下肢动脉硬化闭塞病人介入术后并发DVT的风险预测列线图模型构建及验证

刘要先，李博，孟杨海，邓飞

作者单位：漯河市中心医院，a介入科，b内分泌科，河南 漯河462000

下肢动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化累及下肢动脉，促使动脉狭窄或堵塞，进而出现肢体缺血症状的一种慢性血管病变，在我国发生率较高，可达10%，且随着人口老龄化的加剧而逐渐增高［1］。该病以下肢凉、麻木以及间歇性跛行等为主要表现，情况严重时还可出现缺血性静息痛、溃疡甚或坏疽等症状，威胁病人身心健康，降低其生存质量，需尽早实施针对性治疗。目前，经皮腔内介入术是治疗下肢动脉硬化闭塞症的首选疗法，通过球囊扩张、支架置入等促使狭窄∕堵塞血管开通，从而恢复下肢血流，可有效减轻病人临床症状，控制病情［2］。但因术后病人长期卧床、患肢长时间处于制动状态以及穿刺点压迫等，可引发术后深静脉血栓（DVT）形成，需加强观察与管理［3］。而DVT 可延长病人术后恢复时间、加重病人身心负担、增加额外医疗支出，且若血栓脱落，则可引发肺栓塞，严重影响病人生命安全［4］。因此，积极探索下肢动脉硬化闭塞病人介入术后并发DVT 的风险因素以指导临床防控很有必要。列线图模型是基于logistic 回归分析或COX 比例风险分析结果构建而来，可整合多种危险因素，能根据各危险因素评分而对病人可能发生某种不良事件的风险性进行个体化评估，对风险进行更为精确的量化，且便捷、灵活，方便推广，已在多种疾病风险评估中得到良好应用［5-6］。鉴于此，本研究特探讨下肢动脉硬化闭塞病人介入术后并发DVT 的风险因素，并据此构建相应的风险预测列线图模型及进行内部验证，以为临床早期预防提供指导，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018 年6 月至2022 年5 月在漯河市中心医院进行经皮腔内介入术治疗的374 例下肢动脉硬化闭塞病人的临床资料，其中男281 例，女93 例；年龄范围44～82 岁，年龄（58.95±10.26）岁；身体质量指数（BMI）范围18.92～27.33 kg∕m2，BMI（23.45±2.16）kg∕m2；病程范围1～9 个月，病程（5.13±1.02）个月；单支血管闭塞303例，多支血管闭塞71例；伴高血压196例，伴糖尿病79例，伴高脂血症223例，伴冠心病72例；吸烟125例。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：符合相关指南中疾病诊断标准［7］，且经下肢CT血管造影等检查证实；首次、单侧发病；均接受经皮腔内介入术治疗（球囊扩张、支架置入），且术后规律服用阿司匹林与氯吡格雷；年龄＞18 岁；配合随访，临床资料保留完整。

排除标准：肝肾等功能严重异常；恶性肿瘤；凝血功能障碍；既往下肢血管手术史；伴大动脉炎、骨关节炎；全身感染性疾病；创伤性脑损伤或脑血管疾病；伴下肢静脉曲张；精神疾患；既往血栓性疾病史。

1.2 方法

1.2.1 资料收集与整理 收集与整理纳入研究病人的临床资料，包括性别、年龄、BMI、病程、血管闭塞支数、合并症、吸烟史、血管闭塞位置（髂股动脉段、腘动脉与远端段、髂股动脉段和腘动脉与远端段）与闭塞长度（若出现双侧下肢动脉血管均发生闭塞的情况，则闭塞长度以狭窄最长段的一侧为主）、完全闭塞情况、Fontaine分期［8］（Ⅱ期、Ⅲ期）、术后卧床时间及术前血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（DD）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）水平、血小板计数（PLT）等。其中血液指标检测均采集病人术前空腹静脉血4 mL，离心并分离血清，采用全自动生化分析仪测定TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平，采用全自动凝血分析仪测定FIB、D-D、PT、APTT、TT 水平，全自动血细胞分析仪测定PLT水平。

