乳腺外科临床教学方法的回顾与探讨

宣泽锋

普通外科学是外科学的重要分支，具有知识面广、涉及器官多、理论与实践性强等特点，是临床教学的重点与难点之一[1]。随着临床医学向亚专科方向的改革，普通外科逐步分解为肝胆胰外科、胃肠外科、乳腺外科、甲状腺外科、结直肠外科、血管外科等相对独立的科室，独立建科的乳腺外科也需承担起相应的临床教学任务。乳腺外科具有普通外科的共同点，除此之外，还具有理论更新快、临床研究多、循证医学强等鲜明特色，需要在传统普通外科教学方法的基础上探索出更为合适而有效的教学方法。随着教学理念的更新以及教学方法的创新，诸如基于问题学习教学法（problembased learning，PBL）、基于案例学习教学法（case-based learning，CBL）以及多学科综合治疗（multi-disciplinary therapy，MDT）、循证医学等元素被逐步融入乳腺外科的临床教学实践中，并在不断的探索与尝试中趋以完善。本研究基于自2000 年以来在中文数据库发表的乳腺外科临床教学相关论文，初步分析近20 余年国内乳腺外科临床教学方法的发展历程与趋势，为今后乳腺外科的教学方法研究与创新提供些许参考与借鉴。

1 资料与方法

通过检索万方数据知识服务平台、维普期刊、中国知网等主要中文数据库，以“乳腺教学”“乳腺外科教学”等作为主题词或关键词进行检索，检索时间为2000 年1月—2022 年8 月，共计检索到相关教学文献565 篇。经过反复人工筛选，剔除“护理教学”“技术应用”等与主题无关的无效文献以及重复文献后，最终纳入162 篇文献进行后续研究与分析。

1.1 统计学方法

使用NoteExpress 3.5 软件管理检索所得文献；使用GraphPad Prism 7 及R 语言进行数据整理及图表绘制，并进行文献计量指标分析。

2 结果

2.1 发文趋势分析

本研究时间为2000 年1 月—2022 年8 月，前后跨度共计23 年，乳腺外科教学研究发文总量为162 篇。从整体上而言，我国乳腺外科教学相关研究可大致分为两个阶段：2000—2009 年为起步阶段，乳腺外科教学相关文献少见，仅发表9 篇论文，占总数的5.6%（9/162），年均发表论文数不足1 篇。2010—2022 年为快速发展阶段，教学相关文献迅速增长，共发表153 篇论文，占总数的94.4%（153/162），年均发表论文数超过10篇，并呈现逐年增加的趋势。每年论文发表数量基本可将2010 年视为分水岭，这与全国范围内各大医学院校附属医院乳腺外科独立建科的时间基本契合，见图1。

图1 历年乳腺外科教学研究发文量

2.2 教学对象分析

基于目前国内正逐步落实的“5+3+X”的培养制度，医学生成为合格的专科医生至少跨越10 年，主要包含本科医学教育与毕业后医学教育两个阶段[2]。除去46 篇论文未予明确具体的教学对象，其余116 篇论文聚焦于特定阶段的学生或学员开展教学方法研究（见图2）。其中，实习生、见习生是本科医学教育阶段的两大主体，所涉及教学论文分别占总数的32.7%（53/162）、15.4%（25/162）；住院医师规范化培训学员以及与住培并轨的专业学位硕士研究生是本科毕业后医学教育的主要对象，所涉及教学论文分别占总数的14.2%（23/162）、9.3%（15/162）；而目前国内专科医师规范化培训尚处于早期起步阶段，相关教学论文数量较少，见图2。

图2 论文涉及教学对象的分布

2.3 教学方法分析

教学方法随着教学理念的更新而不断改革与创新；国内医学教学方法时常借鉴国际先进教学方法，而乳腺外科教学方法也在这些教学方法的基础上不断地适应与完善。PBL、CBL 以及MDT 是目前教学研究最为集中的三个方向，涉及文献分别为48 篇、29 篇、18 篇，分别占总数的29.6%（48/162）、17.9%（29/162）、11.1%（18/162）。基于标准化病人（standardized patients，SP）、基于循证医学的教学法、基于团队学习教学法（team-based learning，TBL）目前也被逐渐引入乳腺外科临床教学方法研究中，但相关教学论文数量有限，见图3。

图3 论文涉及教学方法的分布

2.4 主要教学方法相关研究论文的逐年发表情况

PBL、CBL、MDT 作为目前乳腺外科临床教学方法研究的主要方向，总体论文数量呈现逐年递增趋势，但三者在引入时间、发文趋势等方面存在差异。自2010年以来，PBL 首先被引入乳腺外科临床教学实践；至2018 年，年均发表相关论文数量占三者总数的50%以上。CBL 在2010—2018 年保持较低的年均发文数量，而在2019—2021 年迅速增长。MDT 引入时间偏晚，趋势总体向上增长，并以近3 年增长较为明显，见图4。

