腹腔镜下单孔操作对腹股沟斜疝的治疗效果

伍家宝 福州市中医院微创外科 （福建 福州 350001）

内容提要：目的：研讨腹腔镜下单孔操作对腹股沟斜疝患者的治疗效果。方法：选取2020年10月～2022年11月入住本院外科行腹腔镜下全腹膜外疝修补术（TEP）治疗的腹股沟斜疝患者86例，以随机数表法分为两组，每组43例。对照组采用腹腔镜下多孔TEP治疗，观察组行腹腔镜下单孔（SIL-）TEP操作，比较两组手术基本指标（手术时间、术中出血量、住院时间及疼痛评分）、并发症发生情况、复发率及切口满意度。结果：观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；其余手术基本指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组发生切口感染、脐血肿等并发症发生率以及复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组切口总满意度（93.02%）高于对照组（69.77%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜下SIL-TEP操作用于腹股沟斜疝患者的处理效果确切，虽会延长手术时间，但切口较多孔操作隐蔽，患者满意度较高。

腹股沟斜疝是由于腹膜鞘状突不闭合或未有效闭合，致使腹腔内容物向腹股沟管突出而引起，在所有腹股沟疝中的占比高达95%[1]，且病情症状容易反复出现，对患者的身心健康有明显影响，需要尽早处理。手术治疗是目前临床治疗该疾病的主要方法，但腹股沟斜疝患者大部分为男性幼儿或老年人，其机体状况较特殊，对于具体术式的选择需要更慎重。腹腔镜手术因其具有创伤小、出血少、恢复快等特点，现已发展为治疗腹股沟疝的首选方法，主要术式包括腹腔镜下多孔全腹膜外疝修补术（Totally extraperitoneal hernia repair，TEP）、腹腔镜下单孔全腹膜外疝修补术（single-incision laparoscopic，SIL-TEP等多种方式[2,3]。本研究对86例行腹腔镜下TEP、SIL-TEP操作治疗的腹股沟斜疝患者进行对比，旨在明确腹腔镜下SIL-TEP操作在处理腹股沟斜疝方面的价值，具体如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2020年10月～2022年11月入住本院外科的腹股沟斜疝患者86例，以不同腹腔镜操作法为依据划分组别，每组各43例，均为单侧疝。对照组男性43例，年龄32～81岁，平均（58.12±6.85）岁。观察组男性43例，年龄35～73岁，平均（57.95±6.89）岁。两组患者基线信息比较显示，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。且本研究已由本院医学伦理委员会审核并批准。

纳入标准：①均按成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）诊断标准[4]；依照临床症状、专科体格检查、腹股沟浅表B超确诊为腹股沟斜疝；②符合手术指征；③具备一定交流能力；④患者及家属知情，且已签署相关入组研究协议。

排除标准：①属于嵌顿疝、绞窄疝者；巨大阴囊疝；②合并严重先天性疾病或肝、肾等重要脏器功能不全者；③凝血功能障碍者；④既往有手术或外伤史者；⑤患者或其家属不同意参与研究，或中途退出研究者。

1.2 方法

两组患者均在气管插管全麻下手术，术前完善查体，常规禁食饮等。

观察组给予腹腔镜下单孔TEP 手术处理。取仰卧位，保持头低患侧稍高，经脐皱襞做纵向切口约2.5cm，进入腹直肌后鞘前，利用小纱布分离建立腹膜前间隙，将单孔通道器送入，建立人工气腹[腹内压：10mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，通过镜推法置镜并观察，然后使用电钩对Retzius以及Bogros间隙进行分离，回纳处理小疝囊，部分体积较大的疝囊给予横断，完成后使用可吸收线对疝囊近端以及腹膜破损区进行缝合关闭，将精索腹壁化6cm。先底部再到顶部，从内侧到外侧铺放疝补片，无需固定，最后使用4-0可吸收线缝合关闭皮下筋膜及切口。

对照组给予腹腔镜下多孔TEP手术处理。取仰卧位，保持头低位患侧稍高，位于脐下缘1.5cm处做弧形切口，进入腹直肌后鞘前，先向尾侧钝性游离后鞘前间隙约4～5cm，置入10mm Trocar，充气为患者建立人工气腹（腹内压：10mmHg），镜下观察了解其病变情况，再分别做切口位于腹正中线与髂前上棘连线交汇处及耻骨联合上2～4cm位置，长度约5mm，并分别置入5mm Trocar，用电钩分离Retzius间隙及Bogros间隙，小疝囊完整游离，较大疝囊予2-0丝线结扎后电钩横断疝囊，部分腹膜破损者在镜下使用可吸收线做连续缝闭，其余操作与观察组相同。

1.3 观察指标与判定标准

①比较两组手术基本指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间及疼痛评分，其中疼痛评分在术后24h参照可视模拟评分法（Visual analog scoring method，VAS）[5]判定，总分10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧痛，得分越高则疼痛程度越明显；②比较两组并发症发生情况，包括切口感染、脐血肿、阴囊肿胀及急性尿潴留；③比较两组的复发率，于术后5个月随访统计；④比较两组切口满意度，于术后1个月采用本院自制问卷表调查，问卷表信效度为0.742，从切口隐蔽度、感染及脂肪液化情况等方面评价，总分10分，9分以上为很满意，6～8分为基本满意，低于6分为不满意，切口总满意度=（很满意+基本满意）患者占比。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0版本软件进行分析，对计数资料做χ2检验，对计量资料做t检验，完成后符合正态分布的计量资料以±s表示，计数资料以率表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术基本指标记录结果

