双歧杆菌三联活菌制剂治疗化疗相关性腹泻临床疗效的meta分析

金小亮 周秋君 吕 宾

浙江中医药大学附属第一医院消化内科1（310006） 浙江中医药大学第一临床医学院2

背景：化疗相关性腹泻（CID）是化疗过程中的一大难题，既影响生存质量，亦降低化疗效果。目的：采用meta分析评价双歧杆菌三联活菌制剂治疗恶性肿瘤CID的临床疗效。方法：检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、中国临床试验注册中心、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、ClinicalTrails数据库中关于双歧杆菌三联活菌制剂治疗CID 的随机对照试验（RCTs），检索时限均为建库至2022年12月。根据纳入和排除标准，筛选文献、提取资料并评估研究的质量，采用Stata/MP 14.0软件进行meta分析。结果：共纳入10篇RCTs、790例患者。Meta分析结果显示双歧杆菌三联活菌制剂治疗CID的疗效优于对照组（OR=2.22，95%CI:1.69～2.92，P<0.000 1），并可明显降低血清内毒素、肿瘤坏死因子-α、D-乳酸和二胺氧化酶水平（P<0.05）。结论：在原有CID 的对症治疗基础上，加用双歧杆菌三联活菌制剂辅助治疗可以优化治疗效果。

化疗相关性腹泻（chemotherapy-induced diarrhea, CID）常发生在恶性肿瘤患者的化疗过程中，在各项临床试验中3/4 级的CID 不良反应总体发生率为5%～47%，在氟尿嘧啶诱导的腹泻中，死亡率为1%～5%[1]。化疗药物的靶向细胞多为快速分裂相细胞，可同时破坏肠上皮，产生腹泻症状。CID 会导致脱水、电解质紊乱以及营养不良，诱导出现肾衰竭、代谢性酸中毒和心血管事件[2-3]；同时，腹泻会导致化疗延迟或剂量减少，从而干扰原发肿瘤的治疗，影响患者生存[4]。同时，CID 患者由于肛周疼痛、表皮剥脱、尴尬等原因会出现社会孤立和人际关系困难等心理困扰[5]。

引起腹泻的常见化疗药物包括5-氟尿嘧啶、卡培他滨和伊立替康[2,6]，腹泻根据临床表现可分为以下5级[1]。1级：与治疗前相比，每天额外增加2～3次排便，或轻微的排气增多；2级：与治疗前相比，每天额外增加4～6 次排便，中度的排气增多以及中度的绞痛或夜间排便；3 级：与治疗前相比，每天额外增加7～9 次排便，大小便失禁，或排气剧烈增加，同时严重的绞痛或夜间排便，常影响日常活动；4 级：与治疗前相比，每天额外增加10 次以上排便，严重的血便，需要肠外支持；5级：死亡。

双歧杆菌三联活菌制剂包含长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌，通过调整肠道菌群平衡，抑制并清除肠道中致病菌，减少肠源性毒素的产生等作用治疗腹泻。既往研究显示双歧杆菌三联活菌制剂在治疗溃疡性结肠炎[7]、抗菌药物相关性腹泻[8]、腹泻型肠易激综合征[9]的治疗中具有积极作用。本研究通过对双歧杆菌三联活菌制剂治疗CID的随机对照试验（randomized controlled trials,RCTs）进行meta 分析，旨在探讨双歧杆菌三联活菌制剂对CID的治疗效果和安全性。

资料与方法

一、检索策略

检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CMB）、中国临床试验注册中心、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、Clinical-Trails 等数据库。检索时限均为建库至2022 年12月，检索主题词设定为“双歧杆菌三联活菌”、“培菲康”和“化疗相关性腹泻”。国内数据库检索式：（双歧杆菌三联活菌OR 双歧杆菌OR 培菲康）AND（化疗OR 化学疗法）AND 腹泻。PubMed 检索策略为：

((("Diarrhea"[Mesh]) OR ((diarrhea[Title/Abstract]) OR(diarrheas[Title/Abstract]))) OR ("Diarrhea/chemically induced"[Mesh])) AND ((Bifidobacterium) OR (Bifid Triple Viable Capsules)) Filters: Randomized Controlled Trial,Humans。

