成渝地区双城经济圈医疗服务水平与新型城镇化的协同性及障碍度研究

高明英，鲍祎鑫，魏 浩，蒲 川

重庆医科大学公共卫生学院，重庆，400016

党的十九大指出将“新型城镇化”作为转型发展重点,必须把新发展理念贯穿新型城镇化发展全过程和各领域。新型城镇化是以实现公共服务均等化为目标,坚持速度与质量并重的以人为本的城镇化。截至2020年底,我国的城镇化水平已经达到63.89%,城镇化的快速发展伴随着劳动力的频繁流动,人口在迁移时会选择生活环境更舒适、医疗服务更优异的城市[1-2]。因此,医疗服务作为重要的基本公共服务,既是短板也是瓶颈,在新型城镇化进程中如何破解医疗服务供给不足难题已成为焦点[3]。在老龄化进程加快、疾病谱的改变以及人民健康素养提高等因素的持续作用下,居民医疗服务的需求不断增长,但我国长期以来的“倒三角”医疗资源配置格局还未实现根本性扭转,有限的医疗资源难以满足居民对医疗服务的需求,问题日益突出[4]。

许多研究表明,新型城镇化和医疗服务水平具有相互作用关系[5-10]。一方面,在其进程中,医疗资源逐渐向城市聚集,极大提高了城市社会资源的可及性[5];城镇化的高质量发展对医疗卫生服务具有积极意义。通过协整关系发现,人口城镇化对基本公共服务具有反向影响,经济城镇化、 社会城镇化的发展对基本公共服务水平具有正向的影响[6]。另一方面,医疗资源的供给制约着新型城镇化的发展规模、速度和质量[7]。“城市病”、农业转移人口无法公平地获得医疗资源等问题,严重制约着我国城镇化发展的质量[8]。实证研究表明,我国的城镇化推动了经济社会发展,提高了人民生活水平,但医疗卫生服务体系明显滞后于城镇化的发展水平,主要表现在卫生资源配置不合理、基层医疗卫生服务能力有待提高、医疗保障制度有待完善等方面[9-10]。因此,研究医疗服务水平与新型城镇化的协同性与障碍度因素具有现实意义。目前,已有学者证明了医疗服务水平与新型城镇化之间存在相互作用关系,但现有研究仍存在以下不足:一是多数学者倾向于把构成医疗服务水平与新型城镇化两系统的要素割裂开来进行探讨,少有学者基于双向影响的视角,对两者的影响因素进行深刻剖析;二是大部分学者运用耦合协调度模型、空间自相关等方法对医疗服务水平与新型城镇化的空间特征展开描述,鲜少以二者的耦合协调度为基础,探究两者交互作用关系的时空演变;三是国内学者对全国或各个省份有着丰富的研究,而少有学者关注国家重点发展城市群,尤其是处于西部内陆地区的成渝地区双城经济圈;四是对于衡量两系统的评价指标体系还没有统一的标准,需要结合实际情况进行研究[6-7,10-14]。

成渝地区双城经济圈位于“一带一路”和长江经济带交汇处,是西部陆海新通道的起点,是我国西部人口最密集、产业基础最雄厚、创新能力最强的区域,在国家发展大局中具有独特而重要的战略地位。因此,本研究选取“十三五”期间成渝地区双城经济圈(后简称“成渝经济圈”)各区域医疗服务水平与新型城镇化指标数据,构建评价体系。通过分析区域医疗服务水平与新型城镇化耦合协调发展的时空动态变化及影响其协调的障碍因素,为“两系统”协调发展提供建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

研究遵循系统性、科学性、可得行原则,在既往研究、政策分析和专家咨询的基础上[15-17],分别构建医疗服务水平评价指标体系和新型城镇化水平指标体系,指标分为正向指标和负向指标。在医疗服务水平指标体系的构建上,主要参照2017年国务院印发的《卫生健康“十三五”规划》、张霖等学者的研究和专家建议,基于卫生服务投入与产出两个方面对医疗卫生服务进行评价,设置了每万人口医疗卫生机构数等13个指标层[15-17]。在新型城镇化水平指标体系的构建上,主要参考了2016年国家发展改革委等制定的《绿色发展指标体系》和2020年国家市场监管总局、国家标准委发布的《新型城镇化品质城市评价指标体系》等政策文件以及熊兴等学者的研究,从人口、经济、社会、空间、环境及城乡统筹度6个方面综合考虑[18-21]。

