PHACO中采用巩膜隧道切口与透明角膜切口的效果对比及对泪膜功能的影响

戴国林 潘庆渊 由岫 梁小庆

白内障属于临床常见的眼部疾病之一，多发于50 岁以上的中老年人群中，随着我国人口老龄化的加剧，白内障发生率逐渐增加[1]。患者临床可见视力下降、视野缺损、屈光改变等症状，影响着患者日常生活[2]。临床治疗白内障有药物治疗和手术治疗两种，其中手术治疗是主要的治疗方法，可有效改善患者临床症状，恢复正常生活[3]。超声乳化术（PHACO）是治疗白内障常用的手术方法之一，具有损伤小、时间短、促进术后快速恢复等特点，且其疗效也取得临床广泛认可[4]。随着医学技术的发展，PHACO 也逐渐被改良、优化，临床有研究认为，术中切口是影响患者术后恢复的关键，若切口不合理可能会导致角膜散光等，影响视力恢复[5]。临床常用切口有巩膜隧道切口和透明角膜切口两种，虽然两种切口的远期疗效大致相同，但巩膜隧道切口可减少术后眼睛干涩、眼内炎等并发症发生；而透明角膜切口操作更为简单、手术时间短[6-7]。因此，对于两种切口的临床应用一直存在争议，基于此，本研究对210 例行PHACO 的白内障患者在术中应用不同切口，探究其应用效果，以期为临床选择适宜切口提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏大学附属武进医院2019 年4 月—2022 年4 月收治210 例的行PHACO 的白内障患者纳入本次研究。（1）纳入标准：经检查，确认符合白内障相关诊断标准[8]；符合PHACO 适应证[9]；临床相关资料准确完整；均为单眼患病；Emery 晶状体核硬度分级为Ⅱ～Ⅳ级。（2）排除标准：合并有高度近视、散光、青光眼、翼状胬肉等眼部疾病；有过内眼手术、二次行PHACO 手术；伴有严重糖尿病、高血压等疾病，且控制不佳；伴有精神类疾病，不能配合研究进行。根据术中切口不同将患者分为对照组（105 例）和研究组（105 例）。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本院医学伦理委员会同意开展本项研究。

1.2 方法

两组术前均完善相关检查，术前3 d 予以加替沙星滴眼液（生产厂家：广东松下药业有限公司，批准文号：国药准字H20120030，规格：5 mL∶15 mg）预防感染，每天3 次；术前1 h 予以复方托吡卡胺滴眼液（生产厂家：长春迪瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20103127，规格：5 mL∶托吡卡胺25 mg、盐酸去氧肾上腺素25 mg）3、4 次进行充分散瞳；术中予以盐酸丙美卡因滴眼液（生产厂家：苏州工业园区天龙制药有限公司，批准文号：国药准字H20084062，规格：0.5%）3 次进行眼周表面麻醉。患者手术均由同一位经验丰富的医师进行操作，以减小误差对手术效果的影响。患者术后均予以常规护理，并随访3 个月。

对照组术中行透明角膜切口。在角膜缘内正上方1 mm 处做一3 mm 长的透明角膜切口，采用环形撕囊方式，在前房注入粘弹剂，分离晶体核和皮质，用超声乳化分割仪切除击碎白内障，晶体核击碎后，吸出皮质，植入人工晶状体，然后清除残留粘弹剂，水密闭手术切口。

研究组术中行巩膜隧道切口。在患者角膜缘外正上方2 mm 处做一水平切口，深度为巩膜厚度的1/2，以此为制备巩膜隧道切口的入口，然后借助巩膜隧道穿刺刀，在伸入角膜缘1 mm 处做一3 mm 长的切口，确保切口呈瓣膜状，切口自闭良好，在角膜缘3 点钟方向处做一15°侧切口作为辅助切口，然后进行超声乳化术，同对照组。

1.3 观察指标与判定标准

（1）视力情况。用国际标准视力表测定患者视力水平，观察视力改善情况。患者在术前及术后第1、4、12 周分别进行测定。（2）散光水平。用TOMEY TMS-4N 型角膜地形图仪测定角膜散光度以及术源性散光水平。（3）泪膜功能。患者在术前及术后1 周分别用泪膜破裂时间（BUT）、角膜荧光素染色（FL）、基础泪液分泌试验（LST）评估患者泪膜稳定性。①BUT：取一荧光素钠试纸条放于患者下穹隆结膜囊中，叮嘱患者瞬目4 次，使荧光素钠染色液在患者眼表均匀分布，然后用钴蓝光在裂隙灯下观察患者最后一次瞬目睁开眼至角膜出现第一个黑斑的时间。②FL：BUT 观察结束后，继续观察患者角膜上皮被染色情况，将角膜分为4 个象限，观察每个象限染色情况。其中无染色记0 分，范围在1/3 以下记1 分，在1/3～1/2 记2 分，在1/2以上记3 分，得分越高，角膜上皮损伤越严重[10]。③LST：取一5 mm×35 mm 规格的泪液分泌试纸放于患者结膜囊中，嘱咐患者闭眼5 min 左右，观察试纸被浸湿长度[11]。（4）术后并发症：记录两组术后出现的包括眼睛干涩、眼内炎、异物感、畏光、角膜水肿在内的并发症发生情况。

1.4 统计学处理

研究所得数据均用SPSS20.0 进行统计分析，患者性别、Emery 分级、术后并发症计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验；患者年龄、视力水平、散光水平、泪膜功能计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用配对t 检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组视力水平比较

术前，两组视力水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、4、12 周，两组视力水平均高于术前，且逐渐升高（P＜0.05）；研究组术后1、4、12 周的视力水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组视力水平比较（±s）

