基于评判性思维的细节护理对甲乳外科超声引导下PICC 置管患者并发症的影响

陈芸娇

江西省吉安市中心人民医 （江西吉安 343000）

甲乳外科主要诊治甲状腺结节、甲状腺炎性病变、乳腺肿瘤性病变、乳腺炎性病变等方面疾病的患者[1]。部分患者需长期输液治疗。虽然采用常规静脉输注药物治疗的效果较好，但药物会损伤患者的外周血管内膜，引发静脉炎或药液外渗，导致皮肤损伤，甚至发生局部组织坏死[2-3]。因此，选择一种安全有效的输液方式对于提高甲乳外科患者的治疗效果和护理质量至关重要。PICC 置管具备操作简单、对身体损伤小、并发症少、留置时间长等优势，被广泛用于化疗或需要中长期静脉输液治疗的患者[4]。研究表明，PICC 置管对于外周静脉的损伤程度和治疗效果明显优于常规静脉输注[5]。但置管期间也不可避免会引发多种并发症。故选取合理有效的护理措施预防并发症的发生成为当前临床护理研究的重点。基于此，本研究旨在探讨基于评判性思维的细节护理对甲乳外科超声引导下PICC置管患者并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年10 月至2022 年10 月我院甲乳外科收治的64 例患者为研究对象，按随机数字表法分成对照组和观察组，每组32 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 例数 性别（例） 年龄（岁，images/BZ_14_1763_1891_1783_1956.png±s）男女观察组 32 16 16 54.23±3.26对照组 32 18 14 53.86±3.17 t/χ2 0.251 0.460 P 0.616 0.647组别 例数 病程（年，images/BZ_14_1763_1891_1783_1956.png±s）疾病类型（例）甲状腺癌 乳腺癌观察组 32 1.26±0.39 18 14对照组 32 1.37±0.35 20 12 t/χ2 1.187 0.259 P 0.240 0.611

纳入标准：均为甲状腺癌、乳腺癌且需长期化疗；符合手术指征且首次行PICC 置管；均于超声引导下行PICC 置管；年龄18～70 岁，生命体征平稳；患者对本研究知情同意。排除标准：存在凝血异常、全身感染、心脏或肾脏功能不全；存在精神障碍或言语障碍；妊娠期或哺乳期妇女；上肢无合适穿刺血管。

1.2 方法

两组均行DC-40S 超声仪器（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）引导下PICC 置管术，操作均符合院内相关规范，由取得置管资质且临床经验丰富的护士进行手术。常规消毒、铺巾，超声探头涂抹少量耦合剂并用塑料袋包裹（确保无气泡）。护士一手持探头垂直紧贴穿刺点探查穿刺静脉，导针器套上探头卡座，另一手持套针与皮肤呈30°～45°角缓慢匀速进针，当观察到超声仪显示屏显示血管横切面顶端被外力压迫变形后恢复原状，即表示针尖已进入血管，见穿刺针尾部溢血后适当降低角度，移除探头，将导丝缓慢送入血管，直至外露10～15 cm。穿刺点注入1 ml 利多卡因局部麻醉，用破皮刀沿导丝方向作0.2 cm 竖行切口，置入血管鞘，送入PICC 导管，通过超声显示屏观察，当导管置入预定长度后固定，撤出血管鞘和导丝。最后修剪多余导管，安装连接器，固定贴膜，并用3M 弹力绷带加压包扎。

对照组实施常规护理干预。术前，对患者身体状况进行评估，就疾病相关知识和置管流程、作用、注意事项对患者进行健康宣教；术中严格遵循无菌原则；术后，密切监测患者的生命体征并及时做好应对；做好导管维持工作，预防管道堵塞，并对患者进行心理疏导。

观察组实施基于评判性思维的细节护理。（1）危险因素评估：根据评判性思维对患者发生PICC 置管并发症的危险因素进行调查和评估，发现反复穿刺、未遵循无菌操作、留置时间长、护理措施不当、依从性差、PICC 置管相关知识认知不足均与术后并发症的发生相关，并据此进行个性化细节护理。（2）置管前准备：了解患者的既往史、手术史、过敏史等，查看其血常规、凝血四项等检测报告，排除术中可能导致并发症的因素；护士主动与患者沟通，详细讲解PICC 置管的操作过程、作用与注意事项，以鼓励、温和的话语安抚患者情绪，并给予针对性心理疏导，提高患者依从性。（3）置管的细节护理：严格遵循无菌原则，评估患者的身体状态，确定合适的置管时机；采用超声对患者上臂静脉走向、深度、直径及血流情况进行评估，预测血管置管中可能存在的障碍或狭窄，选择最适合穿刺的血管和穿刺点；选择导管直径与血管直径比例为1‥2 的导管进行穿刺，标记好穿刺点，测量其与同侧锁骨关节下至第三肋骨的距离即为置管长度；穿刺部位常规消毒后置管，根据患者个人体质进行对应的防过敏处理；穿刺部位应以管径粗、直、静脉瓣少的静脉为主，动作轻缓；尽量一次性置管成功，避免穿刺过多，增加感染风险；通过超声仪显示屏观察，当导管顶部到达肩部时将头部偏向肩部并面向穿刺点处，减少误插对其他血管的损伤，同时探查颈静脉、腋静脉、锁骨下静脉等，确保无导管影响后方可固定；术中时刻观察患者的反应，询问其感受并及时调整操作的力度、速度等。（4）置管后的细节护理：置管成功后嘱患者做适度的松拳、握拳动作，并抬高患侧，预防静脉炎的发生；24 h 内加压包扎穿刺部位，预防出血，并及时更换敷料，每周1～2 次；保持穿刺部位贴膜干燥及粘性，出现渗出、红肿时及时更换，若出现脓性分泌物，则使用药物并用纱布固定；时刻监测导管情况，观察有无损坏、堵塞、移位或脱落，并及时做好相应处理；输注药物前及时做好冲管，若出现堵管，则用注射器反复回抽至抽出血块后用0.9%氯化钠注射液冲洗，若出现不适则应立即拔管。（5）健康教育：就导管留置期间的注意事项对患者及照护者进行教育，严禁自行拨出导管，以减少其他因素导致导管留置时间延长；嘱患者维持穿刺部位干燥、洁净，严禁自行撕下贴膜；嘱患者定期、适当运动，避免高强度活动。（6）心理干预：及时对患者负面情绪加以疏导，维持心理健康。