依据2021年中共中央、国务院印发的《成渝地区双城经济圈建设规划纲要》,选取2016-2020年在规划范围内的成都、自贡、泸州、德阳、重庆等16个地级市及行政区的面板统计数据为研究样本。指标数据主要来源于2016-2017年《重庆市卫生和计划生育统计年鉴》《四川省卫生和计划生育统计年鉴》,2018-2021年《重庆市卫生健康统计年鉴》《四川省卫生健康统计年鉴》和2016-2021年《四川统计年鉴》《重庆统计年鉴》。见表1-表2。

表2 新型城镇化评价指标体系

1.2 研究方法

为使不同年份的数据具有可比性,在运用熵权法确定各指标权重时加入时间变量,并根据TOPSIS法逼近理想解的技术获得评价对象的相对优劣,对医疗服务水平评价指数和新型城镇化评价指数进行计算;运用耦合协调模型分析医疗服务水平与新型城镇化的时空适配格局;运用障碍度模型,针对发展现状找出制约医疗服务水平与新型城镇化协同发展可持续利用的障碍因素;以耦合协调度为因变量,运用重心模型,分析区域内不同时段各个研究对象的空间作用合力点运动轨迹以及空间平衡结构。

1.2.1 熵权-TOPSIS法。其中X'hij为标准化后第h年区域i的第j个指标值,Wj为各指标权重,SEP+、SEP-为最优最劣解的欧氏距离,Ui为各对象的综合评价指数,Ui的取值范围在[0,1]之间,与理想解越接近,值越大,综合发展评价就越高[22-23]。

Rh=(rhij)m*n,rhij=Wj*X'hij

(1)

(2)

(3)

(4)

1.2.2 耦合协调度模型。式中,C为系统耦合度,取值范围在0-1,C值越接近1表示两个子系统之间的耦合程度越高,U1为医疗服务综合发展值,U2为新型城镇化综合发展值[24]。其中α和β为待定系数,本文中,医疗服务水平与新型城镇化同等重要,取α=β=0.5。T为两者的综合发展指数,D为耦合协调度,取值范围为[0,1]。

(5)

T=αF(X)+βG(Y)

(6)

(7)

把耦合协调阶段划分为3个区间与10个阶段[25],见表3。

表3 耦合协调度区间划分标准

1.2.3 障碍度模型。其中,Mhij为偏离度,X'hij为i城市j指标的标准值,Wj为因子贡献度,hij与Hij分别为指标层、准则层的障碍度,其值越大则表明该指标对耦合协调的约束性越大[26]。

Mhij=1-X'hij

(8)

(9)

Hij=∑hij

(10)

(11)

(12)

2 结果

2.1 医疗服务水平与新型城镇化的综合评价指数

运用熵权-TOPSIS法计算出各指标的权重,并根据公式(4)分别计算出成渝经济圈2016-2020年各区域医疗服务水平与新型城镇化的综合评价指数,即可得出其的演变趋势图。结果显示,医疗服务水平子系统综合评价指数除德阳和自贡较2016年略有下降外,其余区域在2016-2020年的变化趋势相似,呈小幅波动上升趋势。整体来看,成渝经济圈医疗服务水平的平均综合评价指数呈上升趋势,2019年的德阳出现最低值(0.364),在2020年的成都出现最高值(0.580)。见图1。

图1 医疗服务水平的综合评价指数演进趋势

可由评价指数的变化趋势将16个区域划分为4个类型。变化趋势为上升-下降-下降-下降,其中包括自贡、德阳和绵阳;变化趋势为上升-下降-上升-下降,包含泸州、南充、眉山、宜宾、达州、雅安、资阳;变化趋势为上升-上升-上升-下降,分别包括遂宁和广安;变化趋势为无明显规律,包括下降-上升-上升-上升趋势的成都,下降-上升-上升-下降的重庆,上升-上升-下降-上升的内江以及上升-下降-上升-上升的乐山。

结果显示,新型城镇化子系统综合评价指数除成都较2016年呈上升态势外,其余区域在2016-2020年的变化趋势相似,呈小幅波动下降态势。整体来看,成渝经济圈新型城镇化的平均综合评价指数为下降趋势,成都在2020年出现最高值(0.782),达州在2018年出现最低值(0.247)。在此期间,成都与重庆的城镇化综合评价指数始终位于领先位置。见图2。

图2 新型城镇化的综合评价指数演变趋势

根据变化趋势,可将2016-2020年分为2个阶段。第1阶段(2016-2018年),2018年16个区域的综合评价指数较前一年都出现了不同程度的下降。第2阶段(2019-2020年),可划分为2类,其中共有9个区域2020年的数值较上一年呈上升趋势,7个区域2020年的数值较上一年呈下降趋势。

