医内镜下止血治疗仍然是老年呕血最有效的治疗方式,但对于无法耐受内镜治疗的老年人,中医药亦有其独特优势。研究表明,老年人体质特点多呈偏颇体质及复合体质,复合体质中阴虚质及阳虚质并见,总体以虚性、虚实夹杂体质居多[6-8]。张锡纯在其著作《医学衷中参西录》中列“论吐血衄血之原因及治法”篇,确立了吐血六因、治疗六法及七方等,形成了独特的诊疗体系。唐宗海《血证论》中列“吐血”篇,确立了止血、消瘀、宁血及补血四法[9]。笔者参考张锡纯与唐宗海辨治吐血的思路,结合老年人体质特点,探讨老年吐血证治如下。

1 吐血病机

吐血之病由呕吐与出血两方面因素相合而成,故应知呕吐与出血的单独病机。气为血之帅,血为气之守,气得血而静谧,气结则血凝,气虚则血脱,气迫则血走,气不止而血欲止,不可得矣[10]。吐血一病,血无胃气的上逆则无法自胃上吐于口,故本病首当责之胃气不降。张锡纯认为 “胃气不降”之证除胃本身病变外,更多由于冲气上逆,故治疗吐血首以降胃敛冲为通法,使冲胃之气下行,呕吐止,则血必不上逆。张锡纯以为,生代赭石为降胃要药。本书176个医方中含代赭石者有24方,约占14%;在其227个医案中,用代赭石者有58方,占25.5%[11]。代赭石用量为9～120 g,跨度较大。而关于吐血之证,张锡纯认为,患者多兼肾虚,故代赭石用量较少,多为18～30 g[12],且代赭石当用生品,其言:“生研服之不伤肠胃……大能养血……虽降逆而不伤正气,通燥结而豪无开破,若煅用之则无斯效”[13]。其以为生用,则铁氧未分,铁为生血之原料,氧为血运之物,肠胃者,属土,土主运化,而血之化来自水谷精微,兹者土运化之产物也,故铁氧未分之代赭石服之,则“大能养血”,不伤胃肠[14]。对于胃热吐衄者,张锡纯以少量生代赭石代仲景泻心汤中大黄,清热降逆而无耗气伤阴之弊,更符合老年人虚实夹杂、阴血亏少的体质特点。此外,半夏亦为降胃安冲之要药,以生代赭石伍半夏可增加镇冲气之力,如后之所述之寒降汤、温降汤、清降汤[15]。但老年人阴虚明显者,若吐血势缓则不建议应用,若吐血量大势急,可暂用收一时止血之功,不可久用,恐加重阴伤。

2 辨证论治

冲脉在循行中并于足少阴,隶属于阳明,又通于厥阴,可见冲气上冲与肾脏之虚以及肝气之恣横密切相关[13]。因此,“性急多怒,肝胆气逆协冲气上干”与“肾虚不能摄冲,气逆上冲于胃”为冲气上冲的主要病因[16]。而对于老年患者,两者往往互相夹杂,故在降胃敛冲以治标的同时,益肾平肝必不可少。然益肾几分?平肝几分?当依据脉诊。脉诊可以快速了解患者体质状态,大大减轻因老年人记忆力、表达力下降而导致症状描述不清,抓取病机困难的情况。张锡纯在诊治吐血的过程中重视脉象部位的变化,常以脉位确定病变部位,具体表现为:寸部候心(左)肺(右)及上焦,关部候肝胆(左)脾胃(右)及中焦,尺部候肾脏及下焦。对于冲气上逆,张锡纯遵循前贤“直上直下,冲脉昭昭”之论,认为所谓直上直下,即脉势弦硬,脉体直长,究其原因为,下焦气化失司或脾胃中气虚弱,以致肝气逆乱而上冲[17]。这在老年患者中十分常见,触之脉象弦硬,实为脾肾两虚之象。此外,张锡纯对于左、右脉脉位、脉率、脉长、脉势、流利度、紧张度等均有详细记载,凭脉诊可判断疾病的寒热虚实,气机升降及病势浅深[18]。