图4 PBL、CBL、MDT 相关教学研究发文量

图5 PBL、CBL、MDT 相关教学论文交叉情况

2.5 主要教学方法的交叉情况

不同教学方法各具特色，存在差异，但相互并不排斥；不同教学方法的交叉与融合是目前教学方法研究的一大趋势。PBL、CBL、MDT 作为目前研究较为广泛的三大方向，自2000 年以来共计72 篇相关论文发表，而两两交叉甚至三者交叉均有涉及。其中PBL 与CBL 的交叉研究12 篇，占相关论文总数的16.7%（12/72）；PBL 与MDT 的交叉研究6 篇，占相关论文总数的8.3%（6/72）；CBL 与MDT 的交叉研究3 篇，占相关论文总数的4.2%（3/72）；三者交叉研究1 篇，占相关论文总数的1.4%（1/72）。

3 讨论

3.1 教学研究发展分析

通过乳腺外科教学研究论文分析，本研究显示21世纪的前10 年仅有少量相关论文发表，而2010 年之后相关论文发表数量快速增长；这一现象的出现可能与医学教育改革以及乳腺外科独立建科两大因素相关。2010 年我国学者柯杨[3]参与发表启动国际第三代医学教育改革的报告，随后开展“21 世纪中国医学教育改革理念创新项目”；该项目研究提及中国医学教育存在的诸多共性问题，包含教学理念、模式与方法有待改进，毕业后教育体系仍待完善等问题；此后医学教学方法研究广泛开展，住院医师规范化培训、专科医师规范化培训等毕业后教育体系逐步落实。亚专科化是疾病治疗精细化的发展方向，是当代中国医疗改革的必然选择；乳腺外科在亚专科化浪潮中得以从普通外科中分离而独立建科。鉴于乳腺外科具有普通外科的共性，更具有自身的个性；如何在既往基于普通外科的内容与特点而被广泛采用和认可的经典教学方法中，探索出一套更适宜于乳腺外科教学的方法，是近10 余年乳腺外科临床教学研究者不断努力的方向。

3.2 教学方法演变剖析

教学方法的演变具有鲜明的时代特点，与科技进步、理念更新、社会发展等因素息息相关。21 世纪初计算机的普及、文字图片处理软件的开发等使得多媒体教学得以实现，图片、音频、视频等多媒体元素逐步融入教学，从而突破了传统的板书教学[4]。以外科手术治疗为基础，联合化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗等的乳腺癌综合治疗体系的逐步形成，使得患者生存预后不断改善，美学教育也在此背景下越发得到重视[5]。除此之外，譬如PBL、CBL、MDT 等诸多在普通外科临床教学过程中已展现出良好效果的教学方法被逐一引入，并在乳腺外科临床教学实践中予以验证。

3.2.1 PBL 教学法

PBL 教学法以问题为基础、以学生为主体，围绕具体临床问题展开自学与讨论，培养学生学习的积极性与主动性，提高解决问题和综合思考的能力。一项纳入84名住培学员的乳腺癌诊疗教学研究发现，相比于采用传统带教模式的对照组，应用PBL 教学法联合微课带教模式的研究组住培学员获得了更高的理论考核成绩与操作技能考核成绩，同时也获得了较好的满意度[6]。冯亮等[7]在住培学员带教过程中尝试了基于PBL 的翻转课堂教学模式，并采用出科考试成绩和医学教学环境评价表（DREEM 量表）进行教学效果评价，结果表明实验组的出科考试成绩与DREEM 量表总分均高于采用传统讲授法的对照组。然而，PBL 教学法在本科生的临床带教中并未展现出明显的优势。研究发现，在课堂氛围、师生互动、独立学习能力方面，采用传统教学法的对照组要优于采用PBL 教学法的研究组；但研究组的本科生具有更强的自主学习能力与解决问题能力[8]。因而，PBL教学法更倾向于在具有更好的医学知识储备和临床实践经验积累的住培学员中开展；而本科生对其的适应程度较低，需要进行必要的调整与改善。

