右心巨大血栓合并急性肺栓塞1 例

张燕，葛健康，刘表虎，汪峰

1.广德市人民医院超声科，安徽 宣城 242200；2.广德市人民医院胸外科，安徽 宣城 242200；3.皖南医学院附属弋矶山医院超声科，安徽 芜湖 241001；*通信作者 刘表虎 lbhwuhu@163.com

1 病例简介

男，60岁，主诉：反复发作眩晕伴胸闷1周余。既往体健。查体：双肺未闻及干湿啰音，心脏听诊未闻及明显病理性杂音。超声心动图（图1A～C）提示右心房内团块，首先考虑血栓。下肢静脉超声（图1D）提示右下肢深静脉血栓形成。MRI提示右侧小脑半球小灶亚急性梗死。血气分析：pH 7.54，氧分压59 mmHg，二氧化碳分压22 mmHg，碱剩余-3.7 mmol/L；血浆纤维蛋白降解产物55.49 μg/ml，D-二聚体39.63 μg/ml；B型钠尿肽10 000 pg/ml。患者因突发血氧饱和度及血压急剧下降行急诊手术（右心房切开取栓+肺动脉切开取栓+卵圆孔修补+三尖瓣成形术）（图1E），手术顺利，患者康复出院。术后复查超声心动图（图1F）提示心脏不大，原右心房内团块消失，肺动脉收缩压正常。

图1 男，60岁，右心房血栓合并急性肺栓塞。A.二维超声示右心房、右心室扩大，等容收缩期见右心房内不规则中等回声团块（箭），似与房间隔相连；B.二维超声示舒张期团块（箭）形态发生改变，活动度大，延伸至右心室；C.彩色多普勒超声示三尖瓣反流，团块内未见血流信号（箭）；D.超声示下肢深静脉血栓形成（箭头），静脉腔内血流信号消失，动脉腔内血流充盈良好；E.术中右心房及肺动脉干、左右肺动脉内取出血栓；F.术后复查超声示心脏不大，原右心房内团块消失；RA：右心房；RV：右心室；A：动脉；V：静脉

2 讨论

右心房内活动性血栓多由体循环静脉系统血栓脱落回流产生[1]，可堵塞肺动脉导致急性肺栓塞，也可通过未闭的卵圆孔进入左心房引起矛盾性栓塞。本病最常见的症状为胸闷、胸痛和心悸等。超声心动图安全无创，操作简捷迅速，可实时动态反映血栓的具体位置、数量、大小、活动度及所引起的血流动力学改变，可同时评估心功能，能及时为临床诊疗提供重要依据[2]。本病超声心动图常表现为右心房内异常回声，多呈条索状，无蒂，可随心脏舒缩运动而活动，彩色多普勒血流显像示其内无血流信号。

本例患者右心房内团块呈中等回声，体积大，活动度大，在右心房内自由翻转，内无血流信号，首先考虑非急性血栓，但与房间隔的关系不明确，经胸超声心动图不能完全排除黏液瘤[3]，药物抗凝及溶栓治疗效果不明确且时间较长；患者病情加重，进入昏迷状态，超声发现右侧下肢深静脉广泛血栓形成，伴突发血氧饱和度及血压急剧下降，术中见右心房内2条长约30 cm条索样血栓，与既往报道[4]一致，右心房内活动性血栓多呈条索状。但本例患者血栓较长且为2条，在右心房内无法完全伸展且随心脏舒缩运动而活动，条索状血栓在右心房内堆叠呈现不规则团块状被超声心动图探及，极为罕见。术中见部分血栓头端通过未闭的卵圆孔进入左心房，形成骑跨血栓[5]，若处理不及时可能导致矛盾性栓塞，而当进入左心房的血栓较少时，超声心动图难以发现。术中见肺动脉干及左右肺动脉内均为血栓填塞，入院时胸部CT及超声心动图均未显示肺动脉内有血栓，但超声发现右心负荷重、下肢深静脉血栓形成，提示可能存在急性肺栓塞。

急性肺栓塞合并右心血栓是致死率极高的急症之一，与肺动脉CT血管成像、肺动脉造影等相比，超声心动图具有操作方便、无创、廉价、动态多角度观察、可床边检查、可测量多项指标等优势。本例患者为急性血栓栓塞性疾病，病情重且变化急剧，超声在术前提供了极其重要的诊断依据，为手术争取了时间，最终使患者得到及时有效救治，极为罕见，也提示超声心动图在诊断此类疾病中的重要作用及临床价值。