出血病机可归结为热、瘀、虚三个方面,即热(外感或内伤)伤血络,迫血妄行;瘀血留滞,血不归经;气虚不摄,血溢脉外[19]。其中瘀血往往作为病理产物存在,推动病情发展,使疾病迁延难愈,变证丛生。(1)热邪煎熬津液,黏滞为瘀;(2)气虚推动无力而留瘀;(3)肝郁气滞,血运瘀滞;(4)离经之血,未出体外,无论新旧均为瘀血;(5)久病入络,久病必瘀[20-21]。即无论因热、因虚、因郁,瘀血均可产生,并成为或主要,或次要因素而诱发或加重出血。唐容川提出治血四法,消瘀仅次于止血之后,可见消瘀之重要性。张锡纯不同于唐容川之消瘀次于止血之后,而是将化瘀融于止血方中,老年人体质虚实夹杂,热、瘀、虚往往兼而有之,分清主次,合而治之,才能取得较好疗效,具体辨治如下。

2.1 胃热吐血脉洪滑而长,或上入鱼际,重按甚实。此三部脉皆为阳脉,洪脉来盛去衰,主阳盛阴虚之病[22];滑脉为阳中之阴,主痰饮、食积等;长脉亦是有余之脉,可主阳明热深[22]。张锡纯以寒凉重坠之药清热降胃则血止,方用平胃寒降汤(生代赭石一两,瓜蒌仁一两,生白芍八钱,竹茹三钱,牛蒡子三钱,甘草钱半)。

2.2 肝火冲胃,胃气尚足吐血左脉弦长有力,张锡纯认为,“弦为肝脉,至弦硬有力无论见于何部,皆系有肝火过升之弊。”[13]故治以降胃、凉肝、镇肝以止血,方选泻肝降胃汤(生代赭石八钱,生白芍一两,生石决明六钱,瓜蒌仁四钱,甘草四钱,龙胆草二钱,青黛二钱),方中重用芍药、石决明及龙胆、青黛诸药以凉肝、镇肝,同时予甘草缓肝健脾。

2.3 肝火冲胃,胃气亏虚吐血右脉弦长有力,时觉有气起自下焦,上冲胃腑,治以降胃、敛冲、镇肝。方选镇冲降胃汤(生代赭石一两,生怀山药一两,生龙骨八钱,生牡蛎八钱,生白芍三钱,广三七二钱,甘草二钱),方中龙骨、牡蛎不但能敛冲,还能镇肝。张锡纯认为:“肝虽居右,其气化实先行于左,脾虽居左,其气化实先行于右。”[13]即肝气左升,胃气右降,反映于脉象即左关候肝胆,右关候脾胃。弦为肝气有余之脉,今现于右关,当为土虚木承之象,重在土虚,故方中重用怀山药健脾益气养阴,而减少凉肝镇肝之品。老年患者可增加生白术,党参等以加强建中之力。

2.4 气虚吐血脉弦而硬急,转似有力者。张锡纯言:“本证脉象似有力而非真有力,实则为下元虚损,中气衰惫,冲气胃气因虚上逆”[13]。治以降逆、建中、补肾,方选保元清降汤(生代赭石一两,野台参五钱,生地黄一两,生怀山药八钱,净萸肉八钱,生龙骨六钱,生白芍四钱,广三七三钱)。笔者认为,老年患者,无论何种原因吐血,多兼气虚,当仿张锡纯保元清降汤之意,时时兼顾脾肾之气。