2.2 耦合协调度的时空演变

2.2.1 时序演变。根据计算得到的医疗服务水平与新型城镇化子系统综合评价值,运用耦合协调度模型测算成渝经济圈16个区域2016-2020年的耦合协调度,据此分析医疗服务水平与新型城镇化耦合协调度的时序演变。见表4。

表4 成渝经济圈医疗服务水平与新型城镇化耦合协调度

从整体来看,2016-2020年医疗服务水平与新型城镇化的耦合协调度变动较小,呈现出波动变化态势,处于磨合阶段的初级协调状态。具体来说,成渝各区域的耦合协调度中等偏上,介于0.57-0.83。且随着时间的推移,域内初级协调区数量逐年增加。半数以上的区域在2020年的数值已超过0.6,达到了初级协调及以上类别,处于高水平耦合阶段良好协调状态的区域有且仅有成都。

2.2.2 空间演变。在时序分析的基础上,从空间分布角度来看,各区域医疗服务水平与新型城镇化的耦合协调度存在“西部>中部>南部>东北”的空间分布规律,差异逐步缩小,均衡发展趋势开始显现。随着时间的推移,成都的耦合协调度一直位于领先地位,逐渐形成了以成都为核心的发展格局,而片区南部、中部部分区域耦合协调发展停滞,一直处于磨合阶段的初级协调发展状态。其中,位于东北部的达州,耦合协调度呈波动下降趋势。

2.3 耦合协调度的影响因素

从主要障碍因子出现的频率来看,制约成渝经济圈医疗服务水平的障碍因子排序为:每万人口卫生技术人员数(X4)>医师日均担负诊疗人次(X10)>病床使用率(X7)=每万人口医疗卫生机构数(X1)。见表5。

其中,2016-2020年每万人口卫生技术人员数逐年增长,但其总体增长率呈下降趋势,在一定程度上阻碍了成渝经济圈医疗服务水平的发展。诊疗人次是衡量医疗服务工作效能的重要指标,而多地的医师日均担负诊疗人次在2017-2020年出现了负增长。成渝经济圈的病床使用率在研究期间出现了不同程度的下降趋势,最低值为68.47%。每万人口医疗卫生机构数是评估一个国家或地区卫生设施数量的指标之一,它反映了一个区域的医疗卫生资源是否足够丰富,便于居民获得医疗卫生服务。成渝经济圈的每万人口医疗卫生机构数增长缓慢,且超过半数区域在2020年呈现负向增长。

通过主要障碍因子出现的频率来判断,制约成渝经济圈新型城镇化发展水平的障碍因子排序为:人口密度(Y3)>每百人拥有公共图书馆藏书量(Y9)>第三产业就业人员比重(Y2)。见表6。

表6 2016-2020年新型城镇化系统指标层主要障碍因子

成渝经济圈的人口密度除了重庆和成都在逐年增加以外,其余区域均出现了不同程度的下降。每百人拥有的公共图书馆藏书量是衡量城市文化水平的指标,反映了城市居民阅读需求与文化素质的情况。整体来说成渝经济圈每百人拥有的公共图书馆藏书量在缓慢增长,但仍有个别区域出现了较大幅度的下降。第三产业的发展可以促进城市经济的转型升级,提高城市居民的生活水平,除了泸州、德阳、达州和资阳的第三产业就业人员比重在研究阶段的某个时期出现了小幅度的反向增长,其余区域均呈现上升态势。

2.4 耦合协调度的重心变化

运用公式(11)(12)计算出成渝经济圈耦合协调度的重心经纬度,并将所得重心坐标依次连接,得到如下的耦合协调度重心轨迹迁移图。由图可知,2016-2020年,成渝经济圈医疗服务水平与新型城镇化耦合协调度重心经纬度变化范围在105.005°-105.025°、30.144°-30.156°,其中南北方向移动小于东西方向,迁移重心主要集中在资阳。从地理位置来看,资阳毗邻成都与重庆,且成渝地区医疗服务水平与新型城镇化基本围绕成都与重庆这两个核心城市发展,是“双轮驱动”的发展模式。见图3。