3.2.2 CBL 教学法

CBL 教学法以案例为导向，通过教师对案例的分析，帮助学生掌握分析原理及方法，进而提高学生独立分析与解决问题的能力；不同于传统基于授课的“填鸭式”“灌输式”的教学法，CBL 和PBL 教学法同样更注重于提高学生独立解决问题的能力。1 项在住院医师规范化培训中应用循证医学案例教学法的研究发现，尽管采用传统教学法的对照组学员和采用循证医学案例教学法的试验组学员在出科考试成绩、客观题成绩、主观题成绩方面差异无统计学意义；但在学习兴趣、临床思维能力、信息获取能力、接诊自信心、提问能力等方面，试验组学员均优于对照组学员[9]。马静等[10]选择40 名临床医学生作为研究对象，评价案例式结合标准化患者教学法的应用效果，因其能让学生更好地融入临床诊断与治疗情景，可将理论知识与临床实践有机结合，有效提升了学生学习成绩，进而提高了学生对教学方式的满意度。

3.2.3 MDT 模式

MDT 模式以患者为中心，联合相关专科进行多学科诊疗，打破学科间壁垒，寻求最优治疗方案，最大限度地改善患者生存质量；近些年，不少院校将MDT 模式引入临床教学，在见习生、实习生、硕士研究生、住培学员以及进修医师等的培养中均展现出良好效果[11-12]。刘先富等[13]选取42 名硕士研究生作为研究对象，在入科前进行统一的理论授课，入科后进行查房、病史询问、病历书写及体格检查等常规临床业务学习，观察组则在此基础上额外增加每周1 次的乳腺癌MDT 病例讨论。结果显示两组之间的基础理论知识成绩差异无统计学意义；但综合分析能力、对疾病的理解与认识、临床思维能力、沟通表达能力等解决临床实际问题方面，观察组均优于对照组。MDT 团队化培养模式在住培及进修医师乳腺癌专科诊治能力培养过程中也取得良好反馈，采用MDT 团队化培养模式的试验组在基础理论、临床思辨考试中的优秀率以及满意度方面，均优于采用传统培养模式的对照组[14]。

3.2.4 PBL、CBL、MDT 的交叉融合

不同学科间的交叉融合可以提升科研创新能力，助力科技强国建设；不同教学法间的交叉融合可以提高学生的临床综合能力，有助于培养复合型医学人才。1 项纳入100 名专业学位硕士研究生的教学研究探讨了网络平台下PBL 联合CBL 教学法在乳腺外科临床教学中的作用，发现实验组的理论考核成绩、临床实践技能考核成绩以及综合成绩均优于采用传统教学模式的对照组；而基于调查问卷的结果表明，在提高学习效率、提升自学能力、激发学习兴趣、提高查阅文献能力等方面的评价认可度上，实验组同样优于对照组[15]。CBL 教学法与MDT 模式的联合应用在住院医师规范化培训中也取得较好效果；采用两者联合教学法的研究组在考核成绩、教学方法满意度以及批判性思维能力指标方面均优于采用传统教学法的对照组[16]。尹晓然等[17]尝试将CBL 联合PBL 教学模式引入到实习医师对乳腺癌的MDT 诊疗学习中，选择典型病例，指导学生进行资料检索、临床实践、病例讨论等，多角度地进行临床思维训练。结果证实，三者的有机结合能够加强临床思维的培养、规范乳腺癌的诊断与治疗，进而提高临床实习的质量，值得进一步的探索与完善。

3.3 未来发展方向探讨

教育乃立国之本，强国之基；医学教育是卫生健康事业的基石，为新时代“健康中国”目标的实现保驾护航[18-19]。乳腺外科作为普通外科的亚专科，应在选择性继承普通外科成熟而高效的教学方法的基础上，结合自身特点探索更具特色的教学方法。PBL、CBL、MDT 等教学法被逐一引入，并在医学教育的各个阶段、不同教学对象中进行实践与验证；目前已报道的良好教学效果预示着这些教学方法在乳腺外科临床教学领域的“本土化”改造的初步成功。同时，不同教学方法之间的相互交叉与融合也在不断地展现出更为出色的教学效果，为未来发展提供潜在方向。在当今精准医学模式日渐普及的背景下，乳腺外科作为肿瘤治疗新技术、新药物、新理念快速更新的前沿阵地，临床研究广泛开展，循证医学意识日益增强，在临床教学中加入循证医学证据、精准医学理念，有助于培养临床思维强、综合素质高的乳腺外科专科医师，为学科的建设和发展积累更多复合型医学人才[20-22]。

综上所述，随着医学教育改革的开展以及乳腺外科的独立建科，乳腺外科临床教学方法在10 余年间发展迅速。在继承普通外科相关经典教学方法的同时，积极吸纳国内外先进教学理念。在不断融合与完善的过程中，逐步形成具有学科特色的临床教学方法，也已取得阶段性较为满意的结果。然而，随着社会的变迁、医学的发展、理念的更新等，临床教学方法研究同样需要与时俱进，以期在不断的创新中更趋完善。