神经电生理技术在骨科复杂区域性疼痛综合征中的应用进展

刘潇 李文军

复杂区域性疼痛综合征（complex regional pain syndrome， CRPS）是一种慢性疼痛性疾病，好发于四肢，常表现为持续疼痛、感觉过敏、皮温改变、泌汗异常、水肿及营养障碍等［1］，发病率约为0.07%［2］。由于疼痛等症状，患者运动功能障碍，生活质量严重下降。Ott等［3］发现骨折是CRPS 最常见的危险因素（42%），其次为不包括骨折的钝性外伤（如扭伤，21%）、手术（12%）等。CRPS 可在外伤后即刻或手术治疗数周后发生，当前诊断主要依靠病史、临床表现及体征，根据是否存在神经损伤，可分为I型（无神经损伤）及II型（存在神经损伤）［4］。CRPS I 型旧称反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy， RSD）、肩-手综合征（shoulderhand syndrome， SHS）；CRPS II 型旧称灼痛，一般通过神经电生理检查或体格检查确诊［5］。神经电生理学检查是当前诊断和评估神经功能的一项方法，可为临床诊断提供参考。本文就神经电生理技术在骨科CRPS中的应用研究进行综述。

一、CRPS的诊断

1994 年，国际疼痛研究协会在佛罗里达州奥兰多召开会议，发布了 CRPS 的诊断标准，该标准敏感性可接近90%，但特异性很低，不足50%，因此假阳性过多导致过度诊疗［6-7］。随后，在布达佩斯召开的共识会议上提出了新的分类系统，改进得出的“布达佩斯标准”是目前公认的CRPS 的诊断标准，即：（1）与任何诱发事件不相称的持续疼痛；（2）病人报告在感觉、血管收缩、水肿和（或）运动或营养四个类别中至少有一个症状；（3）在评估时必须在前面列出的四个类别中的两个或两个以上显示至少一个标志；（4）无其他诊断能更好地解释其体征和症状［8］。

二、神经电生理技术

1 常规同心圆针电极肌电图（needle electromyography，nEMG）：nEMG是将同芯针电极插入肌肉内，记录和分析肌肉静止或自主收缩时的电活动，以确定肌肉纤维和运动单元功能的技术方法［9-10］。在骨科的应用中，肌电图研究可以区分神经源性和肌源性疾病，对神经损伤进行定位诊断，同时在跟踪疾病进展或记录运动单位的神经再支配方面也至关重要［11］。针极肌电图可用于CRPS的诊断及鉴别诊断。Clark等［12］报道了1 例具有强直性脊柱炎、CRPS、埃-当综合征（Ehler-Danlos syndrome，EDS）和 神 经 痛 性 肌 萎 缩（Parsonage-Turner syndrome，PTS）的罕见病例。在诊断过程中，针极肌电图对于区分PTS 和重叠的CRPS 症状至关重要。Cheng 等［13］发现CRPS Ⅰ型患者的肌电图自发电活动的发生率很高，且出现的自发电位越多，随后发展为CRPS Ⅰ型的发生率越高，这一发现表明针极肌电图可能在CRPS的早期诊断中具有一定预测价值。虽然该研究主要纳入脑卒中后的CRPS患者，但这一结果可对骨折或术后的CRPS患者提供参考，需要进一步扩大样本类型进行更深入的研究。针极肌电图可用于CRPS运动机制的研究。Bank等［14］对比了15例慢性CRPS患者和15名健康对照者在主动保持患侧和健侧手腕的各种屈伸姿势时，腕部屈肌和伸肌的肌电图特点，发现慢性CRPS患者的主动运动范围受限和异常姿势与过度的肌肉活动无关，因此不表现出肌张力障碍的典型特征。Bank等［15］发现尽管CRPS的运动功能障碍与皮质运动处理的双侧变化有关，但未发现在单侧运动中对侧肢体同源肌肉的半球间投射受到抑制。Munts等［16］对CRPS患者进行肌阵挛神经电生理学特征时分析发现，CRPS的肌阵挛特征与其他形式的肌阵挛不同。这些研究探讨了CRPS患者运动障碍的相关机制，对后期指导治疗提供了一定帮助，也强调了在决定治疗策略之前对EMG特征进行彻底评估的重要性。

