荣成市：信用赋能医保惠企便民

一、基本情况

2020年，《威海市医疗保障信用体系建设工作方案》中明确将山东省荣成市医疗保障局作为威海医保信用监管试点单位，提出以荣成市成熟的信用管理体系为依托，探索构建以信用为基础的新型医保基金监管机制，形成可复制、可推广的经验做法，争取打造全国医保基金信用监管的典型样板。对此，荣成市医疗保障局立足“信用荣成”基础，率先在全省建立“信用+医保”工作体系，深挖“信用惠企便民”途径，打造“新医保 信服务”特色信用品牌，探索出一条“以制度促规范、以机制保落实、以服务提效能”的信用监管新路径，推动医保服务质效连年提升。

二、经验做法

（一）强化顶层设计，让信用建设“有章可循”

一是建立信用制度“抓规范”。出台《荣成市医疗保障信用评价管理办法》《荣成市医疗保障信用承诺实施细则》等6个规范性文件，将全市医保领域全部纳入信用监管范围，根据不同信用主体，优化完善考核细则，差异化、分层级制定了124项评价指标，同步设立AAA、AA、A、B、C、D六个等级，构建“横向到边、纵向到底”的信用管理体系。

二是打造信用平台“促高效”。打造全省首个县级医保信用监管平台，设置智能监控、风险预警等7大功能模块，实时监管各定点医药机构、医保医师在基金使用、诊疗服务等领域行为。对违规违约行为第一时间发布《信用风险警示单》，打造“风险提示—处理问题—查验反馈—汇总归档”闭环式管理模式，倒逼监管对象“不碰红线”，让信用监管“有规可依”。

三是强化信用修复“立规矩”。为督促个别失信主体“重回正轨”，激发干事活力，出台医保领域前置信用修复制度，明确信用承诺、专题培训等6大类修复措施，对及时整改、表现优异的医药机构，及时纳入信用修复。

（二）深化为企服务，让信用红利“无处不在”

一是“信用+信息共享”。与工信、卫健等8个部门建立“信用直通车”合作模式，对市级信用评价等级在AA级以上的企业，按照“一企一策”方式，“个性化”定制帮办代办、远程指导、高层次人才服务等落实措施，全力以赴助力企业高质量发展。截至目前，已协助深圳奥萨制药、好当家海森药业这2家市级信用AA级的企业，办好氨叶片纳入国家医保目录、获批中药饮片（海参）药品代码等惠企实事，企业满意率达到100%。

二是“信用+正向激励”。以助推医疗卫生事业高质量发展为目标，做足做强“信用激励+政策落实”融合发展文章，创新推出医保指标倾斜、人才绿色通道等“政策大礼包”，让医药机构“重视信用、抓好信用”。目前，30家信用AAA级医药机构，享受年内免检抽查等激励措施，12家市级信用AA级的医院，日常检查频次降低50%，尽最大程度做到“无事不扰”。

三是“信用+公开透明”。对全市定点医药机构创新打造医保“信用二维码”，群众可利用手机直接扫描，即时查询该店信用等级以及日常监管等信息。通过“群众看、社会评”，不仅让信用状况“一目了然”，更为店铺经营“锦上添花”。今年以来，康平、燕喜堂等25家信用等级高的药店，产品销量同比增加30%。

（三）办好惠民实事，让信用成果“共建共享”

一是拓宽场景，打造就医新模式。将医保信用与群众就医购药“合二为一”，在全市31家公立医院、3大医药连锁公司建立“信用就医”惠民服务体系。凡是信用等级在AAA级的群众，全部享受免交押金、药店购药8折优惠等12项惠民措施。目前，已惠及5万多人次，减免医药费用20多万元。

二是优化流程，开通服务新渠道。围绕业务100%办好，群众100%满意的“双百”目标，对信用等级AA级及以上的参保群众，优先提供导服代办、预约上门、容缺受理等8项特色服务，缩短办理时间，提高工作效率，最大限度方便办事群众。

三是多方协作，推出激励新举措。线上，依托“信用荣成”网站，开设“医保信用赶大集”专栏，设置折扣区、便民区、兑换区等6大版块，引导建新口腔、燕喜堂医药连锁等5家医药机构参与线上捐赠，提供电动牙刷、蛋白粉等价值3万多元的商品，方便诚信群众“一键选购、实时兑换”。线下，联合8家民营医药机构组建信用惠民商家联盟，对AA、AAA等诚信群众，推出免费CT检查、中医针灸等13项信用产品，真正实现“信用当钱花”。目前，累计服务群众5万多人次。

三、工作成效

2022年9月，《荣成市信用赋能医保惠企便民》被评为山东省第二届“信易+”信用惠民便企典型案例。同年12月，《强化集成联动 深化应用创新：探索医保信用管理“荣成路径”》被国家医疗保障局官网发布。通过近年来“信用+医保”工作的开展，围绕“信用有价”，坚持奖惩结合、双向发力，营造“守信处处受益、失信寸步难行”的社会氛围，引导医药领域诚信经营、强化服务，进一步规范就医购药诊疗行为。目前，定点医药机构违规行为下降比例80%以上；医保基金违规金额从2020年1177万元降至2022年188万元；基本医疗领域群众满意度连续10次位居威海市首位。

（来源：山东省荣成市医疗保障局）