导向注药套管经鼻悬吊留置伴或不伴锚定治疗肺部霉菌病的操作流程

冯靖，刘丹，万南生，王杰，句仁华，谢巍，田羽

经过内镜注药是气管、支气管和肺部霉菌病重要的治疗方式之一，在外科干预受限的情况下，内镜注药是免疫缺陷患者（如肺移植与造血干细胞移植受者）肺部霉菌病尤其是毛霉病致（伴）毁损肺时确切有效的治疗方法［1］。相比内镜注药，导向注药套管经鼻悬吊留置伴或不伴锚定治疗肺部霉菌病具有以下优势：（1）可接驳注射泵持续缓慢地注入药物，明显增加药物局部驻留的同时，减少因药液一次性注入较多导致的局部刺激，更有效地抑制耐药的产生。（2）可避免反复进行呼吸内镜的置入，节约费用，减少患者痛苦。（3）手术操作和经注射泵注药可由不同的医疗机构完成，更加有效地利用了不同的医疗资源。本文将详细描述导向注药套管经鼻悬吊留置伴或不伴锚定治疗肺部霉菌病的操作流程。

1 导向注药套管经鼻悬吊留置

1.1 留置外管 全身麻醉肌松下插入硬镜。活检钳于体外插入软镜后，从其内镜治疗孔道前端牵出，夹住外管前端金属标记（金标）后方柔软处。布署外管，将金标置于预定位置，一般是病灶叶段的开口处，然后拔出硬镜，并将外管自口腔左侧甩出。此过程中注意拔出硬镜时以活检钳夹住外管以避免被带出。随后将硬镜重新插回，注意要将外管压在硬镜下方，使外管位于声门下侧（以避免进食饮水引起呛咳），并仍将外管自口腔左侧甩出，勿使之缠绕于硬镜。口腔外的外管在保留适当长度后剪断，助手将断端送入口腔内，再将软镜经左侧鼻腔也送入口腔，当看到断端后，以活检钳将其夹瘪并将其从左侧鼻腔拉出，切忌缠绕于硬镜。随后向外拉拽鼻腔外的外管断端，使外管全部伸展。该过程始终以软镜在硬镜内监视外管，避免将外管拉出声门外。最后将外管导丝送入，通畅外管，并调整外管使金标置于预定位置。

1.2 送入内管 沿着外管捻入毛细内管，使毛细内管前端露出外管，以活检钳夹取毛细内管前端，送入预定位置，使毛细内管在病灶内可保持适当卷曲，外管金标位于预定叶段开口。须仔细确定探出外管的毛细内管长度，使其无论在病灶内或外均有适当余量。避免探出过长或过短造成移位，同时要避免毛细内管前端划伤病灶内组织或血管。

1.3 确认位置 安装毛细内管接头，注入生理盐水或药物，确认内管在预定位置且通畅。再次确认毛细内管的位置和余量，以及外管金标位置，确认后于鼻翼处和内外管连接处以胶带固定。见图1。

Fig.1 Picture showing the outer tube is located at the opening of the basal segment and the inner capillary tube is located within the medial anterior basal segment subsegment图1 可见外管位于基底段开口而毛细内管位于内前基底段亚段内

1.4 关于外附管 病灶外局部泵药非劣效于病灶内局部泵药，可于外管外面增加一根外附毛细管，即采用窄而薄的透明医用胶带分别在外管的前端、走行中段和后端（接近于内外管交界固定处）这3个点与另一根毛细管粘连在一起，形成外附管，并与外管一同置入适当位置，使毛细内管所泵出的药物覆盖病灶内，毛细外附管所泵出的药物覆盖病灶外，从而达到最佳效果。使用外附管的时候要求患者在泵药过程中以固定的体位配合，以利药物的局部驻留。

1.5 关于内外管间隙 置入外附管使步骤更为繁琐，也增加了外管置入难度，同时套管整体直径增粗，可能加重上呼吸道不适感。因此，可利用内外管间隙替代外附管功能，即将留置针软针插入内外管间隙，并在鼻端用胶带固定内外管连接处的时候，粘贴封闭内外管及留置针之间的间隙。这样，沿内外管间隙泵入药物的时候，药物可由内外管间隙远端外管开口处流出，替代外附管的作用。

1.6 硬镜B 超联合辅助环甲膜穿刺置管 对于不耐受注药套管经鼻悬吊留置所导致的上呼吸道不适或者需要长期留置注药套管的患者，可以做硬镜B超联合辅助环甲膜穿刺留置导向注药套管。将硬镜插到声门下，于硬镜内以支气管镜视野监视下，以经皮B 超引导，做环甲膜穿刺，置入导丝，引入扩张器扩皮，插入注药套管。以软镜用活检钳夹住外管前端金标后方柔软处，安置外管，将其金标置于预定位置，完成外管置入。