两组患者在术中出血量、住院时间以及疼痛评分方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但手术时间比较显示，观察组长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1.两组手术基本指标记录结果(±s)

组别n手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)疼痛评分(分)观察组43 52.47±7.48 12.52±3.81 4.72±1.54 3.85±0.78对照组43 43.86±8.65 13.09±4.11 4.68±1.48 3.88±0.75 t 4.937 0.666 0.122 0.181 P<0.001 0.506 0.902 0.856

2.2 两组术后并发症及复发率统计结果

观察组发生切口感染、脐血肿等并发症发生率为4.65%，术后5个月复发率为2.33%，略低于对照组的并发症发生率9.30%和复发率4.65%，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2.两组术后并发症及复发率统计结果[n(%)]

2.3 两组切口满意度的调查和记录结果

观察组患者切口总满意度为93.02%，高于对照组患者的切口总满意度69.77%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3.两组切口满意度的调查和记录结果[n(%)]

3.讨论

腹股沟斜疝的男女患病比为15:1[6]，患者站立位、咳嗽、用力提重物、用力排便时，疝内容物经常出现，影响日常活动。巨大疝内容物可影响男性患者的睾丸血运，导致睾丸萎缩乃至血管腔内梗塞；则可由于疝囊长时间压迫而造成阴囊外侧两处组织缺血性坏死，严重影响其身体健康及生活。因此，对于已确诊且无明显手术禁忌的腹股沟斜疝患者，争取尽早手术治疗具有重要意义。腹股沟斜疝的发生多与腹膜鞘状突闭合异常有关，而与腹壁薄弱等因素关系不大，采用传统开放式疝囊高位结扎手术虽然能够获得较好的手术效果，并且还具有操作简单、易于掌握的特点，然而也存在创伤较大、疼痛较明显、术后恢复缓慢等问题。需寻求一种更有效且安全治疗腹股沟斜疝的手术方式，以减少并发症发生、提高治疗效果。

腹腔镜技术由于具有微创、疼痛轻、恢复快以及并发症少等特点而广受患者与医者青睐，其开展以来主要经历了三孔、两孔到单孔等阶段。资料显示[7]，对腹股沟疝患者应用腹腔镜下多孔TEP治疗能够取得与传统术式相似的效果，并有效减少创伤及疼痛。SIL-TEP操作采用单孔，能够明显减少皮肤切口数量，减少切口疝可能风险。其在腹腔镜辅助下完成手术操作，术野清晰度有保障，减少另外两个尖锐穿刺孔可能引起的血管和肠管损伤；再者可以诊断偶然发现的半月线疝，并在同一手术修补[8]。然而，腹腔镜下单孔TEP手术的操作技术难度较高，并且易出现操作器械相互干扰等问题，因此目前临床学者对于其疗效仍有争议。

本研究结果显示，两组患者多项手术基本指标（术中出血量、住院时间及疼痛评分）、术后并发症、复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；在手术时间上，观察组较对照组有明显延长，而切口满意度则要高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；说明在腹股沟斜疝患者中，腹腔镜下单孔或多孔TEP手术治疗均有较好的效果，其中腹腔镜下单孔TEP虽然操作较耗时，但可进一步减少皮肤切口创伤，提高患者切口满意度。该观点与上述研究与张一忠等[9]报道大致吻合。分析其原因，可能是：①腹腔镜下单孔TEP操作对外科医师技术要求较高，若外科医师对该腹腔镜术式掌握不熟练、经验不足等，则很容易导致手术时间延长；而随着腹腔镜单孔TEP手术技能的逐渐改进，以及外科医师对单孔腹腔镜术式技能掌握熟练度的不断增加，这一问题也有望得到解决；②腹腔镜下单孔TEP手术的切口位于脐皱襞，长度较小，仅约为2cm，相对腹腔镜多孔TEP手术切口隐蔽，故而能够更好地保障美观，提高患者满意度。另外，在行腹腔镜单孔TEP操作时，有几个要点需要注意：①经脐皱襞做纵向切口后进入腹膜后鞘前层时，应尽量远离腹膜精细操作，若不慎误切腹膜，则需在妥善缝闭腹膜后再行分离；②切口缝合通常选用4/0可吸收线，且通过连续皮下缝合的方式处理，能够更好地保持切口处皮肤的连续性、保障脐孔凹陷的恢复；③术中可采用超声刀分离，可有效控制出血，保障手术视野清晰，尽量避免延长手术时间。

综上所述，对腹股沟斜疝患者行腹腔镜下单孔或多孔TEP手术治疗，均可较好地控制术中出血及疼痛，更快促进患者恢复出院，并减少术后复发及并发症发生，其中腹腔镜下单孔操作虽会增加手术时间，但切口美观性较好，患者满意度较高，具体术式应结合患者实际情况选择。