罕见胶原性胃炎1例并文献复习

张 岚 倪杨丹 周逸云 冯耀霞

杭州师范大学附属萧山医院病理科（311202）

病例：患者女性，26 岁，于2022-06-14 至杭州师范大学附属萧山医院就诊，主诉为“反复上腹胀、贫血近3 年”。患者否认过敏史。予完善实验室、影像学和内镜检查。血常规：白细胞计数4.63×109/L，中性粒细胞百分率61.8%，血红蛋白86.0 g/L，红细胞压积0.26 L/L，红细胞计数3.35×1012/L，平均红细胞体积77.7 fL，红细胞分布宽度15.70%，血小板计数174.0×109/L；叶酸9.4 ng/mL，维生素B12440.5 pg/mL，铁蛋白2.6 ng/mL；肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白、D-二聚体、肿瘤标志物、凝血功能、甲状腺功能、自身抗体检测（18 项）均正常。 影像学检查：肝、胆、脾、胰超声检查未见明显异常；全腹增强CT扫描未见明显异常。胃镜检查：胃内可见多发岛状黏膜和弥漫结节状黏膜，结节周围黏膜凹陷（图1A）；十二指肠球部和降部未见明显异常。内镜超声检查：12 MHz超声探头观察到胃壁结构清晰，厚度约6.3 mm，黏膜层和黏膜下层增厚，黏膜层厚度约为2.2 mm（图1B）。结肠镜检查：结直肠未见明显异常。2022-06-14 胃镜检查活检病理示：（胃窦）黏膜慢性炎伴胃小凹萎缩；（胃体大弯、胃体小弯）黏膜慢性炎伴黏膜肌组织增生。因内镜下见弥漫结节状黏膜，临床高度怀疑胶原性胃炎（collagenous gastritis, CG），遂于2022-06-27 行第二次胃镜检查，活检病理示：（胃窦小弯、胃体小弯）黏膜呈萎缩性改变，胃小凹萎缩、平坦，胃体泌酸腺体减少，浅层黏膜胶原纤维带状增生，间质散在淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润（图1C）；Masson 染色阳性，胶原带厚度为17.68～35.73 μm（图1D）；刚果红染色阴性；免疫组化检测：幽门螺杆菌（-），SMA（+），desmin（+），S-100（-）。病理诊断为CG。

图1 本病例内镜、影像学和组织病理学表现

确诊后予多糖铁复合物胶囊[力蜚能®，优时比(珠海)制药有限公司，国药准字：J20160027]与奥美拉唑肠溶胶囊（金奥康®，浙江金华康恩贝生物制药有限公司，国药准字：H20056062）联合治疗，用法分别为每次0.3 g、3 次/d 口服和每次20 mg，1次/d口服。治疗8周后，患者上腹胀、贫血症状有所改善，复查血常规血红蛋白升至91 g/L。

讨论：CG是一种极为罕见的胃炎类型。1989年，Colletti和Trainer 报告了首例CG 病例，患者为15 岁女性，表现为反复腹痛和急性上消化道出血[1]。迄今为止，国内外报告的CG病例不足200 例，国内仅有2 例成人和6 例儿童病例报告。CG患病率约为13例/10万例上消化道内镜检查，女性明显多于男性，发病有2 个高峰年龄段，第一高峰为10～19 岁，第二高峰主要为60 岁以上的女性[2]。CG 病理学改变以胃黏膜上皮下出现增厚的胶原带为特征，胶原带厚度>10 μm，平均30 μm；黏膜固有层可见淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润，几乎所有患者均可观察到数量不等的嗜酸性粒细胞浸润[3]。有研究者总结了CG 的3 种组织学炎症类型[4]，分别为固有层嗜酸性粒细胞浸润>30 个/HPF 的嗜酸性粒细胞丰富型，上皮内淋巴细胞浸润>25 个/100 个表面上皮细胞的淋巴细胞性胃炎型，以及萎缩性胃炎累及胃体的萎缩型。3种炎症类型可单独或同时出现。

CG 的发病机制尚不明确，部分病例与自身免疫病有关，免疫炎症反应在CG 形成过程中起重要作用[5-6]，亦有药物诱发CG的病例报告[7]。CG发病与幽门螺杆菌感染的关系尚未明确[8]。CG 的临床表现主要有上腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、消化道出血等消化道症状以及贫血、体质量下降等，个别病例无明显症状[9]。Lagorce-Pages 等[10]将CG 分为儿童青少年发病和成人发病两种类型，前者临床症状以上腹痛和贫血为主，病变通常局限于胃部，内镜下呈结节状；后者则常伴发胶原性结肠炎和胶原性口炎，病变弥漫累及胃肠道，临床症状以慢性水样泻和体质量下降为主，可合并自身免疫病，如Sjögren 综合征、淋巴细胞性胃炎、乳糜泻、淋巴细胞性结肠炎、溃疡性结肠炎[8,11]。CG 的典型内镜下表现为黏膜结节，结节常大小不一，弥漫分布于胃窦和胃体，大小和数量因炎症程度而异。但并非所有CG 患者都有此类改变，Kamimura等[12]的文献复习显示结节样改变的检出率仅为53.3%。其他内镜下表现包括黏膜红斑、糜烂、萎缩等非特异性改变，少数病例内镜下无异常表现。因结节处黏膜病理改变通常不明显，活检需在包括黏膜凹陷处等多处取材方能明确诊断[3]。随着病程的进展，上皮下胶原沉积量可能逐渐增多。除Masson 染色外，固生蛋白（tenascin）免疫组化染色可能是更敏感的显示上皮下胶原沉积的方法[4]。CG 需与放射性胃炎、硬皮病、淀粉样变性、嗜酸细胞性胃炎等鉴别诊断，应结合临床病史、系统表现和组织病理学进行鉴别。

由于目前临床病例较少、病因不明，CG在临床治疗方面尚无明确方案。文献报道的治疗方法有铁剂、黏膜保护剂、抑制胃酸分泌药、皮质激素、5-氨基水杨酸制剂等[12]，也有使用免疫抑制剂硫唑嘌呤治疗CG 的报道[7]。在一些报道中，患者的炎症可得到控制、症状可缓解，但胶原沉积并无明显改善。在预后方面，CG患者通常表现为慢性间歇性病程，不会有明显进展和死亡风险。至今尚无证据表明CG与全身性胶原疾病有关。

本病例胃镜下可见弥漫结节状黏膜，相对具有特征性。内镜医师如发现此类特征性病变，应及时与病理医师取得联系，同时注意多点取材。本病例第一次活检病理检查未发现明确的胶原沉积；第二次活检病理检查时，病理医师经仔细比对和观察不同部位的镜下图像，方在某处胃窦小弯和胃体小弯黏膜上皮下观察到了轻度增厚的胶原带。因此，CG 的诊断是一个内镜医师与病理医师合力的过程。相信随着临床病例的积累，对CG的认识将继续深入。