二、纳入和排除标准

1.纳入标准：①研究类型为RCTs；②研究对象为在化疗期间出现腹泻不良反应的患者，性别不限；③干预措施：对照组为常规治疗或安慰剂治疗，干预组用药方案增加双歧杆菌三联活菌制剂；④结局指标：治疗有效率和不良反应情况。

2. 排除标准：①重复发表的研究文献；②资料不完善或统计方法不恰当的研究；③回顾性病例对照研究；④受试者基线不可比且未经统计学校正的研究。

三、结局指标

本meta 分析探讨双歧杆菌三联活菌制剂治疗CID 的有效性和安全性。有效性分析的主要指标为在一般治疗基础上，加用双歧杆菌三联活菌制剂治疗CID 患者后显效、有效、无效的例数。显效：治疗3 d粪便性状和次数恢复正常，全身症状消失；有效：治疗3 d 后粪便性状和次数较治疗前明显好转，全身症状较治疗前明显改善；无效：治疗3 d 后患者粪便性状、次数和全身症状较治疗前无明显好转，甚至恶化。次要结局指标为血清内毒素、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、D-乳酸、二胺氧化酶（diamine oxidase,DAO）。安全性分析包括不良反应和治疗前后血清学改变情况。

四、资料提取和质量评估

两名研究者独立提取纳入文献的作者、发表时间、样本量、干预措施、治疗效果（显效/有效/无效）、治疗前后血清内毒素、TNF-α、D-乳酸、DAO 水平等数据，提取后交叉核对，如有资料内容不一致，邀请第三位研究者独立获取并审核资料，以保证资料正确性。

根据Cochrane 质量评价手册对纳入文献所采用的研究方法进行质量评价（低偏倚、高偏倚、不清楚），包括以下内容：①正确的随机分配；②正确的隐藏分配；③正确使用盲法；④数据完整性；⑤选择性报告结果；⑥其他偏倚情况。采用Stata/MP 14.0软件可视化质量评价结果。

五、统计学分析

采用Stata/MP 14.0 软件进行meta 分析。效应量以OR和95%CI表示。采用I2检验评估研究之间的异质性，若存在异质性（P≤0.10，I2≥50%），采用随机效应模型进行分析；否则采用固定效应模型。采用漏斗图和Begg 检验分析发表偏倚。设定检验水准α=0.05。

结果

一、文献检索结果

筛选重复文献后共初步检索得到490 篇文献，排除评价综述性文献、研究内容不符合以及动物实验等研究477 篇，致电询问并排除2 项在中国临床试验注册中心和Cochrane Library 注册的正在研究中或尚无可获得结果的RCTs，通过阅读摘要和全文进一步筛选文献研究对象、干预手段等内容，最终纳入10项RCTs，筛选流程和结果见图1。

图1 文献筛选流程图

二、文献基本资料

共纳入10项RCTs、790例患者[10-19]，其中干预组394 例，对照组396 例，各纳入文献的基本资料特征见表1。

表1 纳入研究的基本资料

三、研究质量评价

对纳入的文献进行质量方法学评估，10 篇文献均采用了随机对照的方法，但未采用盲法，分配方案是否隐藏在文献中未提及（图2）。

图2 纳入文献的方法学质量评估

四、主要效应量的meta分析结果

纳入的10 篇研究之间无明显异质性（I2=0%，P=0.982），采用固定效应模型。Meta 分析结果显示双歧杆菌三联活菌制剂可有效治疗CID（OR=2.22，95%CI:1.69～2.92，P<0.000 1；图3）。

图3 双歧杆菌三联活菌制剂对CID疗效的森林图

五、次要效应量的meta分析结果

1. 血清内毒素：共纳入了4 篇研究[11-13,16]，各研究之间存在异质性（I2=55.9%，P<0.1），采用随机效应模型。Meta 分析结果显示双歧杆菌三联活菌制剂治疗可明显降低血清内毒素水平（OR=-0.08，95%CI:-0.11～-0.04，P=0.02；图4A）