两组均干预4 周。

1.3 观察指标

（1）比较两组围手术期指标，包括一次置管成功例数、导管留置时间。一次性将外鞘和扩张器全部置入血管为一次置管成功。（2）比较两组护理质量评分。采用自制护理质量调查量表（Cronbach'sα=0.925，共发放问卷64 份，回收有效问卷64 份，有效回收率100%），从基础护理、健康宣教、并发症护理、置管护理等方面进行护理质量评估，每项均为100 分，分数越高表示护理质量越好。（3）比较两组并发症发生率。在干预期间记录穿刺部位出血、静脉炎、导管移位、导管感染、导管堵塞、导管滑脱、血栓形成等症状发生的例数，并计算并发症发生率。（4）比较两组护理满意率。采用满意度自制调查表（Cronbach'sα=0.948，共发放问卷64 份，回收有效问卷64 份，有效回收率100%），总分为100 分，评分>90 分为非常满意，51～90 分为满意，20～50 分为一般满意，<20 分为不满意。满意率=（非常满意+满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

干预后，观察组一次置管成功率高于对照组，导管留置时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组护理质量比较

干预后，观察组基础护理、置管护理、并发症护理、健康宣教评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组护理质量比较（分，±s）

表3 两组护理质量比较（分，±s）

组别 例数 基础护理 置管护理 并发症护理 健康宣教观察组 32 96.38±2.14 95.64±2.23 93.51±2.36 97.41±1.69对照组 32 90.21±2.08 88.23±3.12 89.14±2.78 92.15±1.55 t 11.696 10.930 6.779 12.976 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 两组并发症发生情况比较

干预后，观察组并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组护理满意率比较

观察组护理满意率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组护理满意率比较[例（%）]

3 讨论

甲乳外科以各种肿瘤疾病最为常见，该类患者病情恶化快，需长期静脉输液以控制疾病进展[6]。为避免反复穿刺带来的血管损伤，相比于常规静脉输液，PICC 置管应用更为广泛。PICC 置管是一种从上肢外周静脉进行穿刺置入导管且靠近右心房周围大静脉的、较安全的静脉血管通路，可直接将药物输入中心静脉，避免药物对外周静脉的损伤[7]。目前，临床一般采用超声引导下PICC 置管术，在直接定位穿刺血管和穿刺点、评估适合置管长度、减少血管壁损伤的同时，可更好地保护外周静脉，提高了一次置管成功率，减轻反复穿刺的疼痛程度，降低并发症发生风险，显著提高患者治疗效果和生命质量[8]。置管后由于护理措施不当，感染、静脉炎、堵塞导管等并发症也时有发生，其发生率高达5%～20%[9-10]。常规护理措施不完善，置管后问题较多且缺乏有效监管与解决，效果并不理想。评判性思维护理主要是利用评判性思维发展、全面、创新的观点分析患者自身反应，发现引起反应的相关危险因素，并针对性采用干预措施，以提供最佳护理服务[11]。陈超等[12]研究表明，评判性思维护理有利于提高患者的生活质量和护理效果。细节护理是将护理落实于置管的各方面，以提高护理效果。刘荣等[13]研究表明，细节护理可减少甲乳外科患者置管并发症发生，提高患者自我护理能力。细节护理结合评判性思维可针对导致PICC 置管并发症的发生因素进行全面干预，使护理工作更具系统性、多样性和科学性。

本研究结果显示，干预后，观察组导管感染、穿刺部位出血、静脉炎、导管滑脱、导管移位、导管堵塞、血栓形成发生率均低于对照组。表明基于评判性思维的细节护理更能减少相关并发症的发生。反复穿刺、未遵循无菌操作、留置时间长等因素均会加剧损伤血管内膜，减缓局部组织修复，导致穿刺部位渗血，加快细菌滋生，增加静脉炎性反应，引发导管感染和静脉炎[14]。而导管滑脱、移位、堵塞均是护理不良事件，血栓形成则是由于导管堵塞导致血小板、纤维蛋白沉积所致，与护理质量较差有关[15]。本研究结果显示，干预后，观察组一次置管成功率、留置时间、护理质量评分均显著优于对照组。表明评判性思维指导下的细节护理在针对导致PICC 置管并发症发生的危险因素进行全面干预，能显著提高PICC 置管的一次成功率，减少留置导管时间，改善护理质量，降低并发症发生率。评判性思维指导下的细节护理更具细节化、精确化、个性化[16]。观察组护理满意率高于对照组。表明基于评判性思维的细节护理能够减少PICC 置管后并发症的发生，提高护理满意度，与汪金华等[17]研究结果一致。

综上所述，基于评判性思维的细节护理能有效降低甲乳外科患者超声引导下PICC 置管并发症的发生风险，提高护理质量和满意度。