2.5 阳虚吐血脉虚濡而迟弱,此三部脉皆为阴脉。虚脉主血虚之象;濡脉主亡血阴虚之象;而迟脉无力为虚寒之象[22]。三脉相合,为胃阳虚而胃气不降兼有血虚之象。阳虚为气虚之甚,老年吐血者多见。张锡纯以温补开通之药,降胃、暖胃则血止。方选健胃温降汤(生代赭石八钱,生怀山药六钱,白术四钱,干姜三钱,清半夏三钱,生白芍二钱,厚朴钱半,即温降汤加减)。方中干姜与芍药有相互制约之意,张锡纯言:“用芍药者,防肝中所寄之相火不受干姜之温热也……且肝为藏血之脏,得芍药之凉润者养之,则宁谧收敛,有宁血之意,而血不妄行”[13]。本证虽无肝火犯胃,然亦要时时提防,可见组方之全面。吐血之证因寒者极少。《济生方·失血论治》认为,失血可由多种原因导致,因于热者多。《素问玄机原病式·热类》亦认为失血主要由热盛所致。《景岳全书·血证》将出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。老年人中,阳虚质者较中青年人为多,重视中焦阳虚吐血可有效避免错诊及漏诊。

2.6 管破出血张锡纯借鉴西医关于呕血即胃中血管破理论,从中医角度进一步阐发吐血病机,即“阳明厥逆,胃腑气血必有膨胀之弊,此血管之所以易破也,降其逆气,血管之破者自闭。”[13]以生代赭石、清半夏等降逆止血。“设有不闭者,则用龙骨,牡蛎诸收涩之药以补之”[13]。据此创立补络补管汤(生龙骨一两,生牡蛎一两,山萸肉一两,三七二钱),治疗胃络损伤,吐血久不愈者。张锡纯认为:“龙骨,牡蛎,山萸肉性皆收涩又兼具开通之力”[13]。龙骨善化瘀血,牡蛎善消坚结,二药合用,能使血之未离经者永安其宅,血之已离经者尽化其滞[23]。研究发现[24-25],张锡纯的补络补管汤治疗支气管扩张性咯血疗效显著。

此外,饮食不节、外感六淫、跌打损伤、情志失调、内伤劳倦、失治误治、大气下陷、基础用药等均可成为老年人吐血的诱因[26],在以上辨证基础上,详审病因,积极祛除诱发因素,有助于更快缓解病情及避免复发。

3 知常达变,重视变证

3.1 吐血变证之阴欲竭本证吐血致阴分亏损,不能敛阳而作热,不能纳气而作喘……诸虚证峰起,脉象浮数,重按无力。治以降胃敛冲,滋阴益气,化瘀止血,方选滋阴清降汤(生代赭石八钱,生怀山药一两,生地黄八钱,生龙骨六钱,生牡蛎六钱,生白芍四钱,广三七二钱,甘草二钱,即清降汤加减)。张锡纯言:“生山药液浓益肾,能滋润血脉,固摄气化,宁嗽定喘,宜用生者煮汁饮之,不可炒用,以其含蛋白质甚多,炒之则其蛋白质焦枯,服之无效”[13]。山药为药食同源之品,张锡纯常以山药煮粥治疗诸虚损之病,老年者可常服。张锡纯所著《医学衷中参西录》中白芍与山药同用的方剂有23首,而吐血方中有四首皆以山药、白芍同用,可收甲己化土,肝胃同治,降胃止逆之效[27]。

3.2 吐血变证之气欲脱本证吐血过多,较阴欲竭进一步加重,血脱而气亦将脱,脉上盛下虚,上焦兼烦热。故在滋阴清降汤基础上更加益气固脱之品。方选保元寒降汤(生代赭石一两,野台参五钱,生地黄一两,知母八钱,净萸肉八钱,生龙骨六钱,生牡蛎六钱,生白芍四钱,广三七末三钱)。方中净萸肉味酸,能收敛元气,振作精神,固涩滑脱以敛阴固阳。笔者认为,对于老年体弱患者,不必待阴欲竭,气欲脱再益阴固阳,恐气血难复,可在疾病早期便酌情应用上述益气养阴固脱之法,以防病进。

若出血量较大,或久病不愈,可加用化血丹(锻花蕊石三钱,三七二钱,锻血余一钱),本方化瘀止血,可治疗一切血证。若兼咳嗽者,无论咳血、吐血、衄血,皆当急治其咳嗽[13]。张锡纯用川贝母合生怀山药治疗。此外,枇杷叶、旋覆花等既降肺气,又降胃气,亦可在此症中加减应用。