图4 双歧杆菌三联活菌制剂治疗CID的次要效应值森林图

2.TNF-α：共纳入了3 篇研究[11,13-14]，各研究之间无明显异质性（I2=0，P>0.1），采用固定效应模型。Meta 分析结果显示双歧杆菌三联活菌制剂治疗可明显降低TNF-α 水平（OR=-36.82，95%CI: -46.44～-27.21，P<0.000 1；图4B）。

3. D-乳酸：共纳入3 篇研究[12-13,16]，各研究之间无明显异质性（I2=11.5%，P>0.1），采用固定效应模型。Meta 分析结果显示双歧杆菌三联活菌制剂治疗可明显降低D-乳酸水平（OR=-3.82，95%CI:-4.58～-3.07，P<0.000 1；图4C）。

4. DAO：共纳入3 篇研究[13-14,16]，各研究之间存在异质性（I2=62.2%，P<0.1），采用随机效应模型。Meta 分析结果显示双歧杆菌三联活菌制剂治疗可明显降低DAO 水平（OR=-0.87，95%CI: -1.23～-0.51，P=0.041；图4D）。

六、发表偏倚分析

漏斗图结果显示各指标纳入的研究基本对称，治疗有效性、血清内毒素、TNF-α、D-乳酸、DAO 的Begg检验P值分别为0.721、0.734、1.0、1.0、1.0，说明不存在发表偏倚（图5）。

图5 纳入研究的不同效应量漏斗图

七、安全性评价

纳入的研究中仅1 项RCTs 报告了无不良反应发生，且治疗前后血常规、尿常规和肝肾功能均未发生明显变化[11]，其余9 篇RCTs 未提及不良反应情况。

讨论

恶性肿瘤已成为全球范围内人类健康的重大威胁，2019 年全球新增约1 930 万例恶性肿瘤病例，我国约占24%；因恶性肿瘤死亡例数近1 000 万，我国约占30%[20-21]。恶性肿瘤患者预后受肿瘤分期影响，大部分早期恶性肿瘤可通过手术达到治愈性切除。进展期肿瘤患者的预后较差，治疗方式包括化疗、放疗、介入治疗等。化学药物是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，能有效延缓肿瘤进展，提高患者生存期[22]。但化疗通常伴有消化道不良反应，如腹泻、恶心、厌食等。CID 发生风险高，同时影响化疗效果[23]，且发病机制复杂[24]，是化疗过程中不可小觑的一道难关。

CID 的发生与肠道菌群失调有关，肠道菌群的多样性构建了极其复杂的肠道微生态环境[25]，并与人体健康密切相关[26]。化疗药物可通过破坏肠道菌群的种属结构平衡造成肠黏膜上皮屏障损伤并促进炎症发生[27]。同时，相关研究[28]表明化疗能改变肠道菌群内环境稳态，导致肠道菌群失调，降低肠道菌群丰度、多样性指数。Zhang 等[29]的研究发现，化疗将导致肺癌患者肠道益生菌数量减少和条件致病菌数量增加，可能与CID 的发生有关。另一方面，化疗后患者内环境条件致病菌属如韦荣球菌属、链球菌属增加，而肠道益生菌如产丁酸盐菌属粪杆菌属、颤螺旋菌属减少，加剧了肠黏膜屏障损伤[30]。此外，化疗可以通过菌群易位、免疫调节、代谢、酶降解、多样性降低等途径影响肠道菌群对化疗的疗效和毒性[31]，抑制白细胞生长，降低肠道免疫功能[32]。但CID 的出现是否需要减少化疗药物剂量尚存在争议，先前的研究认为维持原有的化疗剂量并不能使患者受益[33-34]，而有研究显示化疗药物减量可能会有着更严重的毒性反应[35]。一项包含208例转移性结直肠癌患者的随机试验结果显示，接受药代动力学指导的氟尿嘧啶剂量患者的CID发生率明显低于标准剂量患者，1～4 级不良反应的腹泻发生率由62.5%降至17.8%，3～4 级腹泻的发生率由18.75%降至4.4%[36]。