1.2.2 下肢DVT 判断与分组 术后DVT 诊断标准［9］：病人出现下肢肿胀、疼痛，股三角区或小腿后方有压痛，皮肤呈现暗红色、温度上升，且双下肢血管多普勒超声检查显示下肢静脉管腔内出血低回声区，管腔内未见血流信号或低回声区周边见血流信号，挤压静脉管腔未见压瘪。根据上述诊断标准，判断病人术后DVT 发生情况，将并发DVT 的病人归为并发DVT组，反之归为未并发DVT组。

1.3 统计学方法采用SPSS 26.0 软件，计量资料±s采用t检验，计数资料例（%）采用χ2检验；下肢动脉硬化闭塞介入术后并发DVT 的影响因素分析采用多因素logistic 回归分析；将分析得到的危险因素利用R 软件与rms 程序构建风险预测列线图模型，应用caret 程序包通过Bootstrap 法对其进行内部验证，计算模型一致性指数（C-index），并绘制受试者操作特征（ROC）曲线；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 介入术后DVT 并发情况及一般资料比较374例下肢动脉硬化闭塞病人介入术后3个月内，共有36 例病人并发DVT，并发率为9.63%（36∕374）。并发DVT组性别、BMI、病程、血管闭塞支数、合并症并发情况、吸烟史、血管闭塞位置、血管闭塞长度、Fontaine 分期、HDL-C、PT、APTT 与未并发DVT 组比较均差异无统计学意义（P＞0.05），并发DVT 组年龄≥60 岁占比、完全闭塞占比、术后卧床时间≥3 d 占比及TC、TG、LDL-C、FIB、D-D、PLT 水平均高于未并发DVT 组（P＜0.05），TT 水平低于未并发DVT 组（P＜0.05），见表1。

表1 下肢动脉硬化闭塞374例一般资料比较

2.2 下肢动脉硬化闭塞介入术后并发DVT 的影响因素将上述表1中显示P＜0.05的因素记作自变量并对其赋值，如年龄（≥60 岁=1，＜60 岁=0）、完全闭塞（是=1，否=0）、术后卧床时间（≥3 d=1，＜3 d=0）及TC（实测值）、TG（实测值）、LDL-C（实测值）、FIB（实测值）、D-D（实测值）、TT（实测值）、PLT（实测值），另将下肢动脉硬化闭塞介入术后是否并发DVT 记为因变量（并发=1，未并发=0），进行多因素logistic 回归分析，结果显示年龄≥60 岁、术后卧床时间≥3 d、TG、FIB、D-D、PLT 均是下肢动脉硬化闭塞介入术后并发DVT的危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 下肢动脉硬化闭塞介入术后并发DVT多因素logistic回归分析

2.3 风险预测列线图模型的构建及验证基于“2.2”中多因素logistic 回归分析结果，利用R 软件与rms 程序构建下肢动脉硬化闭塞介入术后并发DVT的风险预测列线图模型，见图1，将年龄、术后卧床时间、TG、FIB、D-D、PLT 情况得分相加得到总分，对应列线图上找到并发DVT 的概率。该模型标准曲线与校准预测曲线具有良好的贴合度；对该模型进行内部验证，C-index 为0.88（0.81～0.89），另绘制ROC 曲线显示曲线下面积为0.85［95%CI：（0.78，0.91），Z=9.54，P＜0.001］，特异度、灵敏度分别为86.67%、80.00%。