4 用药禁忌

4.1 忌重用或但用凉药及药炭强止其血吐衄之时,血不归经,遽止以凉药及药炭,则经络瘀塞,血止之后,转成血痹虚劳之证……需配伍三七、大黄、山楂、血余炭等化瘀止血之品[13]。

4.2 忌用升提诸药黄芪、升麻、柴胡、桔梗诸药能助气上升,血亦随之上升……若确因大气下陷而用之,必佐以龙骨、牡蛎,以固血之本源[13]。

5 小结

从张锡纯所创诸方及书中医案,可归纳出其治疗吐血的基本用药,降胃以止血用生代赭石18～30 g,清半夏9 g,赤石脂15～24 g,竹茹9 g等,阳明热甚,体质壮实者可用大黄;化瘀止血用三七末6～9 g;滋阴宁血柔肝用生白芍6～30 g。在此基础上再随证加减,如敛冲用生龙骨18～24 g,生牡蛎18～24 g;清肝镇肝用生石决明18 g,龙胆草6 g,净青黛6 g;疏肝用川楝子12 g,生麦芽9 g;滋阴养血清热用生地黄16～30 g,知母24 g,熟地黄30 g,生怀山药18～30 g;益气固脱用净萸肉24 g;健脾益气用野台参15 g,白术12 g;温补中焦用干姜9 g;降肺化痰用川贝母9～12 g,瓜蒌仁18～30 g。相比唐容川所创治疗血证四法,张锡纯治吐血诸方,不拘泥其顺序,且无宁血、补血专方,而是将消瘀、宁血及补血法寓于止血一法之中,一方多用,止血而不留瘀,补虚而不壅滞,冲、胃、肝、脾、肾往往多向兼顾,药用全面而重点突出。笔者认为,张锡纯处方特点更加适用于老年患者。首先,老年患者体质多虚实夹杂,多脏虚损,若但止血,恐在止血过程中由于瘀血骤然形成,而发生真心痛、中风-中脏腑等危急重症;若但消瘀,又恐正虚难复,再次引发出血。故止血与消瘀当同时进行,唯根据吐血的情况不同侧重不同尔。但若为急性吐血,吐血量较大,则应如唐容川所言:“以止血为第一要务,若先逐瘀,必将脉中已动之血,尽被消逐,则血枯而病愈甚,安能免于虚损。”[10]若老年患者由于其体质特点,加之诊治不及时,存在吐血量少,反复发作,缠绵难愈的情况,或因失治误治渐成虚劳之证者,当遵循叶天士所说:“初病气结在经,久病血伤入络……草木不能见其效,当以虫蚁疏络逐邪。”[28]加用水蛭、土鳖虫、地龙等辛咸之品,深达络脉以搜剔顽痰死血。国医大师邹燕勤认为,一般的活血祛瘀通络药如丹参、川芎只能溶解微血栓表面,而不能达到核心部位,唯有虫类祛瘀通络药方能深达微血栓核心而溶解之。国医大师李士懋常三药合用,以起到通行脉络、破瘀止痛、化瘀生新的功效[29]。但需注意,此类药物需合用健脾补肾、益气养血之剂方可奏效,免伤正气[30]。老年患者吐血病死率高于中青年人,故尽早扶正,谨防变证发生至关重要。张锡纯多将宁血、益气、养阴之药蕴于方中,并慎用寒凉及药炭之品,十分重视人体正气,此乃上工治病之法。然张锡纯处方相对于老年患者亦有其不足之处,血止之后,无补血专方,且在出血复发时反复使用之前止血之方。笔者认为,当仿唐宗海之意,血止之后予人参养荣汤、大补阴丸等补血方药以善后,同时配合脏腑辨证,补其不足,泻其有余,方可治愈吐血,避免反复发作。故对于老年吐血患者,遣方用药过程中,除借鉴张锡纯方外,还应重视止血消瘀相结合,久病通络;尽早扶正,谨防变证;血止补血,调整脏腑阴阳以善后。