益生菌可有效治疗抗菌药物相关性腹泻[37]、腹泻型肠易激综合征[38]和艰难梭菌感染性腹泻[39]。双歧杆菌三联活菌制剂是一种包含长型双歧杆菌、粪肠球菌和嗜酸乳杆菌的口服微生态制剂，具有纠正肠道菌群失衡、调节免疫反应和修复肠道屏障的作用，常用于各种慢性腹泻的治疗[40]。已有临床研究[41]表明双歧杆菌三联活菌制剂能够有效改善乳腺癌患者化疗后的肠道菌群失调情况，提高生命质量。相关临床试验结果显示，双歧杆菌四联活菌制剂有助于提高肿瘤化疗患者CD4+/CD8+比值，增强对肿瘤的免疫监视作用[42]。

目前有临床研究探索益生菌是否有助于治疗CID（NCT02819960）以及双歧杆菌三联活菌对骨盆放疗后腹泻的治疗优势（NCT01839721）。但双歧杆菌三联活菌对CID治疗作用的研究较少见。本研究纳入了10 项双歧杆菌三联活菌制剂对CID 治疗效果的RCTs，结果显示，在对症治疗或对症联合止泻药物治疗的基础上，加用双歧杆菌三联活菌制剂能显著提高CID 的治疗有效性（OR=2.22，95%CI:1.69～2.92，P<0.000 1）。

内毒素多为革兰阴性菌细胞壁中的脂多糖（lipopolysaccharide, LPS），革兰阴性菌在正常条件下为人体肠道定植菌，当肠屏障功能发生障碍时，内毒素将穿过肠黏膜并进入血液循环形成内毒素血症[43-44]。此外，LPS入血后的持续炎症反应将加剧肠道黏膜屏障的损伤，故监测外周血内毒素水平可成为了解肠屏障功能的重要手段[45-46]。TNF-α 主要由巨噬细胞分泌，作为一种强力促炎因子可损伤肠道黏膜上皮细胞的紧密连接[47]。D-乳酸来源于胃肠道中的定植细菌，由于哺乳动物缺乏能够快速代谢的酶系统，血液中D-乳酸水平可及时反映肠黏膜通透性的变化[48-49]。DAO 是一种存在于人体肠上皮绒毛细胞中具有高活性的细胞内酶，在空肠和回肠中含量特别高，是反映肠黏膜细胞成熟和完整性的相对稳定的标志物[50]。当肠黏膜上皮受损时，释放入血或随坏死细胞脱落入肠腔，因此血液中DAO 水平亦可反映肠黏膜受损程度[51]。本meta 分析结果显示加用双歧杆菌三联活菌制剂可降低CID 患者的血清内毒素、TNF-α、D-乳酸和DAO 水平，表明其对肠黏膜屏障的修复具有促进作用，这可能与益生菌保持了肠黏膜上皮的紧密连接和抑制凋亡有关[52]。

本meta 分析中仅一项研究提及了在37 例患者中未观察到不良反应。一项随机对照试验显示，含有双歧杆菌三联活菌制剂在治疗溃疡性结肠炎中具有较好的安全性[53]。故双歧杆菌三联活菌制剂对CID 的安全性尚需行更多的研究支持，同时需考虑到与化疗不良反应重叠的可能。此外，本meta 分析纳入的10 篇RCTs 的质量并不高，在研究方法上均未施行双盲试验，且未提及是否采用隐藏分配方案，故本meta 分析结果需纳入更多高质量的RCTs进一步证实。

综上所述，双歧杆菌三联活菌制剂可提高CID的疗效，并降低血清内毒素、TNF-α、D-乳酸和DAO水平，可能与肠黏膜上皮屏障功能恢复有关。但结果缺少研究质量较高的双盲RCTs 证实，并需行更全面的安全性探讨。此外，本研究选择的益生菌为双歧杆菌三联活菌，故符合纳入条件的研究并不多。且益生菌补充治疗多联合其他药物或手段，故其单纯疗效难以评估，未来仍需行大规模前瞻性研究进一步证实。