图3 成渝经济圈耦合协调度重心迁移轨迹

3 讨论

3.1 成渝经济圈各区域医疗服务水平差距缩小,新型城镇化水平差异显著

2016-2020年,成渝经济圈总体医疗服务水平的综合评价指数在0.491-0.517,呈现上下波动趋势,上升幅度较小。医疗水平提升不显著的原因可能是卫生技术人员作为重要的卫生资源,其培养过程具有长期性,居民传统就医观念的改变也需要持续的宣传教育。分区域来看,成渝经济圈各区域医疗服务水平综合评价指数均值在0.409-0.584,且差距减小,呈现出低水平均衡状态。四川除达州和内江外的其他区域医疗服务水平均高于重庆。其中,人口相对集聚的成都平原经济区和川南经济区的卫生资源配置水平和医疗服务水平均较高,说明区域间的互动支撑不足,基层卫生服务供给水平不均衡,优质资源主要集中在经济发展较好区域,存在马太效应[28]。区域间医疗服务水平的差异也可能是由于居民平均健康水平的差异所导致。

2016-2020年,各区域新型城镇化综合评价指数均值在0.274-0.758,新型城镇化水平差异显著。成都与重庆新型城镇化水平遥遥领先,而其他区域的新型城镇化进程参差不齐。原因可能是区位的绝对优势和基础设施完善对生产要素产生的巨大虹吸效应,使成都和重庆在新型城镇化发展过程中呈现出明显的极化效应[29]。

2016年中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》指出要以农村和基层为重点,推动健康领域基本公共服务均等化,维护基本医疗卫生服务的公益性,逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异。结合2021年中共中央、国务院印发的《成渝地区双城经济圈建设规划纲要》的要求,建议要通过加大卫生资源的投入、加强卫生技术人员培训和建立健全各项管理制度来提高医疗服务水平。同时,要进一步优化医疗卫生资源配置,推动优质医疗资源下沉,通过医联体建设、中心城市三甲医院异地设置医疗机构、政策支持等方式引导医疗资源向周边辐射延伸。此外,针对新型城镇化水平差距悬殊的情况,建议政府要充分理解新型城镇化发展内涵,做到全面统筹协调发展,因地制宜地制定差异性政策,稳步推动各区域的新型城镇化进程。

3.2 成渝经济圈各区域医疗服务水平与新型城镇化耦合协调度差异显著,有待提高

2016-2020年,成渝经济圈总体医疗服务水平与新型城镇化的耦合协调度在0.665-0.696,各区域耦合协调度在0.573-0.821。总体来看,“两系统”耦合协调度相对较低,且呈波动、小幅度下降趋势,形成了以成都为核心的空间格局,表现出一定的地域性差异。耦合协调水平较高的区域多为“双高型”,即医疗服务水平和新型城镇化水平均较高,如成都、重庆和绵阳。但2020年,成渝16个区域中有14个区域耦合状态尚处于磨合阶段,未达到高水平耦合阶段。

本研究为进一步分析影响耦合协调度的因素,使用了障碍度模型和重心迁移模型。障碍度模型的结果显示,每万人口卫生技术人员数、医师日均担负诊疗人次、病床使用率和每万人口医疗卫生机构数指标是制约医疗服务水平的主要因素,说明医疗卫生的投入相对于医疗服务的产出对医疗服务水平的发展更为重要。此外,人口密度、每百人拥有的公共藏书量及第三产业就业人员比重指标是制约新型城镇化水平的主要因素,说明人口城镇化与社会城镇化对新型城镇化的发展水平更为重要。人口密度高低会影响到城市的空间布局、城市规划、建设与管理等方面[30]。公共藏书量在一定程度上制约了城市文化软实力的发展,进而影响新型城镇化的发展。第三产业就业人员比重的变化与是否提供更多优质的服务,提高城市居民的生活质量,推动新型城镇化的发展密切相关[31]。

从重心迁移的空间纬度来看,耦合重心与几何中心逐渐趋合,成渝经济圈仍是“双轮驱动”的发展模式,形成了“重庆向西、成都向东”的发展格局。在医疗投入与产出、人口、经济、社会和空间等方面,成都和重庆均表现出较为突出的优势。在两大核心城市的带动下,进一步缩小了区域之间的发展差距,使其更加协调发展。各个阶段的特征明显,形成了“重庆向西、成都向东”的发展格局。

2016年中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中提出“共建共享,全民健康”的战略主题,提出普及健康生活、优化健康服务。建议各区域要抓住机遇,实现医疗服务水平与新型城镇化的共同进步。在新型城镇化发展布局中,需恰当地处理好中心和周边区域之间的关系,在增强成都和重庆能级的同时,也要注重中心和周边区域在基础医疗设施、卫生技术人员之间的交流学习以及医疗信息平台等方面的共建共享。各区域应根据投入资源的冗余情况,优化医疗卫生资源配置[32],引进和培养一批高尖端医疗卫生技术人才,采用合理的医疗资源配置策略并制定更为优惠的财政、税收等政策,从而提高各区域在城镇化过程中的吸引能力。