图1 下肢动脉硬化闭塞介入术后并发DVT的风险预测列线图模型

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞多见于45岁以上男性，发病原因尚不完全明确，可能与脂质代谢紊乱、血管内皮细胞损伤、平滑肌细胞增殖、血流动力学改变等有关，同时基础病（高血压、糖尿病等）、吸烟等亦是其高危因素［10］。腔内介入治疗具有创伤小、术后恢复快等特点，且可重复，是现阶段临床治疗此类病人的主要手段［11］。但部分病人术后仍可发生不良事件，如下肢DVT 形成等并发症，严重影响病人恢复。本研究中，下肢动脉硬化闭塞病人介入术后DVT 并发率为9.63%，表明病人术后并发DVT 的风险较高。因此，需积极探寻影响下肢动脉硬化闭塞介入术后并发DVT 的相关风险因素以指导临床医务人员制定对应性干预方案。

本研究结果发现，年龄≥60岁、术后卧床时间≥3 d及TG、FIB、D-D、PLT水平均是下肢动脉硬化闭塞介入术后并发DVT 的危险因素。分析原因可能是因为年龄越大，病人合并多种慢性基础疾病如高血压、糖尿病等的概率越高，促使其血管弹性等降低，且更易出现血液学指标异常的情况，同时其体力弱、机体素质较差，术后下床活动相较于非老年病人减少，则术后并发DVT 的风险相对增加［12］。腔内介入术后，对病人动脉穿刺点加压包扎，可导致下肢静脉回流受阻，增加DVT 发生风险。另病人术后长时间卧床，肢体长期制动，则肌肉静止，可导致小腿肌肉泵作用减弱，难以协助静脉血液回流，促使下肢血流缓慢，造成静脉血液瘀滞，进而增加下肢DVT 形成风险［13］。当TG 水平升高时，其释放的游离脂肪酸可提供凝血因子激活接触表面，促使大颗粒脂蛋白表面电荷密度增加，从而诱发凝血因子Ⅶ激活；另TG 水平与炎症反应存在一定的关系，其能够增强肿瘤坏死因子α等炎性因子对血管内皮细胞激活的强度，进而损伤血管内膜［14］。管壁内膜损伤、血液凝固性增高，则可促进下肢DVT 形成。FIB参与凝血过程，可促进血小板聚集，增加血液黏滞性，促进血栓形成［15］；D-D 属于纤维蛋白降解产物，是评估血压黏稠度及反映体内高凝状态、血栓形成的特异性指标之一，其水平明显增加，表示机体处于高凝状态，血栓形成的风险较高［16］。则FIB、D-D水平越高病人，术后并发下肢DVT 的概率越大。血小板在血液凝固中发挥重要作用，血小板黏附、聚集及释放促血液凝固的物质，可促进血栓形成，当PLT升高时，则容易形成血栓［17］。有研究指出年龄＞60 岁、术后1 d 的D-D 是膝关节周围骨折病人术后下肢DVT 形成的因素［18］，另有研究表明卧床时间、D-D、TG 是颅脑肿瘤病人术后下肢DVT 发生的危险因素［19］，此与本研究结果具有一定的相似性。

列线图将多因素回归分析或风险比例分析结果可视化与图形化，可直观地对某种临床事件的发生概率进行个体化预测与分析，已在国内外多种疾病结局、术后并发症等风险预测中得到良好应用［20-22］。本研究基于多因素logistic 回归分析结果构建的下肢动脉硬化闭塞介入术后并发DVT 风险列线图预测模型，标准曲线与校准预测曲线具有良好的贴合度，且经内部验证C-index 为0.88，ROC 曲线下面积为0.85，表明该模型预测能力与区分能力较好，临床可根据此模型对介入术后具有并发DVT 的高风险下肢动脉硬化闭塞病人进行筛查，以及时制定针对性防御措施，达到降低术后DVT 发生率的目的。

综上所述，年龄≥60 岁、术后卧床时间≥3 d 及TG、FIB、D-D、PLT 水平均是下肢动脉硬化闭塞介入术后并发DVT 的危险因素，基于此构建的风险预测列线图模型具有较好的预测能力与区分能力，可用于指导临床早期筛选高风险人群以及时干预，具有临床推广应用价值。但本研究属于单中心病例回顾性研究，研究结果可能存在一定的偏倚，后续需进一步开展多中心、大样本研究，以优化该风险预测列线图模型。