表2 两组视力水平比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05；#与本组术后1 周比较，P＜0.05；△与本组术后4 周比较，P＜0.05。

组别 术前 术后1 周 术后4 周 术后12 周对照组（n=105） 0.35±0.07 0.41±0.08* 0.51±0.10*# 0.63±0.13*#△研究组（n=105） 0.36±0.07 0.45±0.09* 0.55±0.11*# 0.72±0.14*#△t 值 1.035 3.404 2.757 4.827 P 值 0.302 0.001 0.006 ＜0.001

2.3 两组散光水平比较

术前，两组角膜散光度与术源性散光水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、4、12 周，两组角膜散光度以及术源性散光水平均低于术前，且逐渐降低（P＜0.05）；研究组术后1、4、12 周的角膜散光度以及术源性散光水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组散光水平比较[D，（±s）]

表3 两组散光水平比较[D，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05；#与本组术后1 周比较，P＜0.05；△与本组术后4 周比较，P＜0.05。

组别 角膜散光度术前 术后1 周 术后4 周 术后12 周对照组（n=105） 1.58±0.31 1.31±0.26* 1.05±0.21*# 0.89±0.18*#△研究组（n=105） 1.62±0.32 1.12±0.22* 0.95±0.19*# 0.83±0.17*#△t 值 0.920 5.716 3.618 2.483 P 值 0.359 ＜0.001 ＜0.001 0.014组别 术源性散光水平术前 术后1 周 术后4 周 术后12 周对照组（n=105） 1.15±0.23 1.06±0.21* 0.82±0.16*# 0.61±0.12*#△研究组（n=105） 1.19±0.24 0.96±0.19* 0.71±0.14*# 0.55±0.11*#△t 值 1.233 3.618 5.302 3.777 P 值 0.219 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组泪膜功能比较

术前，两组泪膜功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周，两组BUT 与LST 结果均低于术前，而研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组FL 结果均高于术前，而研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组泪膜功能比较（±s）

表4 两组泪膜功能比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 BUT（s）FL（分）LST（mm）术前 术后1 周 术前 术后1 周 术前 术后1 周对照组（n=105） 10.57±2.11 8.62±1.72* 1.24±0.25 2.37±0.47* 11.12±2.22 8.94±1.79*研究组（n=105） 10.31±2.06 9.24±1.85* 1.28±0.26 2.13±0.45* 10.85±2.17 9.65±1.93*t 值 0.903 2.515 1.136 3.779 0.891 2.764 P 值 0.367 0.013 0.257 ＜0.001 0.374 0.006

2.5 两组术后并发症发生情况比较

研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.291，P=0.021），见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

白内障属于视觉功能障碍性疾病，是由于各种原因导致晶状体通透性改变或颜色出现退行性改变而造成的[12]。年龄、遗传、紫外线辐射、营养不良、眼部疾病、高血压、糖尿病等都可能会诱发白内障，若不能得到及时有效的治疗，导致病情逐渐发展，可能会造成患者失明，严重影响其日常生活[13-14]。PHACO 属于治疗白内障常用的微创手术方法，疗效明显，术后恢复快速[15]。然而，PHACO 术后患者容易出现干眼、异物感等眼部不适情况，可能会影响患者视力恢复；有研究表明，影响患者术后预后的关键是术中切口[16]。因此，本研究对白内障患者术中行膜隧道切口和透明角膜切口的效果进行对比。

本研究结果显示，术后1、4、12 周，两组视力水平均高于术前，研究组均高于对照组（P＜0.05）；术后1、4、12 周，两组散光水平均低于术前，研究组均低于对照组（P＜0.05），提示PHACO 术中采用巩膜隧道切口对患者视力及散光水平改善效果较好。PHACO 术后散光是影响角膜屈光状态以及视力恢复的主要因素，而角膜形态变化是决定术后散光水平的关键[17]。巩膜隧道切口对角膜影响较小，可有效避免干细胞损伤，从而促进巩膜板层大面积愈合，且巩膜隧道内外切口未在同一平面，因此，切口闭合较为紧密，可促进术后快速愈合，睑缘受压小，术后散光程度小；且术后切口不进行缝合处理，可避免缝线导致散光[18]。透明角膜切口距离角膜中心较近，对角膜的损伤要高于巩膜隧道切口，从而导致对术后散光的影响更大[19]。本研究结果显示，术后1 周，两组BUT、LST 结果均低于术前，但研究组均高于对照组（P＜0.05），两组FL 结果均高于术前，但研究组低于对照组（P＜0.05）；提示PHACO 术中采用巩膜隧道切口对患者泪膜功能损伤较小。手术切口可能会造成角膜神经纤维损伤，从而减弱角膜知觉敏感性、导致角膜神经支配的营养功能出现障碍，引起上皮细胞水肿，基底膜合成异常，角膜上皮细胞脱落，从而使泪膜黏性下降，影响泪膜功能[20]。透明角膜切口会导致角膜缘内角膜不规则，会增大泪膜表面张力，降低泪膜稳定性；且透明角膜切口会损害三叉神经眼枝末梢，造成患者瞬目和角膜中央感觉下降，影响泪膜功能[21]。而巩膜隧道切口距离角膜较远，对角膜不规则影响较小，对眼枝神经损伤较小，从而对泪膜功能影响较小[22]。本研究结果显示，研究组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示PHACO 术中采用巩膜隧道切口能明显减少术后并发症，巩膜隧道切口对患者术后散光程度、泪膜功能较小，从而能减少眼睛干涩、眼内炎、角膜水肿等并发症，临床应用安全性较高。

综上所述，PHACO 术中采用巩膜隧道切口患者的视力水平与散光水平改善明显优于透明角膜切口，对患者泪膜功能的影响较小，且术后并发症较少。