西维来司他钠联合气道压力释放通气治疗创伤所致重度急性呼吸窘迫综合征的临床效果

张懋,洪春巧

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为重症医学科常见临床综合征,属急性弥漫性肺损伤,患者因肺顺应性下降、通气/血流失衡,可引发顽固性低氧血症,主要表现为呼吸窘迫,且病死率较高[1]。ARDS主要发生在烧伤、休克、创伤、严重感染等病情进展过程中,其中以创伤引发重度ARDS最为常见[2]。且有报道显示,中重度ARDS的病死率可达46.1%。目前,机械通气仍是ARDS救治的关键措施。气道压力释放通气(APRV)治疗效果优于传统通气模式[3]。西维来司他钠在急性肺损伤、ARDS治疗方面效果显著,可有效抑制肺部炎性反应。本研究观察西维来司他钠联合APRV治疗创伤所致重度ARDS的临床效果,并分析其对患者相关临床指标的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年10月—2022年10月厦门长庚医院收治的重度ARDS患者110例,依据随机数字表法分为联合药物组55例和APRV组55例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经医院医学伦理委员会核准开展,患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

表1 APRV组与联合药物组临床疗效比较 [例

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)有明确外伤史;(2)符合创伤所引发重度ARDS诊断标准。排除标准：(1)由其他原因(如重症肺炎、脓毒症等)导致的ARDS者;(2)合并严重心脑血管疾病的患者;(3)合并存在血气胸、严重胸廓畸形者;(4)预计生存时间<12 h者。

1.3 治疗方法 2组均接受常规对症治疗,包括气管插管、排痰、抗生素应用、纠正水电解质平衡以及镇痛等。在此基础上,APRV组通过德国DURA呼吸机行APRV治疗,设置通气模式SIMV-V,小潮气量(4～6 ml/kg),确定平台压,高压(<30 cmH2O)4～6 s,低压(0)1 s。低压相释放流速控制为50%～75%峰流速,随后调整为高压相参数,释放频率为10～14 次/min,注意控制气道压、驱动压。治疗期间监测患者血气指标。联合药物组在APRV组基础上加用注射用西维来司他钠(苏州二叶制药有限公司/常州四药制药有限公司生产)治疗,剂量4.8 mg/kg混合0.9氯化钠注射液250～500 ml静脉泵注,持续24 h。2组均治疗7 d。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 病情评分与ICU住院时间;采用急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分表(APACHEⅡ)评估病情,最高分值71分,分值越高提示患者病情越危重。

1.4.2 血气指标：于治疗前后采用GEM5000血气分析仪检测动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数[PaO2/吸入氧浓度(FiO2)]。

1.4.3 血清炎性指标：于治疗前后检测患者血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞计数(WBC)等,CRP、WBC采用AU5811全自动生化分析仪检测,PCT采用eCL8000全自动化学发光仪检测。

1.4.4 血流动力学指标：心率(HR)、中心静脉压(CVP)及平均动脉压(MAP)。

2 结 果

2.1 病情评分比较 2组治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d后,2组APACHEⅡ评分较治疗前降低,且联合药物组低于APRV组(P<0.01),见表2。

表2 APRV组与联合药物组治疗前后APACHEⅡ评分比较分)

2.2 ICU住院时间比较 联合药物组ICU住院时间为(11.54±1.37)d,短于APRV组的(12.62±1.54)d(t=3.886,P<0.001)。

2.3 血气指标比较 2组治疗前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d后,2组PaO2、PaO2/FiO2较治疗前升高,PaCO2降低,且联合药物组升高或降低的程度大于APRV组(P<0.01),见表3。

表3 APRV组与联合药物组治疗前后血气指标比较

2.4 血清炎性指标比较 2组治疗前CRP、PCT、WBC比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d后,2组CRP、PCT、WBC较治疗前降低,且联合药物组低于APRV组(P<0.01),见表4。

表4 APRV组与联合药物组治疗前后血清炎性指标比较

2.5 血流动力学指标比较 2组治疗前HR、CVP、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d后,2组HR、CVP、MAP水平较治疗前降低,但联合药物组降低的程度小于APRV组(P<0.05或P<0.01),见表5。

表5 APRV组与联合药物组治疗前后血流动力学指标比较

3 讨 论

ARDS属外因导致的全身炎性反应,主要表现为胸闷、咳嗽、咯血、低氧血症等症状,其中创伤是导致重度ARDS的最主要原因[4]。在ARDS治疗方案中,机械通气是一项基础性措施,且随着对ARDS认识程度的加深及通气支持技术的发展,其通气策略也不断优化、完善。但研究表明,常用的保护性通气策略,如低呼气末正压通气、低潮气量通气等,对改善重度ARDS患者病情并无明显作用[5]。APRV为具备压力控制、反比、间歇性指令等特点的通气策略,对自主呼吸无限制,而对肺顺应性、氧合功能则具有改善作用,可有效降低肺损伤,改善患者的通气功能。研究发现,对常规机械通气治疗效果不理想的低氧血症、ARDS患者,APRV可发挥更为显著的疗效,是一种重要的抢救措施[6]。由于该通气模式能保留自主呼吸,可恢复通气/血流平衡,并使血流灌注丰富的部位有气流优先进入,从而快速减轻肺损伤,纠正低氧血症。有研究指出,在ARDS病情进展过程中,中性粒细胞活化、黏附发挥了重要作用,可造成肺血管细胞外基质、基底膜损伤,引起肺水肿,导致肺气体交换障碍,出现组织缺氧[7-9]。应用西维来司他钠能有效抑制炎性递质释放,从而快速稳定血流动力学[10]。

CRP属于是一种非特异性炎性标志物,是一种在病原微生物入侵时,由肝脏合成、用于保护机体的急性时相反应蛋白,可激活补体,调节吞噬细胞功能,亦可清除损伤、坏死组织和外来病原体。PCT属于一种蛋白质,PCT表达水平升高见于严重细菌、真菌、寄生虫及脓毒症或多脏器功能衰竭自身免疫、过敏及病毒感染中,并不会引起其表达水平变化。WBC为血液中重要细胞成分,广泛用于排查急性感染、急性出血等疾病。CRP、PCT及WBC升高能准确反映ARDS患者持续的应激反应状态[11-12]。本研究采用西维来司他钠联合APRV治疗创伤所致重度ARDS,结果显示治疗后联合药物组的APACHEⅡ评分、血气指标、血清炎性指标、血流动力学指标等均优于APRV组,同时联合药物组的ICU住院时间亦较APRV组短。说明此类联合治疗能更迅速地改善患者病情。

综上所述,西维来司他钠联合APRV治疗创伤所致重度ARDS的临床效果肯定,能改善患者各项指标,促进病情好转,值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。