2 导向注药套管经鼻悬吊留置后的锚定

2.1 套管锚定 套管的锚定技术是气管腔内固定技术的一种，旨在避免套管移位，确保注药精度。其可分为嵌入式锚定和非嵌入式锚定。嵌入式锚定包括纵隔锚定结锚定和气管内缝合；非嵌入锚定常用锚定杆和锚定钩。通常外管锚定只应用在肺右上叶与左上叶各段与亚段，右中叶、右下叶、左下叶各段与亚段一般采用单纯悬吊，无需锚定。因非嵌入锚定技术较为安全、便捷，故更多采用。

2.2 锚定杆 锚定杆一般用来锚定外管。将超细针型细胞刷套管截取适当长度，近端以窄而薄的透明胶带固定于外管前端，远端悬于前方（如右下叶基底段）叶段开口或插入于前方叶段内。锚定杆一般随外管一起置入，并进行长度调整。

2.3 锚定钩 锚定钩一般用来锚定内管。将超细针型细胞刷套管截取约1.5 cm，前端以窄而薄的透明胶带固定于内管前端适当位置，后端剪开外翻，形成柔软倒钩形，使插入叶段远端病灶内的内管不易脱出移位。锚定钩需待内管置入后，尽量前出，以活检钳夹住内管前端，倒翻出硬镜以外，再行胶带固定。再以活检钳夹住内管前端放回，插入叶段远端病灶内，并进行调整。

2.4 气管内超声（endobronchial ultrasound，EBUS）引导下的纵隔锚定 EBUS 引导下的纵隔锚定基于EBUS引导下的纵隔建隧或切开［2］。建隧、切开或锚定的手术位置一般基于7 组淋巴结或隆突下腔，称为锚定区。

2.4.1 EBUS 建隧的操作过程 预装EBUS 软电刀于凸阵EBUS 呼吸内镜，使鞘管略前出治疗孔道之外，于显示器可见即可。软电刀金属部再略前出鞘管约1 mm。硬镜下送入凸阵EBUS 呼吸内镜，反复寻找、确认手术区域和建隧位置。始终在EBUS 和显示器引导监视下，于建隧位置推进软电刀鞘管，使鞘管前端略突出的金属部附着并略顶入建隧位置；调节软电刀单极电切效果级为2，输出功率为40 W；边踩电切踏板电烧，边慢慢推进鞘管，并嘱助手慢慢推出软电刀金属部，反复调整软电刀金属部伸出鞘管的长度，使软电刀金属部前进深入，并注意避免其进入不合适的组织层次。如有可能，争取鞘管也能随软电刀金属部整体前进深入，并来回抽提软电刀金属部和鞘管，直至能整体通畅进入。实际操作中，仅软电刀金属部进入即可，如鞘管也能随软电刀金属部整体通畅进入，则更方便后续纵隔切开的操作。

2.4.2 EBUS 引导下的纵隔切开术（endobronchial ultrasound guided mediastinotomy，EBUS cut） EBUS cut一般桥接在EBUS建隧手术之后。在显示器监视下，将软电刀鞘管后撤至建隧入口处，助手推进软电刀金属部，并在EBUS 监视下反复调整软电刀金属部伸出鞘管的长度，直至该长度在5～8 mm 范围内，并且在EBUS 监视下软电刀金属部已深入并达到满意的切割深度。调节软电刀单极电切效果级为2，输出功率为40 W，始终在EBUS 和显示器引导监视下，一边踩电切踏板电烧，一边进行切割。依术者操作手习惯，先向右旋转呼吸内镜进行切割，也可向左旋转，必要时后撤呼吸内镜向上切割或前推呼吸内镜向下切割。反复尝试、充分切开，直至切口位置、大小和深度达到手术的预期要求。操作过程中应始终在显示器监视下确认软电刀金属部深入且不接触呼吸内镜尖端，以避免损伤呼吸内镜。也可采用接触式激光细光纤作为建隧和切开工具进行手术，手术方式与使用软电刀类似。

2.4.3 EBUS 引导下的纵隔锚定 预先测量外管金属标记预定位置到隆突锚定区的距离，在外管金属标记向后量取与上述距离相同长度处，以窄而薄的透明胶带将锚定细线固定于外管；再留长约1.5 cm的双线，并在线头前端打结，系住长约3 mm、直径1.1 mm 的细塑料管，一般从超细针型细胞刷截取。以超声活检钳钳夹或使用18 G 软针套管，在EBUS引导下，于建隧或切开位置，将线结细塑料管植入或以软针推入纵隔黏膜下锚定区，完成外管纵隔锚定。