2. 神经传导检测（nerve conduction study， NCS）：NCS 可反映周围神经的功能状态，对神经卡压性疾病及创伤性神经损伤初期均有较好的评估，包括复合肌肉动作电位（compound muscle action potential， CMAP）及感觉神经动作电位（sensory nerve action potential， SNAP），用于分析的主要参数包括幅度、潜伏期和传导速度等［17-19］。CMAP 和（或）SNAP 波幅降低或消失一般认为是轴索病变，脱髓鞘疾病主要导致潜伏期延长、传导速度减慢［19］。NCS 常与nEMG 结合，用于CRPS的诊断及治疗效果的评价。Gallo等［20］报道了一例多发骨折的患者，完善nEMG 及NCS后提示广泛的腰骶神经丛病以及可能的马尾损伤，结合临床后考虑CRPS Ⅱ型并进行了相应治疗，患者运动功能明显改善。刘芳等［21］对趾外伤的患者进行NCS 检查，发现其趾感觉重度减退，结合外伤史及临床表现，考虑CRPS Ⅱ型诊断。关于CRPSⅠ型，刘照寒等［22］报道脑卒中后的CRPS Ⅰ型患侧正中神经CMAP 波幅低于非CRPS 患者，符合周围神经轴索损伤的特点，可能是患侧肢体血液循环障碍和代谢障碍导致周围神经缺血缺氧，轴浆运输障碍进而损伤轴索所致，但在骨科中应用还需要进一步研究以证实。

3. 皮肤交感反应（sympathetic skin response， SSR）：SSR记录了在交感神经胆碱能纤维的控制下，皮肤上富含小汗腺（通常是手掌和足底）部位的汗腺被激活后皮肤电导的变化，用于检测自主神经病变［23］。Poudel等［24］对患者进行交感皮肤汗腺反应及皮肤血管舒缩反射检查，均发现波幅减低，但差异无统计学意义，且与病程无显著相关，因患肢波幅降低可能反映了交感神经节后纤维的潜在损伤。而Pankaj等［25］对创伤后的CRPS患者进行SSR检查，发现晚期（症状出现后＞ 6个月）患者的异常结果率明显更高。当前关于SSR在CRPS患者中的研究结论尚存在差异，还需要进一步的研究以明确。

4. 表面肌电图（surface electromyography， sEMG）：sEMG应用表面电极记录神经肌肉电生理情况［26］，主要用于研究神经肌肉功能状态，还可以用于指导康复治疗及评估疗效［27］。表面肌电生物反馈（surface electromygraphic biofeedback，sEMGBF）是对患者传递声光信号（即放大的肌电信号），患者根据这些信号控制肌肉活动，现逐渐应用于CRPS 患者的康复治疗中［28］。罗庆会等［29］、Zhu等［30］研究均发现联合应用sEMGBF 对脑卒中后CRPS 患者临床效果显著，对创伤或术后的患者提供了康复治疗的新思路。

总之，伴随着医学研究的深入，神经电生理检测越来越多地被应用于CRPS 的诊断及病理生理机制的研究中，nEMG 可用于CRPS的诊断及鉴别诊断，还可以对CRPS的运动障碍机制提出参考。NCS 与nEMG 结合反映CRPS 患者周围神经损伤情况，SSR 可反映CRPS 患者自主神经的传导功能，但研究结论尚存在差异，还需要进一步研究以明确。基于sEMG 的sEMGBF 现已逐渐应用于CRPS 患者的康复治疗中。由于CRPS 诊断标准存在一定主观性，且当前发病机制不明，神经电生理技术在CRPS 的应用还处于研究阶段，但目前的研究已证实其具有一定的诊断价值，有待于进一步深入研究，为临床诊疗提供指导。