2.5 气管内缝合

2.5.1 第1结 （1）线结法：EBUS确认局部血流，采用专用针，以活检钳抓取专用针，连接90 cm可吸收缝合线，先缝第1 针，将针向外拉出硬镜，成为线结长头，另一端为线结短头，短头尽量短，以活检钳打结，牵拉短头，拉紧线结。（2）管结法：EBUS确认局部血流，采用专用针，以活检钳抓取专用针，连接90 cm可吸收缝合线，线尾预先穿入系好超细针型刷截取的3 mm细管，先缝第1针，将专用针向外拉出硬镜，成为线结长头；另一端为线结短头，系有细管，牵拉长头，即可拉紧卡住线结细管。

2.5.2 第2 结 将专用针向外拉出硬镜，成为线结长头。拉住长头线，剪去专用针。在长头线套入长约1 cm 的0.8#热缩管，再穿入截取的55～60 cm 刷子外管。助手牵住长头线，推送刷子外管，将热缩管顶在线结根部。术者以0.6#接触式激光光纤抵于热缩管附近，以激光烘烤，使热缩管皱缩、弯曲，甚至远端融化，从而卡住形成线结。撤去刷子外管，以0.6#接触式激光光纤烧断热缩管近端长线。

3 导向注药套管经鼻悬吊留置后的维护、管理和取除

3.1 注药方式 可一次性弹丸式注入或经注射泵缓慢注入药物。经注射泵持续缓慢地注入药物可以获得良好的治疗效果。但实际操作中因为内管位置的原因，持续泵药时，有些病灶不容易暴露。应根据病灶情况充分个体化，决定是持续泵药还是弹丸式注射药物。亦应注意，内管前端封闭是利用一串侧孔导出药物溶液，应充分利用内管这一构造，争取使内管贯穿病灶，达到更好的治疗效果。

3.2 套管保护 为防止套管移位，应嘱患者尽量减少活动，避免咳嗽与喷嚏，切忌做颈部过度后伸的动作。提示患者缓慢进食和饮水，以免误吸。咽部疼痛和咳嗽等不适有可能导致患者不耐受，可通过雾化吸入利多卡因等对症处理。如每次注药后患者咳嗽剧烈，可于注药前注入少量利多卡因注射液（约1 mL）。

3.3 确认套管位置 每天每次注药前，尤其是连接使用注射泵前，可常规进行胸部正侧位摄片以确认套管位置。外管金属标记和毛细内管金属螺纹的位置在胸部摄片上容易辨识。如导管移位，可使用呼吸内镜在局麻下给予调整。如果使用注射泵持续缓慢注入药物而套管却固定不良，从治疗效果考虑，即使每次注药前都需要呼吸内镜调整套管位置，依然是值得推荐的。有些情况下，胸部正侧位摄片不能确认套管位置，可每隔3～5 d进行胸部CT检查明确套管位置与病灶情况，或每天每次注药前，尤其是连接使用注射泵前，均以呼吸内镜确认套管位置。注入药物时，如套管已经移位，将影响治疗效果，但从临床药理角度考量，并不会对患者造成伤害。一般情况下，只要内管有适当余量加之内外管组合后相对有韧性，单纯悬吊后套管也不易移位。容易发生套管移位的置管位置主要是右上叶各段和左上叶相对比较浅的段（即左上叶里面段的开口距离左上下叶分脊比较近的段）。

3.4 手术信息交接 进行置管手术的医疗机构应将置管的具体信息告知患者，方便其他医疗机构调整置管位置。

3.5 带管时间 理论上，带管时间越长越好，但应依患者具体病情而定，一般3～7 d。

3.6 注入的药物 可供局部注入的药物主要是两性霉素B脱氧胆酸盐。建议配制两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）溶液为5 mg 两性霉素B 脱氧胆酸盐+5 mL注射用水，每天2次。或加入更多溶媒（一般注射用水10～20 mL）以注射泵持续缓慢地注入药物。

3.7 套管取除 对于单纯悬吊而未做内外管固定的套管，可经鼻直接取除。做过内外管固定的套管，必要时可使用呼吸内镜取除。

4 其他注意事项

（1）全身使用有效抗霉菌药物是治疗肺部霉菌病的基础治疗方法，内镜注药治疗期间，全身使用抗霉菌药物协同治疗是至关重要且不可或缺的［3］。对于肺移植与造血干细胞移植受者，一般毛霉病较曲霉病的预后更差，除早期静脉使用两性霉素B外，后期还需长期口服抗霉菌药物如泊沙康唑片剂或艾沙康唑胶囊［1］。（2）临床医生可借助呼吸内镜介入的快速细胞学评价技术［4］，在气管、支气管和（或）肺部霉菌病诊断的同时，进行导向注药套管的留置；并综合临床信息与病原微生物检查结果以形成准确诊断，甚至准确到微生物种属，可优化全身治疗的药物选择［5］。（3）药物的局部驻留可借助内镜前端封堵、配合摆体位等方法实现，体位配合非常重要［6］。病灶有较为明显出血倾向的患者，术前可进行患侧全肺的支气管动脉栓塞术。